Тема 9. Реабилитация в гинекологии, в послеоперационном периоде

УП.11. Основы реабилитологии; группа А-31, А-941

ЛФК при воспалительных хронических заболеваниях женских половых органов

Воспалительные заболевания женских гениталий возникают в молодом возрасте и довольно быстро принимают хроническое течение. Вовлекая в реакцию весь организм, заболевание в скором времени перестает быть местным (локальным) процессом. Нарушаются обмен веществ, функция желез внутренней секреции, развивается недостаточность обеих фаз цикла. В воспалительный процесс часто вовлекаются мочевая система, клетчатка малого таза вследствие близкого анатомического расположения, единства иннервации, кровоснабжения и лимфообращения с внутренними половыми органами.

Задачи ЛГ: снижение остаточных явлений воспалительного процесса, профилактика гипотрофии мышц брюшного пресса и тазового дна, укрепление организма и восстановление работоспособности.

В занятия вводят упражнения, улучшающие кровообращение в тазовой области. Ускорение кровотока приводит к уменьшению застойных явлений в органах малого таза, а это, в свою очередь, способствует рассасыванию экссудата, эвакуации продуктов распада из очага воспаления. Усиление кровообращения, которое при выполнении физических упражнений параллельно усилению газообмена, способствует улучшению трофических процессов в тканях, что в определенной мере предупреждает возникновение рубцово-спаечных процессов в тазовой брюшине и клетчатке. Это упражнения, развивающие подвижность позвоночника, и упражнения, направленные на укрепление отводящих и приводящих мышц бедра.

Упражнения для увеличения подвижности позвоночника следует выполнять с максимальной амплитудой движений из И.п. стоя, стоя на коленях, сидя, лежа на спине и на животе. Упражнения для укрепления мышц бедра включают активные движения нижними конечностями:

 в И.п. лежа на спине - сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах, скользя стопами по плоскости кушетки, отведение и приведение ног, круговые движения прямыми ногами, имитация езды на велосипеде,  разведение ног (как при плавании стилем «брасс»);

в И.п. сидя - отведение и приведение ног, наклоны туловища к правой и левой стопе, ротационные движения ногами, движения прямыми ногами («ножницы»). Данные упражнения проводятся активно, с дозированным сопротивлением, отягощением; рекомендованы упражнения у гимнастической стенки.

Ходьба значительно усиливает кровообращение в области малого таза, проводится в разнообразной форме: ходьба с высоким подниманием нием бедер, подниманием на носки, с махом прямой ноги вперед, в сторону, ходьба с выпадом вперед в полуприседе, в приседе, с преодолением препятствий различной высоты. Для профилактики гипотрофии мышц брюшного пресса и тазового дна используют упражнения для косых и прямых мышц живота, мышц промежности. Усиление периферического кровообращения достигается упражнениями для дистальных отделов конечностей. Эти упражнения вводят в занятия ЛГ тогда, когда еще не показаны физические нагрузки, но общее состояние пациентки позволяет расширить ее двигательный режим. В период уплотнения и отграничения инфильтрата рекомендуют ритмичное грудное дыхание с постепенным его углублением и переходом на смешанное и диафрагмальное; упражнения для верхних конечностей; ротационные движения в тазобедренных суставах; поднятие таза с опорой на стопы и,лопатки; сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах. Занятия ЛГ следует проводить ежедневно, сначала индивидуально (по 10-15 мин), затем групповым методом (по 20-25 мин). Все упражнения делают в спокойном темпе, сочетая с углубленным дыханием. При возникновении болевых ощущений занятие необходимо прекращать.

 

ЛФК при неправильных положениях матки

Матка подвижна, легко смещается; в норме находится по средней линии тела и слегка наклонена вперед. Неправильные положения матки: смещение кзади (ретропозиция), чаще всего вследствие патологического укорочения крестцово-маточных связок под влиянием длительного вынужденного положения лежа на спине, при осложненном течении послеродового периода, в результате воспалительных процессов в заднем параметрии, при недоразвитии внутренних половых органов и др.; боковые смещения (вправо - декстропозицио, влево - синистропозицио) вследствие воспалительных процессов в половых органах или в прилегающих петлях кишок с последующим образованием спаек в брюшине и рубцов в тазовой клетчатке, оттягивающих матку в сторону; «наклоны», при которых тело матки оттягивается рубцами и спайками в одну сторону, а шейка - в противоположную (наклон тела матки кзади - ретроверзио); загибы - изменение угла между шейкой и телом матки; в норме этот угол открыт кпереди (антефлексио), в патологических случаях он открыт кзади (ретрфлексия); нередко при этом имеется и наклон матки кзади (ретроетроверзия-флексия).

Нерациональные физические упражнения, связанные с резкими сотрясениями всего тела, особенно в период полового созревания, также могут отрицательно воздействовать на положение матки. Следует отметить, что и длительно проводимые односторонние упражнения, например прыжки в высоту, выполняемые всегда с одной ноги (толчковой), могут повлиять на положение матки.

Задачи ЛГ сводятся к укреплению всего организма, тренировке мышц брюшного пресса и тазового дна, к выведению матки в нормальное положение, к укреплению ее мышечно-связочного аппарата.

Активные упражнения сочетаются с упражнениями с отягощением, с дозированным сопротивлением и напряжением мышц (изометрические упражнения). В занятиях используют дыхательные упражнения (статические и динамические), паузы для пассивного отдыха, ходьбу, элементы спортивных игр, плавание.

 

ЛФК в терапии недержания мочи при напряжении

 

Недержание мочи при напряжении может возникнуть в любом возрасте и не зависит от уровня жизни. Обычно страдают этим недугом женщины; заболевание не ведет к серьезным нарушениям общего состояния, но может обусловить психоэмоциональные нарушения и создает социальную изоляцию больных. Недержанием мочи при напряжении страдают женщины различного возраста, но преимущественно от 35 до 50 лет, каждая 5-6-я женщина непроизвольно теряет несколько капель мочи.

Недержание мочи наступает в результате нарушения функции сфинктеров мочевого пузыря. В 95% случаев болеют рожавшие женщины. В настоящее время доказано, что в развитии этого заболевания основную роль играет не число, а физиологичность родов. Непроизвольное выделение мочи чаще наступает после тяжелых, затяжных родов, особенно после осложненных, с травмами мягких родовых путей или сопровождавшихся акушерскими пособиями. Причиной недержания мочи являются также различные операции на половых органах (экстирпация матки, удаление различных опухолей и др.). Опущение и выпадение матки также часто сопровождаются различными расстройствами мочеиспускания. Ряд симптомов, таких, как затрудненное мочеиспускание и задержка мочи, могут исчезнуть после операции, но иногда появляется ранее отсутствовавшая симптоматика - недержание мочи.

Недержание мочи часто наступает в климактерическом периоде, что связано с резким снижением уровня эстрогенов. При длительном, нелеченном хроническом цистите мышечная ткань вследствие воспаления заменяется соединительной, и моча перестает удерживаться в мочевом пузыре.

 

Фактором риска развития заболевания является избыточная масса тела, которая приводит к изменению анатомического положения мочевого пузыря, отклонению его к крестцу, а также к ослаблению мышц тазового дна.

Задачи ЛФК: улучшение трофики органов малого таза; стимуляция компенсаторно-приспособительных реакций с целью нормализации деятельности замыкательного аппарата мочевого пузыря и мочеиспускательного канала; устранение неконтролируемых сокращений детрузора; укрепление мышечно-связочного аппарата тазового дна, мышц мочеиспускательного канала, живота, спины, таза, ягодичной области.

ЛФК способствует восстановлению анатомо-топографических взаимоотношений органов малого таза, снимает патологическую доминанту в коре головного мозга, оказывает общеукрепляющее, тонизирующее действие.

Методику ЛГ дифференцируют в зависимости от тяжести заболевания, опущения внутренних половых органов, а также сопутствующих заболеваний внутренних органов. При выполнении физических упражнений используют различные исходные положения в зависимости от тяжести и формы заболевания и периода лечения.

При легкой степени заболевания в процедуре ЛГ используют И.п. лежа на спине горизонтально, лежа на спине с приподнятым ножным концом (антиортостатическое положение), стоя на коленях, коленно-кистевое, коленно-локтевое, сидя на полу и стоя (только со второй половины курса лечения), лежа на спине с приподнятым головным концом (ортостатическое положение) для адаптации функции мочевого пузыря и мочеиспускательного канала к обычным условиям в заключительном периоде лечения.

Своевременно начатый курс комплексного восстановительного лечения недержания мочи при напряжении позволяет избежать оперативного лечения у больных с легким и у многих со среднетяжелым заболеванием, а также улучшить подготовку больных к оперативному вмешательству и повысить его эффективность.

 

ЛФК в оперативной гинекологии

Показания:

1. при обширном спаечном процессе в малом тазу и брюшной полости после предыдущих чревосечений;

2. при сопутствующей патологии сердечно-сосудистой, мочевой и эндокринной систем;

3. при ожирении, нарушении жирового обмена;

4.при наличии очагов хронической инфекции;

5. при большом объеме и травматичности оперативного вмешательства.

Задачи восстановительного лечения во многом обусловлены объемом операции.

В зависимости от объема гинекологические операции разделяют на радикальные (экстирпация матки, удаление придатков матки и др.) и реконструктивно-пластические - органосохраняющие (консервативная миомэктомия, резекция яичников и др.) с удалением только патологически измененной части органа.

Задачи, средства и методы ЛФК при операциях на органах малого таза зависят от периода лечения, возраста больной, сопутствующей патологии и объема оперативного вмешательства.

Предоперационный период. Средства ЛФК назначают в предоперационном периоде с целью предоперационной подготовки больной при плановых операциях.

Задачи ЛФК в предоперационном периоде:

- общеукрепляющее, общетонизирующее воздействие, повышение иммунитета, нормализация психоэмоциональной сферы;

- подготовка операционного поля к хирургическому вмешательству: улучшение крово- и лимфообращения в органах малого таза, уменьшение застойных явлений в малом тазу, повышение эластичности кожи и мышц;

- улучшение периферического кровообращения;

 

- обучение управляемому локализованному дыханию, безболезненному откашливанию, расслаблению;

- обучение упражнениям раннего послеоперационного периода и самообслуживанию (при соблюдении постельного режима).

Противопоказания к назначению ЛФК:

1. тяжелое состояние больной;

2. острый гнойный или воспалительный процесс;

3. повышенная температура тела, выраженные явления интоксикации;

4. выраженный болевой синдром;

5. кровотечение или угроза кровотечения;

6. подвижная киста на ножке;

7. внематочная беременность;

8. злокачественные новообразования.

 

В зависимости от общего состояния больной процедуру ЛГ проводят малогрупповым или индивидуальным методом, включают простые общеукрепляющие и специальные физические упражнения для мелких и средних мышечных групп и дыхательные динамические и статические упражнения. Исходные положения зависят от характера заболевания. Необходимо избегать исходных положений и упражнений, повышающих внутрибрюшное давление.

Ранний послеоперационный период начинается с момента пробуждения больной после наркоза и продолжается 1-3 суток в зависимости от тяжести перенесенной операции.

Задачи ЛФК в раннем послеоперационном периоде:

- профилактика ранних послеоперационных осложнений (застойных явлений в сердечно-сосудистой и бронхолегочной системах, ателектазов, атонии кишечника и мочевого пузыря, нарушений реологических свойств крови - тромбозов и тромбоэмболии);

 

- улучшение периферического кровообращения;

- улучшение крово- и лимфообращения в области послеоперационной раны, что способствует эпителизации и рубцеванию;

- профилактика ортостатических нарушений;

- повышение психоэмоционального тонуса;

- ускорение выведения наркотических веществ из организма.

Противопоказания к назначению ЛФК:

1. угроза кровотечения (при перевязке крупных сосудов);

2. нарушения свертывающей системы крови, угроза тромбоза;

3. выраженная анемия, гиповолемия из-за потери большого количества крови во время операции;

4. нарастание явлений сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности;

5. разлитой перитонит, септикопмемия.

ЛГ назначают в 1-е сутки после операции, уже через 2-3 ч после пробуждения больной целесообразно выполнять статические дыхательные упражнения и повторять их каждый час. Для профилактики застойных явлений в легких и улучшения откашливания можно применить вибрационный массаж грудной клетки, заключающийся в энергичном растирании межреберных промежутков и поколачивании. Продолжительность процедуры 3-5 мин. Эти же приемы можно использовать для активизации собственно дыхательной мускулатуры (диафрагмы и межреберных мышц).

В последующем в процедуру ЛГ включают динамические дыхательные упражнения, дыхательные упражнения с удлиненным выдохом, сопротивлением в сочетании с простыми динамическими общеукрепляющими упражнениями для мелких и средних мышечных групп, несложные упражнения на координацию и упражнения для тренировки вестибулярного аппарата. Для профилактики тромбообразования рекомендуется бинтование нижних конечностей эластичным бинтом, что ускоряет кровоток по системе глубоких вен и препятствует стазу крови в них. Необходима ранняя активизация больной, находящейся на постельном режиме, - повороты, присаживания, вставания. ЛГ проводят в и.п. лежа на спине, в медленном темпе, продолжительностью 10-15 мин, с паузами для отдыха и упражнениями на расслабление, индивидуальным методом 1-3 раза в день.

В дальнейшем двигательный режим расширяют, при отсутствии противопоказаний больные могут вставать и ходить по палате на следующий день после операции. При лапароскопических операциях общий двигательный режим назначается уже к концу дня после операции. Постепенно усложняют методику ЛГ, повышают физическую нагрузку, добавляют специальные упражнения для тазобедренных суставов, крупных мышечных групп, включаются упражнения для мышц брюшного пресса, тазового дна, увеличивают сложность упражнений, амплитуду движений, повышают темп занятия, добавляют изометрические упражнения для мышц промежности и брюшной стенки.