Медикаментозная терапия

В постреанимационном периоде, наряду с восстановлением нормального газообмена, большое внимание уделяется поддержанию оптимального температурного режима, постоянства артериального давления и сердечной деятельности, созданию адекватного диуреза, поддержанию гомеостаза новорожденного и профилактике инфекционных осложнений. Температура воздуха в палате не должна быть ниже 24 ⁰С, при необходимости, ребенок выхаживается в кувезе. Положение ребенка в кроватке должно быть удобным, головной конец приподнят, слегка на боку (профилактика аспирации), рекомендуется придание ребенку эмбриональной позы с помощью «гнезда».

Уход должен быть максимально щадящим: все манипуляции выполняются бережно, желательно в кроватке, при необходимости выполнения инвазивных процедур – адекватное обезболивание. Необходимо соблюдение тишины, так как в ответ на резкий звук происходит повышение, как системного артериального давления, так и давления в сосудах мозга, что может привести к геморрагическим осложнениям или усилить уже имеющиеся. Для защиты новорожденного от воздействия света рекомендуется затемнение окон, использование ламп с приглушенным светом, «покрытия» на инкубатор.

Вопрос о вскармливании решается индивидуально в зависимости от тяжести состояния ребенка, однако, режим голода не должен превышать 6-8 часов. При невозможности энтерального питания назначается парентеральное с одновременным интрагастральным введением сначала раствора глюкозы, а затем грудного молока. Необходимым условием рациональной тактики ведения ребенка в этот период и оценки эффективности лечения является проведение мониторинга (динамической оценки) состояния жизненно важных функций.

У новорожденных, перенесших асфиксию, одним из патогенетических звеньев, ведущих к гипоксически-ишемическим нарушениям, является снижение перфузии органов, что может вести за собой не только их транзиторную дисфункцию, но и тяжелые структурные нарушения. Поддержание адекватного кровообращения осуществляется инфузионной терапией, направленной на восстановление и поддержание ОЦК (объема циркулирующей крови), восстановление оптимального диуреза, поддержание сердечной деятельности.

В качестве инфузионных растворов используются:

· 0,9% раствор хлорида натрия

· 10% раствор глюкозы

· 5% альбумин

· свежезамороженая плазма из расчета 10-15 мл/кг массы.

При необходимости (опасность развития кардиогенного шока, ОПН) назначается:

Допамин в дозе от 0,5 до 20 мкг/кг/мин.

При этом следует помнить, что допамин обладает следующими терапевтическими эффектами:

в дозе 0,5-3 мкг/кг/мин обладает допаминэргическим эффектом что способствует увеличению почечного кровотока и скорости гломерулярной фильтрации,

в дозе 3-10 мкг/кг/мин обладает положительным инотропным действием, который способствует увеличению сократительной способности миокарда и повышению артериального давления,

в дозе 10-20 мкг/кг/мин на фоне умеренного инотропного эффекта оказывает выраженное сосудосуживающее действие, что способствует увеличению системного сосудистого сопротивления.

По потребности (выявляется при динамическом биохимическом контроле) проводится коррекция содержание глюкозы и электролитного баланса (К, Na, Mg, Ca).

В настоящее время не используются препараты, обладающие мощным волемическим эффектом (декстраны), резко ограничены показания к применению форсированной дегидратации с применением осмотических диуретиков. Потенциально опасными методами лечения, которые следует исключить из клинической практики, считается также введение анальгина и димедрола с целью «обезболивания», прикладывание пузыря со льдом к голове. Не доказана эффективность применения в первые часы и дни жизни вазоактивных и ноотропных препаратов.

Всем детям в первые дни жизни проводится гемостатическая терапия:

· викасол 1% - 0,1 мл/кг/сутки в/м 2-3 дня

· дицинон 12,5% - 0,5 – 1 мл в/в или в/м.

Рассматриваются также возможности применения антифибринолитических препаратов.

Не следует считать, что после перенесенной асфиксии, даже тяжелой, всегда развивается отек мозга. Выявляемое на НСГ диффузное повышение эхогенности структур мозга чаще связано с венозным застоем, затруднением венозного оттока и может трактоваться как отек мозга только при наличии соответствующей клиники: наличие неврологических нарушений с первых часов (часа) жизни, прогрессирующая церебральная депрессия, судороги, нарушение стволовых функций. Как правило, эти симптомы сочетаются с полиорганной недостаточностью. В этих ситуациях при отсутствии эффекта от проводимой инфузионной терапии, кардиотонических средств, показано назначение:

· дексаметазона 0,15-0,3 мг/кг массы в сутки 1-3 дня в/в,

· сернокислой магнезии, 25% раствор – 0,2-0,4 мл/кг массы в сутки в/м или в/в (не вводится при низком АД, гипокальциемии),

· фуросемида в дозе 1-2 мг/кг 2 раза в сутки только после восстановления ОЦК (обычно со 2-3 суток жизни).

Для стабилизации клеточных мембран, снижения токсического действия синклетного иона кислорода назначается:

· витамин Е из расчета 5-10 мг/кг в сутки. При проведении ИВЛ суточная доза α-токоферола может быть увеличена до 40-50 мг/кг в сутки.

При сочетанных ишемически-геморрагических поражениях ЦНС накоплен положительный опыт использования блокатора кальциевых каналов

· нимотопа – препарат назначается в дозе 15 мг/сутки в 3 приема в течение 30-45 дней, перорально, начиная с 5-7 дня жизни.

Опасность или наличие судорожного синдрома на фоне отека мозга требуют назначения барбитуратов (снижают интенсивность метаболизма путем блокады Na+ и Cl- каналов)

· фенобарбитала 5-8 (до 20) мг/кг в сутки в 2-3 приема внутривенно или перорально.

При наличии судорог и отсутствии фенобарбитала для парентерального введения противосудорожную терапию следует начинать с медленного внутривенного введения

· оксибутирата натрия (ГОМК) в дозе 50-100 мг/кг (в течение 30-60 минут).

При неэффективности ГОМК может быть использован

· диазепам (реланиум) в дозе 0,5 мг/кг.

Вместе с тем, из-за значительного числа побочных эффектов (системная артериальная гипотензия, нарушение внутрисердечной проводимости, гипотермия, конкурентное торможение метаболизма билирубина диазепам должен быть отнесен к препаратам резерва.

Начиная с 7-10 дня жизни, а по некоторым данным, только с конца 2-ой недели, дети с гипоксическими поражениями ЦНС нуждаются в назначении препаратов, улучшающих мозговой кровоток и метаболизм нервной ткани. Более раннее назначение вазоактивных препаратов недостаточно оправдано, так как гипоксическим нарушениям у новорожденных свойственна стадийность нарушения церебральной гемодинамики: на 2-ой неделе жизни отмечается значительное усиление кровотока в бассейнах передней и средне-мозговой артерий (так называемая «постишемическая гиперемия») с последующей стойкой ишемией, начиная с 3-ей недели жизни.

Вазоактивные препараты целесообразнее применять на фоне данных нейросоно- и доплерографии.

Из препаратов, улучшающих мозговой кровоток, наиболее часто используются:

· кавинтон (винпоцетин) – табл. 0,005 по ¼ табл. 2 раза в день, курс лечения 3-4 недели (предпочтителен при ишемических поражениях мозга),

· циннаризин (стугерон) – табл. по 0,025 по ¼ табл. × 2 раза в день в течение 3-4 недель (показан при синдроме гипервозбудимости (обладает седативным эффектом) и при рассасывающихся кровоизлияниях),

· дибазол 0,001 × 1 раз в день – 3-4 недели (в порошках или таблетках по 0,003) – является препаратом выбора при синдроме угнетения ЦНС, мышечной гипотонии,

· трентал (пентоксифиллин), в табл. – 0,1 г по ¼ табл. 2 раза в день или 2 мг/кг (0,2-0,3 мл 2% раствора) в 40 мл 10% раствора глюкозы внутривенно в течение 10-14 дней (показан при расстройствах периферической микроциркуляции, при синдроме вегетативно-висцеральных дисфункций),

· ксантинола никотинат (теоникол, компламин, ксавин), табл. по 0,15 г по ¼ табл. 2 раза в день 3-4 недели (при синдроме вегетативно-висцеральных дисфункций) или внутримышечно из расчета 10 мг/кг (0,2-0,3 мл 15% раствора) в течение 10-14 дней,

· инстенон, амп. по 2 мл, назначается по 0,2 мл/кг в течение 7-14 дней (п ротивопоказан при выраженной гипервозбудимости, судорожном синдроме и нарастающей внутричерепной гипертензии).

Для улучшения обменных процессов и нормализации кровотока в мозговой ткани используются следующие ноотропные препараты:

· пирацетам (ноотропил), табл. по 0,2 г; капс. по 0,4 г; амп. по 5 мл 20% раствора. Назначается из расчета 50-100 мг/кг (до 200) в сутки в 2 приема в течение 1,5 мес. (повышает возбудимость нервной системы, с осторожностью назначается при синдроме гипервозбудимости, судорожном синдроме),

· цитофлавин 2мл/кг в сутки 5 дней (у недоношенных, в первые 2-4 часа постнатальной жизни цитофлавин быстро снижает потребности в высоких концентрациях кислорода при проведении респираторной поддержки, улучшение тканевой перфузии, нормализация показателей рН и BE, устранение лактат ацидоза),

· энцефабол (пиридитол), во флак. в виде сиропа – 200 мл. В 1 чайной ложке (5 мл) сиропа содержится 0,1 г пиридотола. Назначают внутрь по ½ ч.л. 2 раза в день, курс лечения – от 3-4 недель до 3-х мес. (является препаратом выбора при рассасывающихся кровоизлияниях (со 2 месяца жизни) при отсутствии выраженной гипервозбудимости),

· пантогам (гомопантотенат кальция), табл. по 0,25 и 0,5 г. Назначается в дозе 40 мг/кг массы в сутки в 2 приема, курс лечения от 1 до 3-х мес. (оказывает успокаивающее действие на ЦНС),

· глицин, таблетки сублингвальные по 0,1 г по ½ табл. 2-3 раза в день (в виде порошка под язык или за щеку) в течение 3-4 недель (не повышает возбудимость ЦНС),

· актовегин, растворы для инъекций по 2 мл, 5 мл. Назначается внутримышечно по 0,1 мл/кг веса на 7-14 дней,

· кортексин 0,5 мг/кг внутримышечно 1 раз в сутки в течение 10-14 дней.

В качестве средства, улучшающего обмен мозговой ткани могут быть использованы также:

· витамин В6 (пиридоксин), 5% раствор 0,1-0,3 мл внутримышечно 10-15 инъекций или перорально по 0,002 1 раз в сутки 10-14 дней,

· магне-В6 – ¼-½ таблетки 2 раза в день 2-4 недели

· корилип - ½ таблетки 1 раз – 20-30 дней.

Доказана эффективность применения L-карнитина в препарате:

· элькар – 75-100 мг/кг в сутки в 2 приёма не менее 30 дней.

Курсы сосудистой и ноотропной терапии повторяет через 2-3 месяца и проводят их в течение года 3-4 раза по показаниям.

Рассасывающая терапия проводится только! при наличии грубых изменений ЦНС. Противопоказана при наличии судорог в анамнезе. В качестве рассасывающих препаратов используются:

· церебролизин по 0,3-0,5 мл внутримышечно, 15-20 инъекций на курс

· липоцеребрин, в табл. по 0,125-0,25 г 1 раз в день в течение 3-4 недель.

Наряду с препаратами общего действия во все периоды заболевания проводится посиндромная терапия.

При гипертензионном синдроме легкой степени (негрубые глазные симптомы, расширение желудочков по данным УЗИ не более 5-8 мм, отсутствие судорог и резкого возбуждения) могут быть использованы легкие седативные и дегидратационные препараты, такие как:

Микстура с цитралью:

Р-р цитраля 1% - 1,0

Магния сульфат – 1,0

Настойка пустырника – 1,25 мл

Настойка валерианы – 1,5 мл

Р-р глюкозы 10% - 100,0

назначается по 1 ч.л. 3 раза в день в течение 3-4 недель. Обладает легким седативным и дегидратирующим действием. При необходимости усиления дегидратирующего эффекта р-р глюкозы в прописи может быть заменен 25-30% р-ром глицерина.

Возможно назначение дегидратирующего травяного коктейля (полевой хвощ, цветы василька, лист березы, лист брусники в равных количествах – 1 ч.л. сбора на 100 мл кипятка) по 1 ч.л. 4-6 раз в день (после 3-х месяцев жизни).

При выраженном синдроме внутричерепной гипертензии, нарастающей гидроцефалии более оправдано назначение:

· сульфата магния 25% - 0,2 мл/кг внутримышечно или внутривенно №3-5 дней

· диакарб – 30-40 мг/кг массы в сутки (в табл. 0,25). Лучше использовать в виде порошка, содержащего 0,1-0,2 г питьевой соды или запивать таблетки 2% раствором соды. Суточная доза дается в 1-2 приема, схемы применения различны, подбираются индивидуально. Наиболее часто диакарб дается в течение 3-х дней, 2-4 дня перерыв или через день в течение 10-14 дней, затем перерыв. При упорном прогрессировании гипертензионно-гидроцефального синдрома курс лечения в среднем составляет 3-5 недель. Сочетается с обязательным назначением препаратов калия (аспаркам, панангин) по ¼ т. 2 раза в день на весь период приема диакарба.

Возможно также применение:

· верошпирона по ¼ табл. 1 раз в день

· триампура ¼ т. 1 раз, курсами по 7-10 дней

Для поддерживающей терапии может использоваться:

· 25-30% р-р глицерина по 1 ч.л. 3 раза курсами по 10-14 дней.

При синдроме повышенной возбудимости, судорожной готовности наряду с дегидратирующей терапией назначаются

· барбитураты (фенобарбитала, барбамил) – повышает чувствительность ГАМК рецепторов к ГАМК. Защищают мозга от циркуляторной гипоксии. Фенобарбитал назначается в дозе от 1 до 10 мг/кг массы в сутки, которая подбирается индивидуально. Продолжительность курса терапии также индивидуальна, обычно составляет от двух до 5-6 недель;

· магния сульфат, который подавляет освобождение медиаторов (ацетилхолина), что приводит к центральной и периферической миорелаксации.

При необходимости, седативная терапия может быть дополнена назначением

· фенибута (30-40 мг_кг массы в сутки в 2 приема) и/или

· сибазона усиливает действие ГАМК на свои рецепторы. Обладает антигипоксическим действием. (диазепам, седуксен, реланиум) – 0,2 мг/кг массы в сутки (в табл. 5 мг).

При синдроме угнетения ЦНС, связанном с ишемией мозга, показано раннее назначение сосудистой (дибазол, кавинтон) и ноотропной (пирацетам, актовегин) терапии.

При вегетативно-висцеральных нарушениях помимо назначения вышеуказанных сосудистых препаратов, легкой дегидратирующей и седативной медикаментозной терапии могут быть использованы также успокоительные сборы из трав (корень валерианы, душица, пустырник, шишки хмеля, ясменник пахучий и др.) в виде отваров, седативных «подушек» и седативных ванн.

При упорных срыгиваниях рекомендуется дробное питание, профилактика аэрофагии (вертикальное положение после кормления), при отсутствии эффекта:

· новокаин, 0,25% раствор по 1 ч.л. перед каждым кормлением

· «Спазмолитический коктейль»:

- Аминазин 2,5% - 1,0

- Пипольфен 2,5% - 1%

- Новокаин 0,25% - 100 мл - по 1 ч.л. 3 раза в день за 30 минут до еды.

При диспептических расстройствах, метеоризме показано назначение активированного угля (по 0,1 г 3-4 раза в день), согревающий компресс на живот, массаж живота, при необходимости – назначение биопрепаратов.

Для улучшения обменных процессов могут использоваться также комплексы витаминов, предложенные сотрудниками лаборатории цитохимии (Нарциссов Р.П., Шищенко В.М.). Данные комплексы назначают перорально или ректально (в виде суппозиториев) курсами по 2-3 недели 3-4 раза в течение года.

Прописи метаболитных комплексов:

свечи:

Рибофлавин – мононуклеотид 0,002 г

Пантотенат кальция 0,005 г

Липоевая кислота 0,015 г

Масло какао 0,5 г

порошки:

Липоевая кислота – 0,002 г

Пантотенат кальция – 0,005 г

Тиамин, рибофлавин,

Витамин В15 – аа 0,001 г

Аскорбиновая кислота – 0,1 г.

 

Немедикаментозные методы

Не меньшее влияние на исход патологического процесса, особенно при наличии двигательных нарушений, миатоническом и других синдромах, оказывают немедикаментозные методы терапии, среди которых ведущее место имеют физические методы реабилитации.