Виды и признаки утопления (истинное, асфиксическое, синкопальное). Алгоритм оценки состояния пострадавшего и первая помощь при утоплении

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ УТОПЛЕНИИ.

 

Вопросы темы:

1. Понятие о пограничных и терминальных состояниях. Общая характеристика, классификация и признаки терминальных состояний.

2. Виды и признаки утопления (истинное, асфиксическое, синкопальное). Алгоритм оценки состояния пострадавшего и первая помощь при утоплении.

3. Алгоритм базовой сердечно-легочной реанимации (рекомендации Европейского и Национального совета по реанимации, Американской Ассоциации сердечных заболеваний). Показания к проведению сердечно-легочной реанимации. Подготовка и техника сердечно-легочной реанимации. Способы ИВЛ. Непрямой (закрытый) массаж сердца.

4. Особенности сердечно-легочной реанимации у детей.

5. Тактика действий при наличии инородных тел верхних дыхательных путей.

 

ПОНЯТИЕ О ПОГРАНИЧНЫХ И ТЕРМИНАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЯХ. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, КЛАССИФИКАЦИЯ И ПРИЗНАКИ ТЕРМИНАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ.

Критическое состояние - это угрожающее для жизни состояние, которое может привести к терминальному.

Причинами критических состояний могут быть: острые массивные кровопотери, тяжелые политравмы, тяжелые кардиологические заболевания (острый инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии), коматозные состояния, шоковые состояния, острые отравления; асфиксии при утоплении, повешении, аспирации инородным телом; электротравмы, поражения молнией и др.

Терминальные состояния - это последние (пограничные с биологической смертью) стадии жизни. Все терминальные состояния обратимы (при условии своевременного, правильного проведения реанимационных мероприятий.) Терминальное состояние - стадийный процесс:

1-я стадия - предагональное состояние:

а) внезапное нарушение компенсации основных функций организма (крово­обращения и дыхания), когда эффективность общепринятых методов лечения резко снижается - шок III ст.;

б) декомпенсированное состояние основных функций организма, когда общепринятое лечение неэффективно - шок IV ст.;

2-я стадия – терминальная пауза (наблюдается, как правило, при умирании от кровопотери - кратковременная остановка дыхания и сердечной деятельности);

3-я стадия – агония (Глубокая стадия умирания. Характеризуется отсутствием сознания, арефлексией, резкой бледностью кожных покровов. Пульс с трудом прощупывается только на сонных артериях, артериальное давление не определяется, брадикардия, дыхание аритмичное, судорожное).

4-я стадия – клиническая смерть (сознание, дыхание, сердечная деятельность отсутствуют).

Реанимационные мероприятия – это комплекс методов временного искусственного замещения жизненно важных функций организма (управление дыханием, кровообращением).

Реанимационные мероприятия подразделяются на 2 группы:

I группа: мероприятия, которые могут быть осуществлены на месте;

II группа: реанимационные мероприятия, которые оказываются в условиях медицинских учреждений.

После оказания помощи на месте больного необходимо госпитализировать в реанимационное отделение.

ВИДЫ И ПРИЗНАКИ УТОПЛЕНИЯ (ИСТИННОЕ, АСФИКСИЧЕСКОЕ, СИНКОПАЛЬНОЕ). АЛГОРИТМ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ПОСТРАДАВШЕГО И ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ УТОПЛЕНИИ

Утопление — острое патологическое состояние, развивающееся при случайном или преднамеренном погружении в жидкость, с последующим развитием признаков ОДН (острая дыхательная недостаточность) и ОСН (острая сердечная недостаточность), причиной возникновения которых является попадание жидкости в дыхательные пути. Зачастую, при падении человека в очень холодную воду, утопление сочетается с общим переохлаждением. При температуре воды выше 20°С длительность пребывания в ней ограничивается максимум 8 ч, а при 5°С сроки пребывания в воде до развития двигательной и органной дисфункции сокращаются до 10–15 мин. Утопление может сочетаться с разнообразными травмами (ушибы, ранения, переломы и др.). К утоплению приводят:

1. утомление,

2. обострение заболеваний в момент купания (приступ эпилепсии, обморок, гипертонический криз с кровоизлиянием в мозг, коронарная недостаточность, острый инфаркт миокарда) сопровождающихся как правило потерей сознания

3. резкая смена температур при погружении в воду после перегрева на солнце,

4. травмы при прыжках в воду и нырянии,

5. баротравма (у дайверов, реже у профессиональных водолазов),

6. купание при алкогольном и наркотическом опьянении,

7. мышечные судороги.

8. лабиринтный криз, который возникает при нырянии и характеризуется внезапным головокружением, потерей ориентировки направления, кратковременной потерей сознания, вследствие раздражения аппарата равновесия, расположенного в костном лабиринте внутреннего уха, в результате внезапного попадания холодной воды в ухо, прободении барабанной перепонки под влиянием высокого водного давления.

Факторами повышенного риска являются высокая скорость течения воды, водовороты, шторм, резкая смена температуры воды на ограниченном участке за счет ключевых источников на дне, купание после приема пищи и т.д.

Попадание даже небольшого количества воды в легкие (аспирация) вызывает серьезные расстройства, зачастую приводя к гибели. Потеря сознания происходит при аспирации 2–3 мл/кг воды, т.е. для человека массой 70 кг эта величина составляет всего лишь около 150–200 мл аспирированной воды. В бессознательном состоянии человек перестает бороться за жизнь, и вода беспрепятственно поступает в дыхательные пути за счет рефлекторных вдохов, стремительно вызывая тяжелые нарушения кровообращения, возникающие при аспирации 10 мл/кг. Смертельная доза аспирированной воды – 22 мл/кг.

Прекращение дыхания возникает в результате:

1) попадания жидкости в дыхательные пути (истинное утопление). Как правило, это случается с теми людьми, которые до последнего борются за жизнь. Встречается в среднем в 20% случаях.

2) ларингоспазма (асфиксическое утопление). Утопление возникает, когда происходит смыкание голосовой щели и в результате жидкость не проникает в лёгкие. Встречается в среднем в 35% случаях.

3) рефлекторной остановки сердца («синкопальное» утопление). Утопление происходит при рефлекторной остановке сердца из-за спазма сосудов. В этом случае потерпевший, как правило, сразу идёт на дно. Встречается в среднем в 10% случаях.

4) Смешанный тип утопления характеризуется наличием признаков как «мокрого», так и «сухого» типов. Встречается в среднем в 20% случаях.

Для истинного утопления («синее» утопление), которое составляет 75-95% всех несчастных случаев на воде, характерно проникновение жидкости в легкие.

При попадании в воду человек задерживает дыхание на 30-60-90 секунд и начинает активно сопротивляться. Длительная задержка дыхания приводит к накоплению в крови углекислоты, что сопровождается возбуждением дыхательного центра и появлением непроизвольных дыхательных движений под водой. Вода поступает в дыхательные пути и желудок.

Характерные для этого типа утопления клинические признаки – цианоз (синюшная окраска) кожных покровов и слизистых, наличие пены в дыхательных путях.

В начальный период сознание, как правило, сохранено. Возможны неглубокие его расстройства (ступор) и неадекватность поведения (двигательное возбуждение, отказ от помощи или, наоборот, – депрессия, апатия). При осмотре отмечаются выраженная одышка, кашель, рвота, тахикардия, артериальная гипертензия.

В преагональном периоде характерно отсутствие сознания, цианоз кожных покровов, тризм жевательных мышц, расширение зрачков, дыхание редкое, поверхностное, пульс слабый, артериальное давление снижено.

В агональном периоде сознание отсутствует, кожа цианотична, изо рта и носа выделяется пенистая жидкость, зрачки расширены, дыхание редкое с периодическими судорожными вздохами, пульс на периферических артериях отсутствует, на сонной артерии определяется слабый пульс, наблюдается набухание шейных вен.

Клиническая смерть при аспирационном типе утопления характеризуется отсутствием сознания, пульса и дыхания, кожные покровы и слизистые синюшного цвета, лицо отечно, наблюдаются вздутие и набухание вен шеи и плечевого пояса, зрачки широкие, на свет не реагируют. Из носа и рта обильно выделяется густая мелкопузырчатая пена.

Асфиктическое утопление (от 5 до 20% всех случаев утопления) происходит без аспирации воды, что связано с возникновением рефлекторного ларингоспазма. Сомкнувшаяся голосовая щель не пропускает воду и человек умирает фактически при явлениях механической асфиксии. Развитие ларингоспазма зависит от ряда факторов, основная роль отводится раздражающему действию жидкости на верхние дыхательные пути. Асфиктическое утопление обычно возникает в сильно загрязненной, хлорированной воде или воде, содержащей химические примеси, песок, ракушки и другие взвешенные частицы. Пострадавшие сразу погружаются на дно, быстро теряя сознание. Характерны отсутствие сознания, синюшность кожных покровов и слизистых (менее выраженная, чем при аспирационном типе), тризм и ларингоспазм. Может также происходить заглатывание большого объема воды. По мере продолжения асфиксии ложнореспираторные вздохи прекращаются, развивается клиническая смерть, голосовая щель размыкается, вода в небольшом количестве поступает в легкие. Изо рта выделяется пушистая пена, сознание, дыхание и сердечная деятельность отсутствуют.

 Вода в легкие при этом типе утопления не проникает из-за отсутствия рефлекторного вдоха.

Период утопления в среднем продолжается от 5 до 12 мин. и сопровождается прогрессирующим снижением артериального давления и повышением центрального венозного давления. Прекращение сердечной деятельности наступает на фоне артериальной гипотонии на 20–40 с позже остановки дыхания.

Механизм вздутия легких при асфиктическом утоплении обусловлен заполнением легких воздухом до того, как развился ларингоспазм.

Синкопальное утопление (10-15% пострадавших) характеризуется рефлекторной остановкой дыхания и кровообращения. Наблюдается чаще у женщин и детей, развивается под влиянием сильного эмоционального потрясения, внезапного охлаждения («ледяной шок»), стрессе, попадании воды в среднее ухо и верхние отделы дыхательных путей, нырянии с аквалангом, а также на фоне заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной системы.

Утопление происходит быстро и легкие не успевают наполниться водой.

При рефлекторном утоплении начальный и агональный периоды отсутствуют. В результате остановки сердечной и дыхательной деятельности сразу развивается клиническая смерть. Кожные покровы резко бледные («белая смерть») из-за спазма и запустения кровеносных сосудов кожи, дыхания нет, пульс не определяется, зрачки расширены, реакция на свет отсутствует. Также характерным признаком является отсутствие выделения пены из дыхательных путей. При утоплении в ледяной воде продолжительность клинической смерти увеличивается в 2–3 раза.

Смешанный тип

Характеризуется полиморфизмом (многообразием) выявляемых признаков, что связано с комбинацией разных типов умирания. Чаще этот тип утопления начинается с ларингоспазма, в последующем с развитием явлений, свойственных аспирационному типу утопления, или присоединением рефлекторного типа.

Вторичное утопление («смерть на воде»)

Происходит в результате первичной остановки кровообращения и дыхания в результате имеющихся у человека заболеваний (инфаркт миокарда, приступ эпилепсии и т.д.). Утоплению предшествуют приступы дыхательной недостаточности, боль в груди, перебои в работе сердца (аритмия) и т.д. Особенностью этого вида утопления является то, что попадание воды в дыхательные пути происходит беспрепятственно, когда человек уже находится в периоде клинической смерти. Это необходимо учитывать при оказании первой помощи и сразу приступать к мероприятиям сердечно-легочной реанимации.

Каждый из типов утоплений характеризуется комплексом характерных патофизиологических изменений в организме и клинических проявлений, что обусловливает разный лечебный подход. Для результативного оказания первой помощи необходимо четко различать типы утоплений, уметь быстро определять, какой именно тип развился у пострадавшего и какие действия следует предпринять для спасения жизни.

 В основе истинного утопления лежит попадание воды в альвеолы. В зависимости от того, в какой воде произошло утопление (пресной или морской), будет различный патогенез. Пресная вода, в силу разности осмотического градиента с кровью, быстро покидает альвеолы и проникает в сосудистое русло (см. рис. 1). Это приводит к увеличению ОЦК и гемодилюции, отеку легких, гемолизу эритроцитов, уменьшению концентрации ионов натрия, хлора и кальция плазмы, а также белков плазмы. При утоплении в морской воде в результате разности осмотического градиента между кровью и морской водой, причем здесь отмечается явное преобладание градиента морской воды над кровью, часть плазмы выходит из сосудистого русла. В связи с этим уменьшается масса циркулирующей крови (до 45 мл/кг), увеличивается гематокрит. Размер эритроцитов уменьшается, происходит их сморщивание. В результате сгущения крови увеличивается ее вязкость.

Рис. 1. Патогенез утопления в пресной (а) и морской (б) воде.

 

Это отражается на сроках развития терминального состояния, промежутке времени, отпущенном на оказание первой помощи, реанимационных мероприятий и их успешности.

Оказание первой помощи утопающему

При оказании первой помощи на воде необходимо помнить некоторые особенности поведения утопающего, а именно: судорожные, неосознанные, нескоординированные движения. Подплывать к утопающему надо сзади, чтобы он не мог обхватить вас руками. Просунув руки через подмышки или держа за волосы, надо повернуть его лицом вверх и плыть к берегу.

Особенности оказания помощи утопающему.

 

Реанимация на воде заключается в периодическом вдувании воздуха в нос пострадавшего во время его буксировки к берегу. Для этого спасатель просовывает правую руку под правую руку пострадавшего, а ладонью, охватывая подбородок, закрывает его рот, максимально запрокидывает голову, поддерживая ее левой рукой.

Первое и самое важное лечебное мероприятие для утонувших — это устранение гипоксемии. Искусственное дыхание во время буксировки утопающего в бессознательном состоянии может оказаться намного полезней, чем последующее искусственное дыхание на берегу. Однако, выполнить на воде эти приёмы может только хорошо подготовленный и физически сильный спасатель.

При извлечении из воды необходимо соблюдать правило - обязательно горизонтальное извлечение пострадавшего! При подозрении на перелом позвоночника вытаскивать пострадавшего следует на доске или щите.

После извлечения пострадавшего из воды следует как можно быстрее определить тип утопления и необходимый алгоритм оказания первой помощи (табл. 2.), помня, что время ограничено всего лишь несколькими минутами.

 

 

Если пострадавший в сознании, достаточно переодеть его в сухую одежду, согреть и дать выпить горячего чая (кофе). Обязательно уложить его на спину и вызвать скорую помощь.

Для эвакуации воды из дыхательных путей и желудка пострадавшего переворачивают лицом вниз, укладывают животом на свое колено так, чтобы голова оказалась ниже его таза. Затем очищают рот от воды, песка и других инородных тел и, надавливая на корень языка, вызывают кашлевой и рвотный рефлексы для улучшения оттока воды. При утоплении в морской воде необходимо дать воде стечь из дыхательных путей. Пресная вода быстро всасывается из легких в кровь, поэтому полное удаление ее из легких невозможно – очищают ротовую полость и нос и сразу приступают к дальнейшим мероприятиям. Этап эвакуации воды не должен превышать по длительности 15 с, особенно у пострадавших с отсутствием дыхания и сердечной деятельности. При отсутствии кашлевого и рвотного рефлексов и дыхания приступают к сердечно-легочной реанимации, периодически удаляя самостоятельно содержимое из носа и ротовой полости.

Если пострадавший без сознания, пульс и дыхание отсутствуют, но сердечная деятельность сохранена, то нужно немедленно приступать к выполнению искусственной вентиляции легких.

При выявлении рефлекторного типа утопления, быстро очистив ротовую полость от воды, не тратя времени на эвакуацию жидкости из дыхательных путей, сразу приступают к сердечно-легочной реанимации. СЛР должна начинаться с 5 вдохов! Наличие признаков клинической смерти требует скорейшего выполнения сердечно-легочной реанимации сразу после быстрой очистки ротовой полости и дыхательных путей от воды, ила, тины, песка и других инородных тел. Реанимационные мероприятия необходимо продолжать до прибытия медицинского персонала или восстановления самостоятельного дыхания и сердцебиения. После восстановления дыхания и сердечной деятельности пострадавшего необходимо повернуть на бок, придав устойчивое боковое положение, тепло укутать для согревания.

Пострадавший должен находиться под постоянным контролем до приезда бригады скорой медицинской помощи и доставки в стационар, поскольку в любой момент могут развиться нарушения дыхания и сердечной деятельности, отек легких или аспирация рвотными массами. Все пострадавшие в обязательном порядке должны быть госпитализированы в стационар и наблюдаться врачом, поскольку осложнения утопления могут прогрессировать и манифестировать в течение продолжительного промежутка времени. Отек легких может развиваться в течение 72 ч после утопления. Также необходимо тщательно следить за пострадавшими после извлечения из пресной воды, гемолиз крови может вызвать тяжелые нарушения вплоть до почечной недостаточности.

Некоторые особенности проведения реанимации утонувших:

1. Сердечно-легочную реанимацию при утоплении надо проводить даже в том случае, если человек находился под водой в течение 10-20 минут (особенно если речь идёт об утоплении ребёнка в холодной воде). Поскольку описаны случаи оживления с полным неврологическим восстановлением при нахождении под водой более 60 минут.

2. Обычная проблема при спасении утонувших — регургитация в ходе реанимации, как во время проведения искусственного дыхания, так и в случае сочетания непрямого массажа сердца и искусственного дыхания.

3. Если во время сердечно-легочной реанимации произошёл заброс содержимого желудка в ротоглотку, следует повернуть реанимируемого на бок (при возможной травме шейного отдела позвоночника – следить за тем, чтобы взаиморасположение головы, шеи и туловища не изменились), очистить рот, а затем повернуть обратно на спину и продолжить реанимационные мероприятия.

4. При подозрении на повреждение шейного отдела позвоночника рекомендуется попытаться обеспечить свободную проходимость дыхательных путей, используя приём «выдвижения вперёд нижней челюсти» без запрокидывания головы пострадавшего. Но, если с помощью этого приёма не удаётся обеспечить свободную проходимость дыхательных путей, то с 2005 года разрешено применять запрокидывание головы даже у пациентов с подозрением на травму шейного отдела позвоночника, поскольку обеспечение свободной проходимости дыхательных путей остаётся приоритетным действием при реанимации травмированных пациентов в бессознательном состоянии.

5. Одной из наиболее частых ошибок при проведении сердечно-легочной реанимации является преждевременное прекращение искусственного дыхания. Прекращать его можно только после полного восстановления сознания и исчезновения признаков дыхательной недостаточности. Искусственное дыхание необходимо продолжать в том случае, если у пострадавшего имеются нарушения ритма дыхания, учащение дыхания (более 40 в минуту) или резкий цианоз.

Спасти тонущего человека можно в первые 3-6 минут с начала утопления. Однако, при утоплении в очень холодной воде в отдельных случаях этот срок достигает 20-30 минут.

В практике судебной медицины зафиксированы случаи, когда утонувшего успешно реанимировали после 20-30 минут нахождения в воде, при этом вода могла быть относительно тёплой, как пресной, так и солёной, а лёгкие заполнялись водой. Предполагается, что некоторое непродолжительное время альвеолы лёгких человека в состоянии усваивать кислород из воды при её достаточной насыщенности.

6. При любом типе утопления категорически запрещено поворачивать голову пострадавшего - это может нанести дополнительную травму при возможном переломе позвоночника. Для фиксации головы, по бокам головы и шеи уложить два валика из свернутой одежды. При перекладывании пострадавшего один из оказывающих помощь должен, обязательно, поддерживать его голову и следить, чтобы не было движения в шейном отделе позвоночника. Необходима срочная доставка пострадавшего в больницу. Нести и перевозить его можно только на щите или жестких носилках, положив валики по бокам головы.

Запомните! Даже при удовлетворительном самочувствии пострадавшего его следует переносить на носилках. Каким бы благополучным ни казалось его состояние, как бы ни уговаривали родственники отпустить его домой, вы обязаны настоять на вызове бригады "Скорой помощи" и госпитализации. Только через 3-5 суток можно быть уверенным, что его жизни больше ничего не угрожает.

До прибытия врачей ни на секунду не оставляйте утонувшего без внимания: каждую минуту может произойти внезапная остановка сердца.

Запомните! Правильно проведенный первый этап неотложных мероприятий позволит предотвратить развитие многих грозных осложнений.

АЛГОРИТМ БАЗОВОЙ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ (рекомендации Европейского и Российского Национального совета по реанимации, Американской ассоциации сердечных заболеваний). ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ. ПОДГОТОВКА И ТЕХНИКА СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ. СПОСОБЫ ИВЛ. НЕПРЯМОЙ (ЗАКРЫТЫЙ) МАССАЖ СЕРДЦА.