І. Організація надання медичної допомоги на первинному рівні:
- забезпечення пацієнту задоволеності первинним і подальшими контактами з системою охорони здоров’я; менеджмент недиференційованих проблем зі здоров’ям пацієнта;
- забезпечення доступної для прикріпленого пацієнта медичної допомоги незалежно від місця його проживання і фізичного стану; організація медико-психологічної допомоги пацієнтам з врахуванням стану здоров’я і вікових особливостей;
- координація з професіоналами первинної ланки та іншими спеціалістами, забезпечення медичного маршруту пацієнта (функція «воротаря») на вищі рівні медичної допомоги, в заклади соціального спрямування, хоспіси, санаторії та ін.;
- організація командної роботи закладу чи підрозділу закладу первинної медико-санітарної допомоги;
- ефективне використання можливостей системи охорони здоров'я;
- забезпечення конфіденційності інформації про кожного пацієнта; діяти в інтересах пацієнта;
- можливість залучення необхідних додаткових ресурсів для забезпечення медичної допомоги належної якості;
- проведення:оцінки, аналізу та моніторингу стану здоров’я прикріпленого населення;
- проведення оцінки епідеміологічної ситуації за місцем проживання прикріпленого населення та сумісно з представниками санітарно-епідеміологічного наглядуорганізація необхідних протиепідемічних та профілактичних заходів; залучення керівників закладів та підприємств, профспілкових і інших громадських організацій, пацієнтів до активної участі в проведенні лікувально-оздоровчих заходів;
- якісне ведення обліково-звітньої документації;
- проведення експертизи тимчасової непрацездатності, направлення на ЛТЕК, моніторингу причин непрацездатності і інвалідності;
ІІ. Проведення заходів щодо профілактики захворювань та травматизму, формування здорового способу життя, виявлення та корекція факторів ризику найбільш поширених захворювань:
- виявлення осіб з факторами ризику захворювань та їх корекція;
- формування здорового способу життя (пацієнт/сім’я/громада); сумісно із центрами здоров’я участь у пропаганді медичних знань, раціонального харчування; проведення гігієнічного навчання і виховання, антиалкогольної і антинаркотичної роботи;
- проведення медичного консультування батьків щодо вигодування, загартовування, виховання, підготовки дітей до знаходження в організованих колективах (дошкільних і шкільних установ), профорієнтації;
- організація та проведення школи відповідального батьківства, школи здоров’я для пацієнтів з хронічними захворюваннями та ін.;
- імунізація населення відповідно до календаря щеплень та за епідпоказами;
- сумісно із центрами здоров’я індивідуальні і групові консультування з профілактики інфекцій ПСШ/ВІЛ, етики, психології, соціальних, медико-генетичних і медико - сексуальних аспектів сімейного життя, планування сім’ї, методів контрацепції, репродуктивних ризиків, ендемічних хвороб;
- рання діагностика захворювань згідно чинних стандартів та протоколів, виконання профілактичних програм згідно наказів МОЗ України;
ІІІ. Надання лікувально-діагностичної допомоги:
· проведення обстеження та лікування пацієнтів згідно наказів МОЗ та чинних в Україні стандартів; при необхідності скерування до спеціаліста;
· проведення обстеження, лікування та надання невідкладної (екстреної) допомоги пацієнтам з гострими та хронічними неінфекційними та інфекційними захворюваннями, травмами, та ін., керуючись наказами МОЗ та чинними в Україні стандартами;
· проведення немедикаментозної та медикаментозної вторинної профілактики захворювань, керуючись наказами МОЗ та чинними в Україні стандартами;
· проведення моніторингу ефективності лікування пацієнтів з хронічними захворюваннями внутрішніх органів, виховання у пацієнтів «прихильності» до лікування;
· використання формуляру лікарських засобів для первинного рівня медичної допомоги, визначення та облік побічних дій лікарських засобів;
· організація проведення необхідної передопераційної підготовки при планових оперативних втручаннях та післяопераційної реабілітації пацієнтів;
· організація медико-соціальної допомоги та лікування хронічних наслідків хірургічних втручань (пацієнти після ампутацій, колостомії, онкологічних операцій та ін.);
· участь в медико-соціальній реабілітації пацієнтів після перенесених інфаркту міокарда, церебральних інсультів, травм, інвалідизуючих захворювань;
· проведення навчання пацієнтів з хронічними захворюваннями внутрішніх органів;
· медико-соціальна та психологічна допомога/підтримка сімей в яких живуть люди з ВІЛ/СНІД, діти-інваліди, тяжкохворі, діти-сироти;
· диспансеризація населення відповідно до чинного законодавства та в межах компетенції первинної медико-соціальної допомоги;
· надання паліативної допомоги на дому;
· координація вирішення психосоціальних проблем, що виникають у пацієнтів та в їх сім’ях, виявлення підлітків схильних до вживання психоактивних речовин.
ІV. Забезпечення медико-соціальної опіки на особливих етапах життя пацієнта/сім’ї:
А. Ведення пацієнток з нормальною вагітністю:
· діагностика та спостереження за вагітними з фізіологічним перебігом вагітності згідно з чинним клінічним протоколом; своєчасне взяття вагітних на облік (до 12 тижнів);
· виявлення і лікування екстрагенітальної патології у вагітних;
· консультування з питань підготовки вагітних та членів її родини до появи новонародженої дитини;
· оцінка та акушерський і перинатальний ризики;
· консультування з питань підготовки до пологів;
· консультування вагітної щодо ознак початку пологів; планове скерування до пологового будинку;
· взаємодія з другим рівнем медичної допомоги (своєчасне скерування вагітної до акушера-гінеколога, інструментального (УЗД) і параклінічних досліджень;
· розробка і обговорення індивідуального плану дій вагітної (і дорослих членів родини, що мешкають з нею) при ознаках початку пологової діяльності;
· виявлення та скерування вагітних груп ризику на вищий рівень медичної допомоги: виявлення відхилень від фізіологічного перебігу вагітності; скерування на 2-й рівень; зворотній зв’язок з 2-м рівнем (обмін інформацією); контроль за виконанням вагітною рекомендацій спеціалістів вищого рівня;
· надання допомоги вагітним при невідкладних станах згідно клінічних протоколів і настанов; дистанційне консультування зі спеціалістами 2-го і 3-го рівнів і отримання від них вичерпної інформації щодо клінічної ситуації; організація транспортування на вищий рівень (при потребі), ретельне документування наданої допомоги; негайне скерування до спеціаліста при прогностично важких ускладненнях вагітності;
· динамічне спостереження за породіллями: отримання від фахівців 2-го і 3-го рівнів вичерпної інформації щодо стану породіллі і новонародженого; виконання призначень фахівців 2-го і 3-го рівнів та контроль за дотриманням їх рекомендацій породіллями; організація патронажу згідно чинних клінічних протоколів та настанов; консультування з питань гігієни післяпологового періоду та з питань підтримки грудного вигодовування; консультування з питань післяпологової контрацепції;
- профілактика, рання діагностика і надання допомоги при післяпологових ускладненнях легкого перебігу (психологічний статус, лактостаз, тріщини сосків, затримка інволюції матки) та скерування при необхідності породіль на вищий рівень; організація психосоціальної підтримки інших членів сім’ї;
· виявлення протипоказів до вагітності і пологів, направлення на переривання вагітності;
· проведення реабілітації жінкам у післяпологовому періоді та після переривання вагітності.
Б. Медична опіка над немовлятами та дітьми:
· профілактична та інформаційно-просвітницька робота з батьками: проведення навчання батьків з питань грудного вигодовування, харчування немовляти, дитини до року і більш старшого віку; з профілактики раптової смерті, догляду за залишком пуповини та шкірою немовляти, безпеки дитини, характеру сну та випорожнення, необхідності імунопрофілактики керованих інфекцій, календаря щеплень, нормального фізичного та психічного розвитку дитини - оволодіння ними комплексом вправ для фізичного та психоемоційного розвитку дитини;
· розробка індивідуальних рекомендацій та проведення консультування батьків з питань: порушення харчування і вигодовування; порушення поведінки дитини; взаємостосунків між батьками і дитиною та ін.;
· проведення профілактичних обстежень, проведення профілактики рахіту і анемії, керуючись наказами МОЗ та чинними в Україні стандартами;
· організація та проведення щеплень згідно чинного наказу МОЗ; огляд та оцінка стану дитини перед щепленням (визначення тимчасових протипоказів); спостереження після щеплень; скерування до педіатра для визначення постійних протипоказів; консультування батьків і надання допомоги дитині при поствакцинальних реакціях;
· спостереження за новонародженими та дітьми до 1 року: своєчасне отримання (активний запит) інформації належної якості і обсягу від фахівців 2-го і 3-го рівнів; перший спільний огляд новонародженого лікарем і медсестрою на 5-й день життя дитини або не пізніше 2-го дня після виписки зі стаціонару; індивідуальне динамічне спостереження із врахуванням соціального і психологічного стану сім’ї; до 6-місяців щомісячно: оцінка фізичного та психоемоційного розвитку дитини, визначення його відповідності віковій нормі розвитку (згідно протоколу), а після 6 місяця - огляд 1 раз у квартал. Спостереження за здоровими дітьми до 3 років згідно протоколу;
· діагностика і скерування до профільних спеціалістів немовлят та дітей зі станами, що не відповідають віковим фізіологічним нормам; діагностика, лікування, при необхідності скерування до профільних спеціалістів дітей з гострими та загостренням хронічних захворювань згідно наказів МОЗ України та чинних протоколів; організація і контроль виконання призначень спеціалістів вищого рівня; контроль за результатами дослідження на фенілкетонурію, гіпотиреоз та ін.;
· раннє виявлення загрозливих симптомів і захворювань немовлят (ознаки запалення пупкової ранки, судоми, блювота, діарея, гіпо-гіпертермія, відмова від годування, порушення дихання, ознаки інфекції, отруєння, травми, укуси тварин і комах, анафілактичний шок), надання невідкладної допомоги з детальним документуванням, вчасне скерування до спеціаліста. Забезпечення маршруту пацієнта, при потребі транспортування на вищий рівень. Отримання зворотнього інформування від спеціалістів щодо подальшого ведення дитини і контроль виконання призначень спеціалістів вищого рівня;
· виявлення, оцінка та при можливості корекція сімейних проблем, які можуть вплинути на клінічні та поведінкові прояви розвитку дитини: смерть когось із членів родини; розлучення; насильство над дитиною; алкоголізм; наркоманія, важка хвороба когось із членів родини, тощо;
· виявлення та оцінка порушення уваги, труднощів при навчанні в школі, порушення поведінки та емоційної сфери дитини, консультування і при необхідності скерування до відповідних спеціалістів;
· діагностика і консультування найбільш частих медичних проблем підлітків, включаючи характер харчування, порушення розвитку, гінекомастію, акне, травми, депресію/психосоціальні проблеми, ранні статеві контакти, контрацепція, наркоманія та вживання алкоголю, куріння, питання спортивної медицини;
