Медицинская карта стоматологического больного

Министерства здравоохранения Российской Федерации

(ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России)

Кафедра стоматологии детского возраста

Дисциплина «Профилактика и коммунальная стоматология»

Дисциплинарный модуль 1

Модульная единица 1. 3 «Профилактическое обследование пациента у стоматолога»

Занятие 1.3.6 Заполнение медицинской карты с целью стоматологического профилактического обследования.

Методические указания к занятию для студентов

 

 

Тюмень, 2016

 

 

Составитель: зав. кафедрой, к.м.н. О.А. Куман, ассистент кафедры стоматологии детского возраста к.м.н. А.В. Лебедев

 

Методические указания составлены на основании требований Федерального государственного образовательного стандарта высшего образования по специальности 31.05.03 Стоматология, утверждённого приказом Министерства образования и науки РФ от 9 февраля 2016 г. № 96, учебного плана (2016г.)     

 

Утверждено на заседании кафедры стоматологии детского возраста

«____» ______ 201__г.

 

Модульная единица 1.3«П рофилактическое обследование пациента у стоматолога»

1.Тема занятия: занятие 1.3.6 Заполнение медицинской карты с целью стоматологического профилактического обследования. 

2. Актуальность темы, мотивация к ее изучению. Профилактическое стоматологическое обследование остается важной проблемой современной стоматологии. Большинство патологических процессов на слизистой оболочке полости рта связано с заболеваниями различных органов, нарушением обмена веществ, деятельностью нервной системы, изменениями иммунного статуса.

3.Цель занятия: на основе знаний строения и функций ЗЧС изучить алгоритм осмотра стоматологического больного в профилактическом кабинете для проведения методов профилактики стоматологических заболеваний.

Для этого надо:

- знать анатомо-физиологические особенности строения зубочелюстной системы.

- знать понятие кариесогенной ситуации

- знать алгоритм исследования стоматологического больного

- знать алгоритм ведения записей в медицинской карте стоматологического больного

- уметь проводить осмотр стоматологического больного

- иметь понятие о программе профилактики стоматологических заболеваний

План изучения темы

Занятие 90 мин.

№	Наименование учебных элементов	Время (минут)	Дидактические процессы обеспечения (учебные операции)
1	Организационная часть	5	Объявление темы занятия, актуальность
2	Проверка усвоения учебного материала	15	Письменный блиц-опрос контроль исходного уровня знаний
3	Заполнение медицинской карты с целью стоматологического профилактического обследования.	20	Опрос студентов по вопросам: - понятие медицинская карта стоматологического больного Ф. 043-у - понятие перенесенные и сопутсвующие заболевания -критеии внешнего осмотра - критерии осмора собственно рта
4	Перерыв	5
5	Самостоятельное проведение индекса гингивита	30	-повести профилактическое обследование студента (пациента) по критериям оформления медицинской карты стоматологического больного с учетом алгоритма обследования
7	Разбор проведения определения индекса гингивита	10	Преподаватель демонстрирует студентам практическую значимость знаний об обследовании и обращает внимание на особенности каждого составляющего.
9	Анализ и подведение итогов занятия. Домашнее задание.	5

 

 

5.Самостоятельная работа студентов:

 

А) Вопросы базовых дисциплин, необходимые для проработки темы:

1 Методы профилактики стоматологических заболеваний.

2 Особенности анатомо-морфологического развития ЗЧС.

3 Строение СОР

4 Основные и дополнительные методы обследования

Б) Задания на проверку и коррекцию исходного уровня знаний (входнойконроль):

008. У детей дошкольного возраста гигиеническое состояние полости рта рекомендуется оценивать с по­мощью индекса:

1) Грин-Вермиллиона

2) Федорова-Володкиной

3) РНР

4) кпу(п)

5) РМА

009.Индекс Грин-Вермиллиона используется для определения:

1) интенсивности кариеса

2) гигиены полости рта

3) кровоточивости десен

4) зубочелюстных аномалий

5) состояния тканей пародонта

010. При определении гигиенического состояния полости рта с помощью индекса Федорова-Володкиной окрашиваются поверхности:

1) вестибулярные поверхности 6 верхних фронтальных зубов

2) вестибулярные поверхности 6 нижних фронтальных зубов

3) язычные поверхности первых постоянных моляров

4) вестибулярные поверхности первых постоянных моляров

5) вестибулярные поверхности верхних и нижних резцов

011. При определении гигиенического индекса РНР обследуют зубы:

1) 43,42,41,31,32,33

2) 16, 11,26,36,31,46

3) 16, 12,24,36,32,44

4) 16, 26,36, 46

5) 36,46

012.При определении гигиенического индекса Грин-Вермиллиона обследуют зубы:

1) 43,42,41,31,32,33

2) 16, 11,26,36,31,46

3) 16, 12,24,36,32,44

4) 16,26,36,46

5) 36, 46

013. С помощью гигиенического индекса API определяется:

1) степень воспаления десны

2) кровоточивость десневой борозды

3) наличие зубного налета на контактных поверхностях зубов

4) наличие зубного налета и зубного камня

5) степень тяжести зубочелюстных аномалий                          

 

вариант 2

016. Гигиеническое состояние полости рта у взрослых пациентов определяют с
помощью индекса:

1) КПУ

2) РНР

3) РМА

4) Федорова-Володкиной

5) кпу

017.Индекс РНР используется для определения:

1) интенсивности кариеса

2) гигиены полости рта

3) кровоточивости десен

4) зубочелюстных аномалий

5) состояния тканей пародонта

018. Серовато-белое, мягкое и липкое отложение, неплотно прилегающее к по­верхности зубов, представляет собой:

1) пелликулу

2) мягкий зубной налет

3) поддесневой зубной камень

4) наддесневой зубной камень

5) «налет курильщика»

019. При определении индекса РНР производится окрашивание поверхностей
16, 26 зубов:

1) вестибулярных

2) оральных

3) окклюзионных

4)апроксимальных

5) всех поверхностей зубов

020. Индекс Федорова-Володкиной используют для определения гигиениче­ского состояния полости рта у:

1) детей дошкольного возраста

2)школьников

3) подростков

4)взрослых

5) пациентов с брекет-системами

021. При определении индекса РНР поверхность обследуемого зуба делится на
количество участков:

1) 2

2) 3

3) 4

4) 5

5) 10

Эталоны ответов

8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21
2	2	2	2	2	3	3	3	2	2	2	1	1	4

 

В) Структура содержания темы, основные понятия и положения темы.

 

Медицинская карта стоматологического больного

Основным документом для учета работы врача-стоматолога любой специальности является медицинская карта стоматологического больного Ф. 043-у, утвержденная приказом МЗ СССР «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» от 4 октября 1980 г. № 1030 (см. приложение 1)

Медицинская карта состоит из паспортной части, которая оформляется в регистратуре при первичном обращении пациента в поликлинику, и медицинской части, заполняемой непосредственно врачом.

Паспортная часть.

 Каждой медицинской карте присваивается порядковый номер, который регистрируется в компьютере или, при его отсутствии, в специальном журнале. Графы с указанием фамилии, имени, отчества, полной даты рождения, пола, адреса и места работы больного могут быть заполнены только при наличии документа, подтверждающего личность пациента (паспорт, военный билет или удостоверение военнослужащего). В связи с введением в России обязательного медицинского страхования в паспортной части необходимо указать название страховой компании и номер страхового полиса.

Графа «диагноз»

Заполняют только после полного обследования, после проведения необходимых клинико-лабораторных исследований и их анализа. Допускается его последующее уточнение, расширение или даже изменение с обязательным указанием даты. Диагноз должен быть развернутым, описательным, только стоматологическим и соответствовать международной классификации стоматологических болезней на основе МКБ-10 (третье издание ВОЗ, 1997 г.).

Жалобы записывают со слов больного или родственников, они должны наиболее полно отражать стоматологический статус пациента.

Графа «перенесенные и сопутствующие заболевания»

Вносят данные о перенесенных заболеваниях как со слов пациента так и из официальных медицинских документов (выписки из медицинских карт, консультативные заключения, справки, листки нетрудоспособности):

1. какие заболевания были перенесены ранее: заболевания вирусные, ЛОР органов, ССС, ЖКТ, эндокринная система, заболевания крови. Аллергические реакции

2. по каким заболеваниям состоит на диспансерном учете у других специалистов, (диагноз и частота повторений, группа здоровья, диспансерный учет)

Графа «развитие настоящего заболевания»

1. указывают время появления первых признаков заболевания

2. их причины

3. динамику развития

4. проводимое ранее лечение и его результаты.

5.

Графа «Данные объективного исследования, внешний осмотр»

!!! При описании результатов внешнего осмотра:

1. Делать запись «Без изменений» не корректно!

2. Необходимо делать записи о состоянии пациента «Здесь и сейчас», т.е. на день посещения пациента к врачу без отрицательной частицы «НЕ»

обращают внимание на:

 

Объект исследования	Оценочные критерии	Примерное описание
Конфигурация лица   (КОНФИГУРА́ЦИЯ - фр. configuration, нем. Konfiguration, лат. Cōnfigurātio, что означает подобие, внешнее очертание, форма предмета, контур, силуэт, в заимное расположение, соотношение каких-либо предметов или их частей	физиологическая или имеются какие-либо отклонения, которые необходимо описать.
физиологическая ассиметрия	определение симметричность точек бровей (внутренней и внешней), углов глаз, носогубных складок, крыльев носа, углов рта
Форма лица	квадратная   треугольная     овальная
Кожные покровы	цвет, влажность, наличие патологических элементов
Пропорциональность вертикальная
Пальпация лимфоузлов	Порядок пальпации регонарных лимфоузлов: 1.  затылочные, 2. околоушные, 3. поднижнечелюстные, 4. подбородочные, 5.  передние и задние шейные, 6. над- и подключичные; Болезненность Размеры Подвижность Спаянность
Пальпация ВНЧС	Болезненность Движение нижней челюсти в различных направлениях (свободное, ограниченное) Степень открывания рта (около 4-5 до 6 см)
Пальпация жевательных.мышц В состоянии относительного физиологического покоя жевательных мышц, определяются активные и латентные тригерные точки.   Пальпация мышц проводится поверхностная и глубокая, клещевая и щипковая.   Пальпация проводится до и после функциональной нагрузки.   Обращается внимание на тонус круговой мышцы рта, имеются ли самопроизвольные движения губ, втягивание щек.	Пальпация собственно-жевательной мышцы Указательным и средним пальцами одновременно проводят круговые движения в зоне расположения этой мышцы (правой и левой) для выявления тригерных точек, кроме того просят больного максимально раскрыть рот с целью натяжения мышц.   -Пальпация проводится у мест прикрепления собственно-жевательных мышц, придавливая мышцу к углу нижней челюсти и к скуловой дуге. Бимануальная пальпация щек. -Указательным и средним пальцами одной руки и указательным и средним пальцами другой захватывали щеку снаружи и со стороны полости рта и производили круговые движения по ходу всей мышцы с целью выявления тригерных точек. ---Мышечно-фасциальные тригерные точки (так называемые "курковые зоны") могут давать отраженные боли. Пальпацию височной мышцы проводят в зоне расположения этой мышцы над скуловой дутой. -Тригерные точки, расположенные в переднем отделе мышцы, дают отраженные боли в область верхней челюсти, а тригерные зоны центрального и заднего отделов мышцы вызывают головные боли всей половины головы.
Пальпация слюнных желез и выводных протоков, качественный состав слюны     Устья выводных протоков околоушной слюнной железы находятся на слизистой оболочке щеки по линии смыкания зубов на уровне первого верхнего моляра.   В переднем отделе подъязычной области осматривают выводное отверстие протоков подчелюстной и подъязычной слюнных желез,	-Цвет кожи, -контуры тканей лица в области желез (если контуры изменены за счет припухлости, то определяют ее размеры и характер (разлитая, ограниченная, мягкая, плотная, болезненная, очаги размягчения, флюктуации) -локализацию опухоли в железе, четкость ее границ, размеры, консистенцию, подвижность, характер поверхности (гладкая, бугристая).    -Для осмотра устьев выводных протоков околоушных слюнных желез, стоматологическим зеркалом или тупым крючком оттягивают вперед и несколько кнаружи угол рта.   -Слегка массируяоколоушную слюнную железу, наблюдают за выделением слюны из устья протока, определяя при этом характер слюны (прозрачная, мутная, гнойная) и хотя бы приблизительно ее количество. -Для осмотреть выводной проток подчелюстной и подъязычной слюнных желез, стоматологическим зеркалом отводят язык кзади.. Массируя подчелюстную слюнную железу, устанавливают характер и количество ее секрета. - Путем пальпации по ходу протока сзади наперед определяют наличие в протоке слюнного камня или воспалительного инфильтрата. - Производя пальпацию со стороны полости рта и подчелюстной области (бимануально), более точно устанавливают величину, консистенцию подчелюстной и подъязычной слюнных желез. -В случае локализации камня в подчелюстной слюнной железе она бывает увеличенной, плотной и болезненной. При определенных показаниях (подозрение на наличие камня, деформацию протока, его сужения) и отсутствии воспалительных явлений можно производить осторожное зондирование протока.
Красная кайма губ	цвет, влажность, линия смыкания, симметричность, состояние поверхности
Углы рта	Симметрия Состояние поверхности Патология Аномалии

 

Осмотр проводится углубленный, но в «ГРАФЕ» проводится запись по критериям, которые подтверждают наличие патологии или ее отсутствие

 

Графа «осмотр полости рта, состояние зубов»

В соответствии с решением Совета Стоматологической Ассоциации России, с 2000 г. повсеместно введена зубная формула, принятая ВОЗ.

Зубная формула

Для определения принадлежности зуба используется международная цифровая система обозначения зубов, предложенная Международной Организацией Стандартов (ISO). Формула зубов выглядит следующим образом: к порядковому номеру зуба челюсти с I по 8 добавляется и номер квадранта, который ставится впереди номера зуба (рис.1,2);

Рис.1

1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8

4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8

                                                                                                         Рис.2

При таком обозначении достаточно назвать две цифры для точного определения зуба в дуге:

2.1 — центральный резец верхней челюсти слева;

4.4 — первый малый коренной зуб (премоляр) нижней челюсти справа.

Зубная формула отражает наличие кариозных полостей, корней зубов, ортопедических конструкций, состояние пародонта, степень его атрофии и степень подвижности зубов (Приложение 2).

    Для обозначения состояния зуба применяются буквенные обозначения: кариес - C; пульпит - P; периодонтит - Pt; пломба - П; зуб, отсутствующий зуб - О; покрытый коронкой - К, искусственный зуб несъемного протеза - И. Степень подвижности зуба обозначается римскими цифрами. Все эти обозначения ставятся в графах, расположенных над или под формулой зубов. Например (рис.3):

О                                          С                     К И К     О

1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8

4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8

О К Рt                                             С      О

                                                                                                             Рис.3

  Под зубной формулой записывают дополнительные данные относительно зубов и индексной оценки кариеса: форма зубов, скученность, положение в зубной дуге, индекс интенсивности кариеса КПУ, гигиенические индексы (ГИ Федорова-Володкиной, Грина –Вермиллиона, РНР, витальное окрашивание, ТЭР-тест)

 

Графа «Прикус»

Физиологический, аномалийный или при наличии заболевания кариес – патологический.

 

Графа «Состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба»

Описывается в следующей последовательности:

1. СО преддверич полости рта: СО губ (тяжи), СО десен (межзубной сосочек, маргинальный край, альвеолярная часть)

2. СО щек (справа и слева)

3. СО твердого и мягкого неба

4. СО языка (спинка, боковые поверхности, нижняя поверхность, уздечка языка)

5. СО дна полости рта

Описывается состояние слизистой оболочки по оценочным критериям визуальной оценки:

1. цвета

2.  рельефа слизистой оболочки полости рта,

3. отмечается нарушение целостности

4.  наличие элементов поражения

5.  отмечается влажность

6. блеск

индексной оценки:

1. РМА

2. CPTIN

3. Кровоточивости десневой борозды

Осмотр проводится углубленный, но запись врача в «Графе» по критериям, которые подтверждают наличие патологии или ее отсутствие

 

Графа «Данные рентгеновских, лабораторных исследований»

!!! Заполняется при проведении данных дополнительных исследований

Далее обязательно составляется и записывается комплексный план лечения.

Дневник

При каждом обращении пациента и проведении ему лечебных мероприятий врачу необходимо разборчиво и подробно вести «дневник», отражающий:

- жалобы больного на момент обращения,

- объективный статус,

- диагноз

- перечень лечебно-профилактических мероприятий.

- завершают записи отметкой об объеме выполненной работы, фамилией и подписью врача.

В каждом лечебном учреждении может заполняться только одна медицинская карта, в которой делают записи все специалисты, чтобы сохранить преемственность при лечении больного. Записи в амбулаторной карте необходимо вести своевременно, без сокращений, разборчивым почерком, грамотно используя медицинскую терминологию.

Медицинская карта стоматологического больного является юридическим документом, не выдается на руки пациентам (только по требованию других различного рода учреждений), хранится в регистратуре 5 лет, а затем сдается в архив со сроком хранения 75 лет.

Дополнительные вкладыши

В медицинской карте должны быть следующие вкладыши: