Сердце и перикард новорожденного округлые, предсердия, особенно правое, больше желудочков. Все клапаны тонкие, эластичные и блестящие. Орган в грудной полости и средостении занимает высокое и поперечное положение, границы его смещены не только кверху, но и вправо. Верхушка проецируется в IV-ом межреберье внутрь от среднеключичной линии. Полость перикард обладает малым объемом, а сам перикард – высокой эластичностью и подвижностью. Сердце имеет размеры по длине – 3-3,5 см, по ширине – 2,7-3,9 см, по передне-заднему направлению – 1,7-2,6 см, массу – 24 г.
В последующие возрастные периоды сердце растет, подчиняясь нижеследующим закономерностям:
Ø прирост миокарда желудочков, особенно левого, просходит быстрее и в большей массе;
Ø сохранение мелкопетлистого сетчатого строения и хорошей выраженности мясистых трабекул у детей всех возрастов (максимальная – в юношеском периоде);
Ø сглаженность трабекул и значительная потеря сетчатости эндо-, миокарда в пожилом и старческом возрасте;
Ø высокая эластичность, истонченность и ровность краев детских клапанов;
Ø нарастающее уплотнение и утолщение, фестончатость клапанных краев после 20-25 лет;
Ø неравномерный рост и прибавление массы по возрастным срокам у мужского и женского сердца;
Ø особенно значительное изменение границ и положения сердца в раннем детстве и пубертатном периоде.
7(IV) Сосуды и нервы сердца
Кровоснабжение и иннервация сердца.
Собственные артерии сердца — правая и левая коронарные - начинаются от луковицы аорты на уровне правого и левого синусов ее полулунных клапанов. Они венцом окружают основание сердца, отчего нередко называются венечными.
Правая венечная артерия проходит под правым ушком в венечной борозде, огибая правую сердечную поверхность и опускаясь задней межжелудочковой ветвью по задней поверхности. Левая венечная артерия проходит между началом легочного ствола и левым ушком и передней межжелудочковой ветвью спускается к верхушке сердца, а огибающей ветвью — по венечной борозде и задней поверхности.
Правая коронарная артерия образует ветви для артериального конуса легочного ствола, синусно-атриального и атриовентрикулярного узлов, предсердные (краевую, промежуточные), перегородочные межжелудочковые, правую заднелатеральную. Левая коронарная артерия отдает ветви для артериального конуса аорты, перегородочные межжелудочковые, анастомозные предсердные, латеральные, предсердно-желудочковые: левую, краевую, промежуточную предсердную, заднюю левожелудочковую, ветви узлов проводящей системы.
Ветви коронарных артерий, соединяясь между собой, формируют анастомозы в виде поперечного кольца в венечной борозде и продольного кольца в передней и задней межжелудочковых бороздах. В миокарде возникают артериальные сети: в предсердиях — двухслойные, в желудочках — трехслойные, положение которых совпадает с направлением мышечных волокон и расположением мышечных слоев. Наиболее выраженные и постоянные анастомозы находятся:
Ø в верхней части передней стенки правого желудочка;
Ø в передней стенке левого желудочка по левому краю;
Ø в верхушке сердца, задней межжелудочковой борозде и межжелудочковой перегородке;
Ø в стенках предсердий.
Экстракардиальные (внесердечные) межсистемные анастомозы образуются между предсердными ветвями венечных артерий и перикардиальными ветвями внутренних грудных, медиастинальных, мышечно-диафрагмальных артерий. Межсистемные внутрисердечные анастомозы возникают между правой и левой венечными артериями, внутрисистемные — в пределах одной венечной артерии.
В зависимости от преобладания ветвей одной из венечных артерий различают право-, левовенечный и смешанный тип кровоснабжения сердца.
Микрососуды сердца
Ø Артериолы диаметром 15-20 мкм подходят к мышечным пучкам и волокнам под прямым углом, а разветвляются в пучках на прекапилляры под тупыми и прямыми углами.
Ø Капилляры истинные (на 1 кв. мм до 3500, в скелетных мышцах вдвое меньше) с диаметром 2-12 мкм и длиной в 0,5-1,1 мм, одно мышечное волокно снабжается 3-4 капиллярами;
Ø Посткапилляры и венулы, которых больше, чем артериол и прекапилляров.
Ø Венулы образуют сети, посткапилляры нередко представлены синусоидами – широкими и короткими микрососудами.
Вены сердца объединяются в три системы.
Ø Первая и самая объемная — венечного синуса - с притоками из большой, средней, малой вен, задней вены левого желудочка и косой вены левого предсердия. Венечный синус впадает в правое предсердие между отверстиями нижней полой вены и предсердно-желудочковым, устье прикрыто полулунной заслонкой.
Ø Вторая состоит из передних вен, самостоятельно впадающих в правое предсердие.
Ø Третья и самая малая — система наименьших вен (25-30) – сосуды Тебезия-Вьессена, дренирующие эндокард и впадающие во все камеры сердца.
Лимфатические капилляры и посткапилляры образуют в каждой оболочке сердца сетевидное сплетение. Из эндо-, мио-, и эпикардиального сплетений, связанных между собой, лимфа оттекает через собирательные сосудики желудочков в правый и левый приносящие сосуды сердца. Левый приносит лимфу в нижние трахеобронхиальные узлы, правый – в передние средостенные узлы. Малые лимфатические сосуды предсердий вливаются в передние средостенные узлы.
Сердце иннервируется верхними, средними и нижними сердечными ветвями блуждающих нервов, симпатическими сердечными нервами (шейными и грудными), ветвями шейных и грудных спинальных нервов (диафрагмальным нервом). На дуге и восходящей части аорты, легочном стволе образуется внеорганное сердечно-аортальное сплетение (переднее и заднее), из которого во внутрь органа проходят ветви и образуют подэпи-, интрамио-, и подэндокардиальные сплетения, содержащие нервные узелки.
Подэпикардиальное сплетение образует узловые поля: желудочковые (правое переднее и левое переднее), предсердные (переднее, правое заднее, левое заднее, заднелегочное). Из предсердных сплетений иннервируется проводящая система. Симпатическое нервное влияние проявляется тахикардией, парасимпатическое — брадикардией.
8(IV) Сосуды большого круга
Сосуды большого круга кровообращения. (Общая характеристика). Закономерности их распределения в полых и паренхиматозных органах.
Большой круг начинается из левого желудочка, самым крупным артериальным сосудом — аортой, состоящей из восходящей части, дуги и нисходящей части с грудным и брюшным отделами. Аорта относится к артериям эластического типа и содержит в средней оболочке много эластических и коллагеновых волокон. Аорта на всем протяжении делится на париетальные и висцеральные ветви и заканчивается бифуркацией на общие подвздошные артерии на уровне IV-V-го поясничных позвонков. Из ее париетальных и висцеральных ветвей возникают экстра-, и интраорганные артерии, которые подходят к органам, как правило, с медиальной стороны, используя кратчайшие пути. Далее они вступают в ворота органа или его край и разветвляются внутри в соответствии с его строением.
В части паренхиматозных органов: легких, печени, селезенке, почке артерии разветвляются в соответствии с делением на доли, сектора, сегменты и более мелкие части, вплоть до структурно-функциональных единиц - легочного ацинуса, печеночной дольки, нефрона. При таком распределении артерии сопровождают выводные протоки органов и повторяют их ветвление.
В поджелудочную железу, надпочечники артерии вступают по периметру органа, организуя радиарное распределение внутри них. В полые, трубчатые органы артерии входят по краю прикрепления брыжеек или связок и делятся вначале на передние, задние ветви, а потом, разветвляясь, проникают в оболочки органов, где распадаются на микрососуды, образующие сетевидные сплетения. При этом сохраняется кольцевидное распределение по длине всего полого органа.
Среди артерий большого круга много магистральных (аорта, артерии конечностей, головы и шеи), многие из них проходят в сосудисто-нервных пучках, фасциальные влагалища которых прикрепляются к костям скелета. По строению стенки артерии делятся на эластические, мышечные и мышечно-эластические, что связано с распределением волокон в средней оболочке.
В органах и тканях находятся микрососуды из последовательно располагающихся артериол, aртериальных капилляров (прекапилляров); истинных, мышечных и синусных капилляров; венозных капилляров (посткапилляров), венул, через которые осуществляются все обменные процессы между кровью и тканями. Однако, в некоторых органах, кроме общего микрососудистого русла из пяти выше перечисленных структур, образуются специализированные микрососуды. Например, в нефронах имеется чудесная артериальная сеть из приносящей артериолы, артериальных капилляров и выносящей артериолы; в печени - чудесная венозная сеть из портальной венулы, венозных капилляров и центральной венулы. В иммунных, кроветворных, эндокринных и некоторых других органах (сердце) находятся специализированные синусные капилляры – синусоиды, — обладающие широким просветом в 40 и более мкм.
По строению стенки различают фенестрированные (в почечных тельцах, кишечных ворсинках) и щелевидные капилляры (селезенке, печени, костном мозге). Капилляры образуют разные структурные соединения - сети (сплетения в большинстве органов), петли в сосочках кожи и синовии, клубочки в почке.
Из собирательных и мышечных венул образуются путем последовательного слияния мелкие, средние и крупные вены. Полыми венами: верхней и нижней, впадающими в правое предсердие, заканчивается большой круг. Четырьмя легочными венами, вливающимися в левое предсердие, заканчивается малый круг. Многие вены имеют клапаны в виде полулунных выростов эндотелия, особенно этим отличаются поверхностные и глубокие вены конечностей, где они препятствуют обратному току крови. По расположению вены могут быть поверхностными (подкожными), глубокими (мышечными, органными), магистральными. В ряде органов (мочевой пузырь, матка и влагалище, прямая кишка, щитовидная железа) они образуют венозные сплетения.
В большом и малом круахе много артериальных, венозных, артериоло-венулярных (шунтирующих) анастомозов, которые подразделяются на межсистемные и внутрисистемные. Среди вен межсистемные анастомозы возникают между верхней, нижней полыми и воротной как в стенках туловища, так и во внутренних органах: пищеводе, желудке, прямой кишке, надпочечниках, диафрагме.
9(IV) Сосуды малого круга
Сосуды малого (легочного) круга кровообращения. Общая характеристика. Закономерности их распределения в легких.
Малый круг начинается легочным стволом из правого желудочка, который под дугой аорты разделяется на правую и левую легочные артерии, вступающие в ворота легких вместе с главными бронхами. Внутри легких артерии ветвятся также, как и бронхи, пока не возникает вокруг легочного ацинуса микрососудистое русло, из которого путем последовательного слияния венул, интраорганных вен возникают крупные легочные вены. В воротах легких на одну легочную артерию приходится две легочные вены: верхняя и нижняя. Легочные вены (всего четыре), пройдя через перикард, вливаются в левое предсердие, где и заканчивается малый круг.
Расположение сосудов и бронхов в воротах правого и левого легкого неодинаково.
В правом верхнее положение занимает главный бронх, под ним находится легочная артерия, ниже её — две легочные вены: верхняя и нижняя. Памятное словосочетание для усвоения синтопии в направлении сверху вниз: справа – браво или Бавария (Б – бронх, А – артерия, В – вены). В левом легком вверху находится легочная артерия, под ней — главный бронх, ниже его — легочные вены: верхняя и нижняя. Поэтому для запоминания синтопии по направлению сверху вниз слева применяют другое памятное слово – алфавит (А – артерия, Б – бронх, В – вены). Легочной ствол и легочные артерии относятся к сосудам эластического типа, то есть они содержат в средней оболочке преимущественно эластические и коллагеновые волокна.
Правая легочная артерия делится на три долевых: верхнюю, среднюю, нижнюю; левая — на две долевых: верхнюю и нижнюю. Долевые ветви образуют в каждом легком по 10 сегментарных веточек, которые разделяются еще не менее 7-10 раз, сопровождая ветвящиеся мелкие бронхи. На уровне дыхательных и конечных бронхиол формируются артериолы, переходящие в артериальные капилляры (прекапилляры), истинные капилляры, венозные капилляры (посткапилляры) и венулы. Микрососуды образуют сеть, окружающую легочной ацинус. Вместе с альвеолами они формируют аэрогематический барьер, состоящий со стороны альвеолы из альвеоцитов 1-го и 2-го порядка, щеточных клеток и макрофагов, базальной мембраны; а со стороны капилляров — из эндотелиоцитов и базальной мембраны. Через барьер осуществляется газообмен крови.
В количественном соотношении на всех уровнях деления вен в легком больше, чем артерий. Топография вен строго не соответствует топографии и синтопии артерий и бронхов. На уровне доли, сегмента в воротах находится одна вена, другая располагается по периферии.
Функциональный парадокс малого круга состоит в том, что по венам протекает обогащенная кислородом алая кровь, а по артериям — насыщенная углекислым газом темная кровь.
У плода легочной круг не функционирует в полном объеме, а для сброса крови в большой круг имеется приспособление в виде 1) артериального протока между легочным стволом или правой легочной артерией и аортой, 2) овального окна в межпредсердной перегородке. У новорожденных артериальный проток превращается в артериальную связку; овальное отверстие зарастает и превращается в овальную ямку, хорошо заметную со стороны правого предсердия. Если этого не происходит, возникают пороки с нарушением кровообращения, характеризующиеся смешиванием артериальной и венозной крови.
Закономерности распределения сосудов в легких сводятся к следующему:
1. ветвление артерий подобно бронхиальному дереву;
2. имеется количественное преобладание вен с несоответствием топографии артерий и бронхов;
3. органоспецифичность микрососудов связана с формированием аэрогематического барьера в альвеолах,
4. функциональный парадокс движения крови – по артериям протекает венозная кровь, по венам — артериальная.
