Интоксикации ароматическими углеводородами 1 страница

ПО ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫМ БОЛЕЗНЯМ К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ

для студентов лечебного факультета

МАХАЧКАЛА 2017г

 

Задача №1.

В приемный покой по дежурству поступил б-ой И. 44 лет с резкими болями в эпигастральной области, тошнотой, рвотой, слабостью. Боли в последнее время переместились в загрудинную область. Болен последние 6 мес. Периодически при физической нагрузке появляются боли в области сердца. Объективно: пульс – 100 уд в мин., единичные желудочковые экстрасистолы. АД 100/60 мм рт ст. Тоны сердца приглушены. Живот участвует в акте дыхания, небольшая болезненность при пальпации.

 

Вопросы:

 

1. Поставьте предварительный диагноз

2. План обследования

3. Дифференциальная диагностика

 

 

Задача №2

 

Больной М., 61 год, жалуется на сильные загрудинные боли сжимающего характера с иррадиацией в левое плечо, не купирующиеся после приема нитроглицерина. Последние 5 лет страдает гипертонической болезнью, два года стенокардией. Объективно: тоны сердца приглушены. Пульс – 80 уд в мин. АД 160/100 мм рт ст. На ЭКГ имеется комплекс QS в V2, V3,V4, глубокий и широкий зубец Q в V5, отрицательный зубец Т в тех же отведениях.

 

Наиболее вероятный диагноз?

Задача №3.

Больной 56 лет страдает периодическими загрудинными болями, с иррадиацией в левую руку, лопатку, купирующимися нитроглицерином. Появилась следующая симптоматика: продолжительность болей более 30 мин. В крови – лейкоцитоз, субфебрильная температура. На ЭКГ – смещение интервала ST ниже изолинии в I, II, V3, V4. Проведите дифференциальный диагноз между инфарктом миокарда и стенокардией.

 

Что необходимо для подтверждения диагноза?

 

 

 

Задача №4.

Больной В., 35 лет. Три дня назад после подъема тяжелого мешка внезапно появились резкие боли в грудной клетке. В покое боли утихли, но полностью не снялись. Не обратил на боли внимания и продолжал работать. Внезапно побледнел, покрылся холодным потом, закружилась голова и упал. Доставлен скорой помощью в приемный покой. Кожные покровы резко бледные, холодные, липкий пот на лице. Тоны сердца приглушены. Пульс – 96 в мин., ритмичный, слабого наполнения и напряжения. АД – 80/50 мм рт ст. На снятом ЭКГ смещение интервала ST в I отведении вверх, в III – вниз от изолинии. Количество лейкоцитов – 10300.

 

Ваш диагноз. Лечение.

 

Задача №5.

Больной А. 56 лет доставлен в приемный покой скорой помощью с диагнозом бронхиальная астма. Три часа назад появилась одышка, которая перешла в приступ удушья и появились боли в грудной клетке. Врач СП для снятия приступа сделал инъекцию эфедрина, после чего одышка не уменьшилась, но усилились боли в грудной клетке. В приемном покое больной очень беспокоен, цианоз губ, ЧДД – 36 в 1 мин., поверхностное. ЧСС – 120 в мин., единичные экстрасистолы, в легких масса сухих хрипов по всем полям и влажные хрипы в нижних отделах. На ЭКГ высокий ST и комплекс QS в V3 – V6.

 

Поставьте развернутый диагноз больному и укажите на ошибки, допущенные врачом СП.

 

Задача №6.

Больной Д, 47 лет. Поступил в клинику с резкими загрудинными болями, которые не снялись приемом нитроглицерина. В анамнезе – стенокардия. Боли обычно снимались нитроглицерином. Объективно: бледность кожных покровов, тоны сердца глухие, тахикардия (пульс – 112 в мин.), АД=80/50 мм рт ст. На ЭКГ смещение ЫЕ вверх от изолинии во всех грудных отведениях.

 

Поставьте диагноз и назначьте лечение.

Задача №7.

Больная М., 38 лет поступила с жалобами на сильные боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком вдохе и не связанные с физической нагрузкой. Небольшой сухой кашель. Три месяца назад перенесла инфаркт миокарда. На ЭКГ – комплекс QS в отведениях II, III, aVF. При аускультации – шум трения плевры слева и влажные хрипы справа/ В крови – L – 12*10/9, СОЭ – 45 мм/час., эозинофилы – 10%.

Поставьте диагноз и назначьте лечение.

 

 

Задача №8

Б-ой З., 70 лет. Доставлен скорой помощью в неврологическое отделение с диагнозом – «Нарушение мозгового кровообращения». После консультации терапевта и снятия ЭКГ выявлено: а) у больного в анамнезе стенокардия; б) на ЭКГ смещение ST в Iст отведение вверх от изолинии, а в III – вниз. В крови лейкоцитов 12,1*10 9/л.Через 2 часа симптомы нарушения мозгового кровообращения практически исчезли.

 

Ваш диагноз.

 Укажите на ошибки врача СП.

 

 

Задача №9

Б-ая А., 45 лет, поступила с загрудинными болями с иррадиацией в левую руку. После приема нитроглицерина боли несколько уменьшились, но полностью не прошли. В анамнезе гипертоническая болезнь 10 лет. Последние 5 лет страдает стенокардией. Объективно: бледность кожных покровов, ЧСС – 92 в мин. ритм правильный, АД = 180/100 мм рт ст. Акцент II тона над аортой. На ЭКГ – смещение ST ниже изолинии в V3-4. В крови – L – 9,0*10 9/л., МВ-КФК 42 Ед/л.

 

Ваш диагноз.

 Что рекомендуется провести для уточнения диагноза?

 

Задача №10.

Больной Д, 67 лет, поступил с жалобами на одышку при минимальной физической нагрузке, сухой кашель, усиливающийся в положении лежа, в связи с чем вынужден спать сидя, отечность голеней и стоп. Из анамнеза - в течение 10 лет беспокоили приступы стенокардии. Около года назад перенес инфаркт миокарда, после чего появились вышеуказанные жалобы. Объективно - цианоз губ, акроцианоз, отеки голеней и стоп. ЧДД - 26 в мин. В базальных отделах обоих легких выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Край печени на 4 см выступает из-под края реберной дуги, селезенка увеличена.

 

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз

2. Назначьте лечение

 

 

Задача №11

Больная Л, 63 лет, поступила в кардиологическое отделение с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке и в покое, приступы удушья в ночное время, возникающие в горизонтальном положении, кашель с выделением небольшого количества мокроты с примесью крови, выраженные отеки нижних конечностей, слабость. С детства страдает ревматизмом с формированием порока сердца. Настоящее ухудшение в течение последнего месяца, которое связывает с переохлаждением. При осмотре состояние тяжелое, положение ортопное. Кожные покровы бледные, на лице - румянец щек. Акроцианоз. Отеки голеней и стоп. ЧДД - 24 в мин. Притупление перкуторного звука в нижних долях обеих легких. При аускультации - в нижних отделах влажные незвонкие мелкопузырчатые хрипы. Границы относительной тупости сердца: правая - 3 см кнаружи от правого края грудины, левая - 2,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, верхняя - верхний край II ребра. При аускультации сердца - хлопающий I тон, тон открытия митрального клапана, протодиастолический шум, акцент II тона над легочной артерией. Ритм сердца правильный, ЧСС - 90 уд в мин. АД 120,80 ммрт ст. Печень вступает из-под края реберной дуги на 5 см. Селезенка не увеличена. Ревмопробы: СРБ - положительный, титр антистрептолизина О - 160.

1. Сформулируйте диагноз

2. Обоснуйте изменение гемодинамики

3. Тактика лечения

 

Задача №12

Б-ой Л., 57 лет, жалуется, что в течение года несколько раз в месяц под утро у него возникают загрудинные боли сжимающего характера, отдающие под лопатку, которые проходят в течение получаса после приема нитроглицерина или через несколько минут после приема финоптина. При холтеровскоммониторировании удалось зафиксировать в момент приступа подъем сегмента STв грудных отведениях.на следующий день сегмент STраспологается на изолинии.

 

Какое заболевание можно предположить?

 

 

Задача №13

У мужчины 62 лет, перенесшего год назад инфаркт миокарда, появились приступы удушья по ночам, во время которых он принимает вынужденное положение - садится в постели. В этих случаях помогает прием 5-7 таблеток нитроглицерина с 10-минутными интервалами.

 

Ваш предполагаемый диагноз.

 

Задача №14

Мужчина 48 лет, страдающий гипертонической болезнью с частыми кризами в момент одного из подъемов АД до 220/140 мм ртст почувствовал резкую одышку, достигающую степени удушья. При осмотре выявлена тахикардия до 110 в мин., в легких выслушивалось большое количество булькающих мелкопузырчатых хрипов с обеих сторон.

 

Ваш предполагаемый диагноз?

 

 

Задача №15

Больной Т, 73 лет, жалобы на слабость, утомляемость, ухудшение аппетита, зрения, памяти. С 55 лет периодически беспокоили головные боли в затылочной области и регистрировались цифры АД 150-160/ 90-100 ммрт ст. Назначаемые антигипертензивные препараты принимал нерегулярно. Постепенно АД повысилось до 180-190/100-120 ммрт ст. При осмотре: пониженного питания, кожные покровы бледные, сухие. Голени пастозные, лицо одуловатое. Границы сердца: правая на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая - на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Акцент 2 тона во 2 межреберье справа.Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный. ОАК: Hb - 120 г/л. L - 8,6х10/л. СОЭ - 11 мм/час. Креатинин - 243 мкмоль/л, мочевина - 12,1 ммоль/л. Общий анализ мочи - у.в. - 1005, белок - следы. ЭКГ - отклонение ЭОС влево, зубцы R в V5-6>V4.

Вопросы:

1. Диагноз,

2. Лечение

 

 

Задача №16

Б-ой М., 56 лет, инженер, обратился к участковому врачу с жалобами на одышку инспираторного характера при физической нагрузке, слабость, повышенную утомляемость, периодические эпизоды сердцебиения. Из анамнеза: в детстве часто болел простудными заболеваниями. В 12 лет впервые выставлен диагноз «ревматизм», однако длительное время чувствовал себя удовлетворительно и к врачам не обращался. Состояние ухудшилось две недели назад, когда поднялась температура до 38,5С, боли в горле. Самостоятельно лечился аспирином, ампициллином с эффектом: температура тела нормализовалась, однако сохранялась одышка при физической нагрузке, слабость. При осмотре состояние средней тяжести, кожные покровы бледные. Зев – небные дужки гиперемированы, миндалины увеличены, имеются гнойные пробки. Перкуторно – ясный легочной звук. Аускультативно – везикулярное дыхание. Границы относительной тупости сердца: правая – по правому краю грудины, левая – на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии, верхняя –IIIмежреберье. При аускультации сердца – тоны сердца приглушены, ритмичные. В V точке аускультации определяется диастолический шум, усиливающийся при наклоне вперед. Ритм правильный, ЧСС – 80 уд в мин. АД 145/20 мм рт ст. Симптом Мюсси. Живот мягкий, б/б. Размеры печени по Курлову – 10-9-8. Рентген грудной клетки: увеличение левой границы сердца, преимущественно за счёт левого желудочка. ЭКГ: ритм синусовый, нормальное положение ЭОС. ЧСС – 84 в мин. Признаки гипертрофии левого желудочка. ОАК: Hb – 140 г/л, Эр – 4,5 млн., L – 12 тыс, СОЭ – 42 мм/час. Общий анализ мочи – б/п.

 

Вопросы: Диагноз

Задача №17

Больной М., 65 лет, поступил с жалобами на сильное сердцебиение, боли за грудиной. Заболел остро. За три часа до поступления возник приступ болей за грудиной, вскоре присоединилось сердцебиение. Состояние тяжелое, больной бледен, небольшой цианоз губ, конечности холодные, тоны сердца глухие, ритм правильный, тахикардия-180 уд.в мин., пульс слабый без дефицита. АД 80/60 мм.рт.ст. На ЭКГ- тахикардия, желудочковый комплекс расширен и деформирован по типу блокады левой ножки пучка Гиса; лейкоцитов-14х10⁹/л.

Вопросы:

1.Ваш вероятный диагноз?

2.Какие экстренные мероприятия необходимо провести больному?

 

 

Задача №18

Больная Н., 21 год, студентка, в течение двух недель после перенесенного на ногах ОРВИ, протекавшего с повышением температуры до 38°С, насморком, обратила внимание на чрезмерную утомляемость, слабость, сердцебиение, колющие боли в области сердца, длящиеся несколько секунд, возникающие и проходящие спонтанно, одышку при умеренной физической нагрузке (подъем по лестнице до второго этажа). При осмотре: больная астеничного телосложения. Кожные покровы бледные, гипермобильность суставов. Лимфатические узлы не увеличены. Температура - 36,7°С. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 16 в мин. Область сердца визуально не изменена. Верхушечный толчок ослабленный, локализован в Vмежреберье по L.mediaclavicularissinistra, верхняя - по IIмежреберью. При аускультации сердца: тоны приглушены, ритмичны. На верхушке выслушивается мягкий, дующий систолический шум без проведения. ЧСС=Ps=110 уд/мин., АД - 110/70 мм рт ст. Пульс мягкий, слабого наполнения, ненапряжен, ритмичен. Пульсация периферических артерий удовлетворительная. Подкожные вены голеней не извиты, не уплотнены. Живот мягкий, безболезненный. Край печени пальпируется под краем реберной дуги, мягко-эластичной консистенции. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет. Щитовидная железа не увеличена. Неврологический статус - б/о.

Общий анализ крови: Hb - 125г/л, Эр - 4,5×10¹², L-10,2×10⁹/л, эоз. - 2%, п - 1%, с - 56%, моноциты - 15%, лимфоциты - 26%, СОЭ - 20 мм/час.

Биохимический анализ крови: общий белок - 7,0, альбумины - 48%, глобулины - α₁ - 4,3%, α₂ - 12,1%, β - 14,2, γ - 21,4%. СРБ - ++. Креатинин - 88 мкм/л, мочевина - 4,6 мм/л,,. АСТ-34 ЕД, АЛТ- 22ЕД, билирубин общий - 10, прямой - 1, К⁺ - 4,3 мэкв/л, Na⁺ - 138 мэкв/л. Общий анализ мочи - без патологии. Рентгенограмма грудной клетки: легочные поля прозрачны. Корни структурны. Синусы свободны, диафрагма подвижна. Сердце и аорта - без особенностей.

 

Вопросы к задаче:

1.Сформулируйте клинический диагноз.

2.Проведение каких дополнительных методов обследования необходимо больной и какие результаты вы ожидаете получить в ходе дообследования?

3. Какой метод обследования является золотым стандартом в диагностике данного заболевания?

4. Каково естественное течение и прогноз заболевания?

5. Тактика дальнейшего лечения больной?

Задача №19

Больной М., 42 лет, инженер, обратился к врачу с жалобами на одышку при привычных физических нагрузках, неприятные ощущения в области сердца, перебои в работе сердца, отеки голеней и стоп.Анамнез заболевания: около месяца назад перенес ОРВИ (отмечалась температура до 38,8°С, ринорея, слабость). Принимал аспирин, нафтизин в течение недели. Температура тела нормализовалась на третьи сутки, но сохранялась выраженная слабость. Постепенно стала появляться одышка при физической нагрузке, перебои в работе сердца. Около двух недель назад одышка усилилась, появились отеки голеней, стоп в связи с чем обратился к врачу. Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, цианоз губ. Отеки голеней и стоп. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. Число дыханий - 24 в мин. Область сердца визуально не изменена. Верхушечный толчок ослабленный, разлитой. Границы сердца: правая на 2 смлатеральнее правого края грудины, верхняя - по IIмежреберью, левая по передней подмышечной линии. Тоны глухие, выслушивается протодиастолический ритм галопа. На верхушке дующий систолический шум с проведением в левую подмышечную область. ЧСС 102 уд. в мин., экстрасистолия - до 10 уд в мин. АД – 110/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Размеры печени по Курлову 15х13х8 см, край печени выступает на 2 см из-под края реберной дуги, мягко-эластической консистенции, закруглен. Селезенка не увеличена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет. Щитовидная железа не увеличена. Неврологический статус - б/о.

Общий анализ крови: Hb - 136г/л, Эр - 4,2×10¹², L-9,5,2×10⁹/л, эоз. - 2%, п - 2%, с - 57%, моноциты - 11%, лимфоциты - 28%, СОЭ - 38 мм/час.

Биохимический анализ крови: общий белок - 7,4, альбумины - 40%, глобулины - α₁ - 7,3%, α₂ - 17,1%, β - 10, γ - 25%. СРБ - ++. Креатинин - 100 мкм/л, мочевина - 4,6 мм/л,,. АСТ-80 ЕД, АЛТ- 64ЕД, КФК - 260 Ед/л, К⁺ - 4,6 мэкв/л, Na⁺ - 141 мэкв/л, фибриноген - 6 г/л, антистрептолизин -О<100 ЕД. Общий анализ мочи - без патологии. Рентгенограмма грудной клетки:

ЭхоКГ: Желудочки расширены. МитральнаярегургитацияII-III ст. ТрикуспидальнаярегургитацияII ст. Повышение давления на a.pulmonalis. Фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) около 40%. При равновеснойрадиовентрикулографии отмечено снижение общей ФВ ЛЖ до 34%, правого - до 30%. Конечно-диастолический объем (КДО) левого желудочка - 307 мл, правого - 284 мл. При оценке локальной сократимости выявлены множественные нарушения локальной сократимости во всех стенках обоих желудочков (вид лоскутного одеяла).

Вопросы к задаче:

1. Сформулируйте полный клинический диагноз

2. Какой синдром превалирует в клинической картине данного заболевания?

3. Какой метод обследования является золотым стандартом в диагностике данного заболевания?

4. Какие патофизиологические изменения миокарда лежат в основе данного заболевания?

5. Каково естественное течение и прогноз заболевания? Тактика дальнейшего ведения

больного?

Задача №20

Больная К., 23 лет, через две недели после перенесенного тонзиллита отметила недомогание, появление слабости, субфебрильной температуры. При обращении к терапевту по месту жительства был выявлен мягкий систолический шум на верхушке. Больная госпитализирована в кардиологическое отделение. Из анамнеза известно, что у больной отмечаются частые герпетические высыпания. При осмотре: астенического телосложения. Кожные покровы бледные. Герпетические высыпания на слизистой оболочке губ, крыльев носа. Пальпируются увеличенные до 1,5 см поднижнечелюстные л/узлы, безболезненные. Температура - 37,3°С. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД - 16 в мин. Область сердца не изменена. Верхушечный толчок разлитой, ослабленный, локализован в VIмежреберье по L. axillarisanterior. Границы относительной тупости сердца: правая на 2 смлатеральнее правого края грудины, верхняя - по нижнему краю II ребра, левая на 3 см кнаружи от L. axillarisanterior. Тоны сердца приглушены, аритмичны за счет единичных экстрасистол. На верхушке выслушивается мягкий систолический шум без проведения. ЧСС - 100 уд/мин., пульс слабого наполнения, до 15 экстрасистол в мин. АД – 100/60 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется под краем реберной дуги. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет. ЭКГ (см. рис.):

ЭхоКГ: стенки аорты и створки аортального клапана не изменены. Левый желудочек дилатирован. ФВ ЛЖ - около 35%.

Общий анализ крови: Hb - 110г/л, Эр - 3,6×10¹², L-9,1,2×10⁹/л, эоз. - 2%, п - 2%, с - 68%, моноциты - 15%, лимфоциты - 13%, СОЭ - 23 мм/час.

Биохимический анализ крови, коагулограмма, анализы мочи без патологии. Иммунологический анализ выявил повышение титра антител к V.HerpessimplexI.

Несмотря на проводимую терапию атенололом - 25 мг в сут, диклофенаком - 75 мг в сут., у больной сохранялись политопные желудочковые экстрасистолы. На шестые сутки пребывания в стационаре больная перенесла клиническую смерть с успешной реанимацией. При контрольном обследовании через два месяца отмечается сохранение синусовой тахикардии при отсутствии желудочковой экстрасистолии. При ЭхоКГ отмечено уменьшение размеров камер сердца, увеличение ФВ ЛЖ до 50%.

Вопросы к задаче:

1. Предполагаемый диагноз

2. Какие ЭКГ-признаки свидетельствуют в пользу данного заболевания

3. Какова причина клинической смерти больной?

4. Тактика лечения

5. Какие препараты противопоказаны больной и почем

Задача №21

Больной П.,43 года преподаватель,госпитализирован в кардиологическое отделение с жалобами на сердцебиение,перебои в работе сердца, дискомфорт в области сердца, отеки нижних конечностей,тяжесть в правом подреберье, не связанную с приемом пищи, увеличений размеров живота на фоне общего похудения. Считает себя больным около пяти лет, когда периодически, в основном при эмоциональном перенапряжении, стали беспокоить эпизоды сердцебиения, сопровождающиеся головокружением, тошнотой, внезапно появляющиеся и внезапно исчезающие спустя 2-3 мин. К врачам не обращался, самостоятельно принимал валокордин. В последующем эпизоды сердцебиения прекратились, в течении последних 3 лет пульс был постоянно аритмичным. Самочувствие ухудшилось в течение 6 месяцев, когда появилась слабость, утомляемость,одышка при подъеме по лестнице до первого этажа, отечность голеней и стоп. Отмечает прибавку веса на 6 кг за последние полгода, в то же время лицо и руки похудели. В связи с отеками по совету родственников начал принимать фуросемид - 40мг 2 раза в неделю. Отеки ног сохранялись, одышка усилилась, значительно ограничивая бытовую физическую активность, что и стало причиной госпитализации. Из анамнеза: какие-либо заболевания, кроме нечастных ОРВИ и вредные привычки, отрицает. Отец больного и бабушка со стороны отца страдали заболеванием сердца и умерли в возрасте до 45 лет.

При осмотре: состояние тяжелое. Положение ортопноэ. Астеничного телосложения. Рост - 170 см, вес - 65 кг. Кожные покровы бледные, цианоз губ, акроцианоз. Отеки голеней, стоп. При аускультации в нижних отделах легких отмечается притупление перкуторного звука. Тахипноэ - до 24 уд.в мин. Область сердца визуально не изменена. Верхушечный толчок ослабленный, разлитой. При перкуторном определении границ относительной сердечной тупости: левая - по передней подмышечной линии, верхняя - по IIмежреберью, правая - на 4 смлатеральнее правого края грудины. При аускультации сердца: тоны глухие, протодиастолический ритм галопа, аритмичные. На верхушке дующий систолический шум с проведением в левую подмышечную область. ЧСС - 110-120 уд/мин. Пульс - 80-90 уд/мин. АД=110/70 мм рт ст. Пульс мягкий, слабого наполнения, аритмичен. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову - 15х13х8 см. Край печени на 4 см выступает из-под края реберной дуги, мягкий. Симптом Пастернацкого отрицательный. Дизурии нет. Общий анализ крови: Hb- 136 г/л, Эр. - 4,2х10¹², L-6,4х10⁹, эозинофилы - 2%, п-2%, с-68%, м-15%, л-13%, СОЭ - 8 мм/час. Биохимический анализ крови: общий белок - 7,4, креатинин - 78 мкм/л, АЛТ - 24 ЕД, АСТ - 30 ЕД, К⁺ - 4,6 мэкв/л, Na⁺ - 141 мэкв/л, холестерин = 3,2 мм/л. Общий анализ мочи без патологии. ЭКГ - отсутствие зубцов Р, разные расстояния RR, волны f

Рентгенограмма грудной клетки:

ЭхоКГ: стенки аорты и створки аортального клапана не изменены, движение створок не нарушено. Левый желудочек дилатирован. Полость правого желудочка расширена. Митральная регургитацияII-IIIст. Трикуспидальнаярегургитация - II ст. Повышение давления на a.pulmonalis. ФВ ЛЖ около 30%. Гидроперикард.

Вопросы к задаче:

1. Сформулируйте диагноз.2. Тактика ведения больного.3. Прогноз заболевания

Задача №22

Больной М., 34 лет, преподаватель, обратился с жалобами на головокружение, приступы тошноты, темноту перед глазами, слабость, иногда кратковременные потери сознания. Анамнез заболевания: считает себя больным около двух лет, к врачам не обращался, лекарств не принимал. Служил в армии, ведет физически активный образ жизни. Дядя со стороны матери внезапно умер в возрасте 26 лет, дед (мамин отец) - в возрасте 38 лет. Объективно: нормостенического телосложения, кожные покровы бледно-розовые, теплые. В легких дыхание с жестким оттенком, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. Верхушечный толчок усиленный, локализован в Vмежреберье по левой среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, аритмичны за счет единичных экстрасистол, на верхушке мягкий систолический шум с проведением в левую подмышечную область, а также систолический шум вдоль левого края грудины. ЧСС 82 уд/мин. Пульс аритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Размеры печени по Курлову 11х9х6 см, край печени пальпируется под краем реберной дуги, мягко-эластической консистенции, закруглен. Селезенка не увеличена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет. Щитовидная железа не увеличена. Неврологический статус - б/о. Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови - без отклонения от нормы.

Рентгенограмма грудной клетки: легочные поля прозрачны, корни структурны. Умеренное расширение тени сердца за счет левых отделов.

ЭКГ:

ЭхоКГ: гипертрофия левого желудочка без увеличения полости. Насосная функция левого желудочка сохранена. Толщина межжелудочковой перегородки в базальных отделах - 1,8 см, в апикальных - 1,4 см, задней стенки - 1,3 см. Митральная регургитацияI-II. Фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) 65%.

 

Вопросы к задаче:

1. Сформулируйте диагноз

2. Тактика ведения больного.

3. Прогноз заболевания?

 

Задача №23

Больная Д., 18 лет, студент из Нигерии, обратился с жалобами на одышку, тяжесть в правом подреберье при значительной физической нагрузке (занятия в спортивной секции), повышенную утомляемость. Жалобы беспокоят около полугода, к врачам не обращался, не лечился. Из-за прогрессирования одышки, появления сухого кашля и отеков на ногах обратился к врачу. Из анамнеза - ранее был практически здоров, вредных привычек не имел. Дед и дядя больного со стороны матери страдали заболеванием сердца и умерли в возрасте до 40 лет. При осмотре: больной негроидной расы. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. ЧДД - 16 в мин. Область сердца не изменена. Верхушечный толчок разлитой, локализован в Vмежреберье на 2 смкнутри от среднеключичной линии. Границы относительной тупости сердца: правая - по правому краю грудины, верхняя - по нижнему краю II ребра, левая на 2 сммедиальнее левой среднеключичной линии. Тоны сердца глухие, ритмичные, шумов нет. Акцент II тона над легочной артерией. ЧСС - 80 уд/мин., пульс слабого наполнения, ненапряженный, ритмичный, 80 в мин. до 15 экстрасистол в мин. АД – 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову - 14х12х8 см. край печени пальпируется под краем реберной дуги. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет. ЭхоКГ: стенки аорты и створки аортального клапана не изменены. Левый желудочек уменьшен в размерах. Толщина межжелудочковой перегородки - 0,8 см, полость правого желудочка не расширена. Эндокард утолщен до 3 мм. Признаки нарушения диастолического наполнения желудочков. Повышение давления в легочной артерии. Общий анализ крови: Hb - 152г/л, Эр - 5,6×10¹², L-6,4×10⁹/л, эоз. - 6%, п - 1%, с - 70%, моноциты - 13%, лимфоциты - 10%, СОЭ - 12 мм/час. Биохимический анализ крови: общий белок - 7,8, креатинин - 96 мкм/л, АЛТ - 36 ЕД, АСТ - 28 ЕД, К⁺ - 4,6 мэкв/л, Na⁺ - 140 мэкв/л, холестерин = 3,0 мм/л. Общий анализ мочи без патологии. Рентгенограмма грудной клетки: усиление бронхолегочного рисунка за счет сосудистого компонента. Корни структурны. Синусы свободны, диафрагма подвижна. Сердце небольших размеров: кардиоторакальный индекс - 0,3.