Анатомо-функциональное состояние парадонта. 3 страница

Во время препарирования возможно возникновение следующих осложнений:

1. периферический ожог пульпы;

2. повреждение слизистой оболочки десны;

3. повреждение мягких тканей щек, губ, подъязычного пространства, языка;

4. вскрытие полости зуба.

Лечебные мероприятия по профилактике синдрома постодонтопрепарирования:

1. проводить препарирование только под обезболиванием и по показаниям с медикаментозной подготовкой. Тщательная психологическая подготовка. Объяснить пациенту, как вести себя в кресле;

2. снимать только необходимый слой эмали и дентина;

3. соблюдать режим препарирования зуба (прерывистое сошлифовывание), не допуская его перегревания;

4. пользоваться машинами с большим числом оборотов и системой охлаждения, хорошо центрированным, с высокой абразивной способностью инструментом;

5. перед началом работы необходимо поверить состояние бормашины и надежность фиксации инструментов в наконечнике;

6. включать бормашину следует после введения наконечника в полость рта и надежно фиксировать его рукой. Выводить режущий инструмент только после полной остановки машины. При препарировании использовать другой инструментарий (зеркало, шпатель) для защиты мягких тканей.

2. Страх перед ортопедическими манипуляциями вызывает у пациентов повышенную реакцию даже на незначительные болевые ощущения. Для того, чтобы пациенты легче могли перенести процесс препарирования зуба необходимо использовать анестезирующие вещества, а также при необходимости проводить премедикацию с использованием седативных препаратов, транквилизаторов, нейролептиков, антигистаминных препаратов, ненаркотических анальгетиков. Для снятия чувства страха за 30-40 минут до вмешательства применяют транквилизаторы.

Рис. 256 б. Современные анестетики.

Рис. 256 а. Современные анестетики.

Основным методом обезболивания в ортопедической соматологии является местная инъекционная анестезия (рис. 256 а,б). В качестве обезболивающих средств применяют растворы на основе тримекаина, артикаина, лидокаина (ксилостезин, скандикаин, лигноспан, септонест, ультракаин и др.). При инфильтрационной анестезии на верхней и нижней челюсти наиболее эффективен ультракаин и септонест. При проводниковой анестезии все препараты одинаково эффективны. При препарировании зубов верхней челюсти хороший эффект достигается при инфильтрационной анестезии 3 мл 2 % р-ра лидокаина с 1 каплей адреналина. Вкол делается в области проекции верхушки корня с вестибулярной стороны альвеолярного отростка. На нижней челюсти передняя группа зубов (резцы и клыки) обезболивается инфильтрационной анестезией 2 % р-ра лидокаина. При препарировании премоляров и моляров поводится односторонняя торусальная анестезия. Поведение одновременно торусальной анестезии с двух сторон нежелательно. Показанием для применения общего обезболивания при препарировании является:

1. непереносимость местных анестетиков;

2. невозможность устранения страха психотропными средствами;

3. психические заболевания пациента;

4. наличие заболеваний нервной системы (хорея, гиперкинезы).

В последние годы для обезболивания используют аудиоанальгезию, иглорефлексотерапию.

3. При препарировании зубов применяют карборундовые и алмазные головки разных фасон и размеров, сепарационные диски, дискодержатели. Препарирование зубов с применением алмазных абразивных инструментов и турбинных установок имеет ряд преимуществ:

1. значительно уменьшается время препарирования, легко снимаются ткани зуба, незначительная вибрация;

2. не прилагается чрезмерное давление на зуб;

3. абразивные инструменты имеют небольшие размеры при высокой скорости вращения, вследствие чего уменьшаются площади соприкасающихся поверхностей;

4. уменьшаются неприятные ощущения и болевая реакция;

5. в турбинных установках предусмотрена автоматизированная система охлаждения – воздушная или воздушно-водяная.

Режущие стоматологические инструменты – боры, финиры, полиры, карборундовые камни (круги) и головки по характеру рабочей поверхности, абразивной способности и степени воздействия на твердые ткани зубов делятся на следующие группы (табл. 1,2,3):

1. боры, при помощи которых снимают наиболее крупную, грубую стружку, имеют крупные нарезки, наклон их лезвий направлен в сторону вращения самого бора. К этой группе относятся все металлические боры режущего действия;

2. алмазный инструмент и карборундовые камни (конусовидные, цилиндрические, цилиндрические с заостренным концом, торцевые) снимают более мелкую стружку, т.к. имеют более тонкое (мелкое) покрытие с острыми гранями, действие их на ткани щадящее;

3. финиры, полиры, имеющие мелкозернистую или гладкую рабочую поверхность, не режут, а лишь шлифуют и полируют обрабатываемую поверхность.

Режущие инструменты, применяемые для препарирования твердых тканей зубов, должны быть обязательно острыми, хорошо отцентрованными, надежно фиксироваться в наконечнике.

 

 

	Табл. 9                    Режущий алмазный инструмент
	Табл. 10                    Режущий алмазный инструмент
Табл. 11                            Шлифовальные камни
Полиры

 

4. Препарирование – это процесс снятия (сошлифовывания) участков зуба для создания условий правильного покрытия его искусственной коронкой. Создание соответствующей формы препарируемому зубу необходимо для плотного охвата его пришеечной части искусственной коронкой и восстановления или сохранения функции зуба. Одонтопрепарирование, выполняемое в правильном режиме, должно полностью исключать термическое раздражение пульпы зуба, резкие перепады температуры твердых тканей зуба, боль, вибрационные воздействия. Это достигается за счет своевременного и грамотно проведенного обезболивания, использования воздушно-водяного охлаждения (в постоянном режиме), прерывистого режима препарирования. Применение турбинных бормашин с большой скоростью вращения бора, использование острых режущих центрованных инструментов позволяет провести препарирование за более короткий промежуток времени, болезненные ощущения уменьшаются за счет снижения давления бора на ткани зуба, исключается вибрационный компонент.

 

4. Рекомендуемая литература.

 

 Дополнительная:

1. Лекционный материал.

2. Основная:

Скорикова Л.А. Пропедевтика стоматологических заболеваний (учебно-методическое пособие). Краснодар. 2001г. 

 

 Занятие №8.

 

Тема: Классификация полостей по Блэку и по индексу разрушения окклюзионной поверхности зубов (ИРОПЗ). Правила препарирования зубов под вкладки. Прямой и непрямой метод изготовления вкладок.

1. Научно-методическое обоснование темы:

Изучение классификации полостей по Блеку и по индексу разрушения окклюзионной поверхности зубов позволяет правильно выбрать тактику и конструкцию при восстановлении коронковой части зуба.

2. Цель деятельности студентов на занятии:

Изучить следующие вопросы:

1. Классификация полостей по Блэку и по индексу разрушения окклюзионной поверхности зубов (ИРОПЗ).

2. Правила препарирования зубов под вкладки, метод прямого изготовления вкладки.

3.Вопросы, изученные ранее и необходимые для изучения данной темы:

1. Зубочелюстная функциональная система.

2. Анатомия различных групп зубов.

3. Препарирование зубов, реация тканей полости рта на препарирование, методы обезболивания,

 

В 1915 году Блэк систематизировал полости исходя из типичной локализации кариеса на различных поверхностях зубов. Согласно его классификации выделяют 5 классов дефектов:

I класс – полости, возникающие в фиссурах и естественных ямках зубов, с сохранением всех стенок вокруг полости;

II класс – полости на контактных поверхностях жевательных зубов (премоляров и моляров), а также полости, позднее распространившиеся на жевательную поверхность;

III класс – полости на контактных поверхностях передних зубов (резцов и клыков) при сохранении режущего края и его углов;

IV класс – полости, расположенные на передних зубах (резцах, клыках) и захватывающие частично или полностью режущий край;

V класс – пришеечно расположенные полости (для них характерно распространение кариозного процесса вдоль шейки зуба – циркулярный кариес).

Недостаток классификации Блэка в том, что неправомерно объединены в первом классе полости, расположенные в естественных ямках и фиссурах передних и боковых зубов. В связи с различной анатомической формой, а также большими различиями в топографии зон безопасности передних и боковых зубов, включение таких полостей в один класс не целесообразно. Объединение во втором классе полостей, расположенных на контактной и жевательной поверхности моляров и премоляров нецелесообразно, так как принципы формирования таких полостей существенно различаются.

С целью определения степени разрушения окклюзионной поверхности жевательных зубов при I-II классе дефектов и выбора конструкции протеза пользуются индексом разрушения окклюзионной поверхности жевательных зубов – ИРОПЗ, предложенным В.Ю.Миликевичем (1984). Индекс представляет собой соотношение размеров площади «полость-пломба» к жевательной поверхности зуба. Всю площадь окклюзионной поверхности зуба принимают за единицу. Индекс разрушения (площадь поверхности полости или пломбы) вычисляют из единицы (всей окклюзионной поверхности). Автор определил, что при ИРОПЗ равном 0,55 - 0,6, т.е. при разрушении поверхности более чем на 50 %, с целью профилактики дальнейшего разрушения показано применение вкладки. При индексе 0,6-0,8 показано пломбирование и применение искусственных коронок, а тех случаях, когда индекс больше 0,8 – показано изготовление штифтовых конструкций.

2. Вкладками называются небольшие протезы (микропротезы), посредством которых замещают дефекты твердых тканей зубов и таким образом восстанавливают их анатомическую форму и функцию, или используют как опорную часть мостовидных протезов. Формирование полости под вкладку имеет свои особенности и зависит от ее локализации (рис. 259, 260, 261, 262, 263,264).

Рис. 259. Формирование полости в естественных ямках и фиссурах.

При препарировании зубов под вкладки руководствуются следующими основными положениями:

1. полости придаётся наиболее целесообразная форма, обеспечивающая беспрепятственное введение и выведение вкладки, т.е. все наружные стенки должны слегка расходиться (дивергировать) и, следовательно, входная часть должна быть несколько шире ее дна;

2. необходимо создать полость ящикообразной формы, из которой модель вкладки сможет выводиться только в одном направлении (внутренние стенки полости должны быть параллельны друг другу и перпендикулярны дну);

3. стенка со стороны пульпы должна иметь достаточную толщину для предотвращения термического влияния металла вкладки;

Рис. 260. Формирование полости на контактной поверхности.

 

4. для предотвращения развития вторичного кариеса проводят профилактическое расширение полости и создают скос (фальц) по эмалевому краю, сошлифовывая его под углом 45 °, приблизительно на 1/3 толщины эмалевого слоя;

5.

Рис. 261. Формирование полости в фиссурах и ямках передних зубов.

Рис. 262. Формирование полости при разрушении угла коронки передних зубов.

6. для предупреждения смещения и опрокидывания вкладки под действием вертикальных и трансверзальных сил давления, в пределах здоровых твердых тканей создаются дополнительные элементы фиксации;

Рис. 263. Формирование полости на контактных поверхностях.

 

7. при формировании полостей в труднодоступных проксимальных участках вначале проводят срез (плоскостной). После удаления контактирующей части зуба открывает свободный доступ к кариозной полости и облегчается ее формирование;

Рис. 264. Формирование полости в пришеечной области.

8. полость должна быть асимметричной или иметь дополнительные углубления, служащие ориентиром при введении вкладки;

9. полость должна иметь достаточную глубину, погружаться в дентин и не смещаться под влиянием жевательного давления;

10. процесс формирования полости должен быть безболезненным, что зависит от остроты инструментов, точности и быстроты их вращения, применения обезболивающих препаратов и щадящих приемов работы.

Формирование полости под вкладку должно заканчиваться сглаживанием краев и стенок карборундовыми головками или бумажными дисками. Края сглаживаются финирами.

 

3. Существуют следующие способы получения восковой модели вкладки: прямой, непрямой (обратный) и комбинированный. При прямом способе вкладку моделируют из воска непосредственно в полости рта. Зуб обкладывается ватными валиками, а дно и стенки увлажняются водой. Затем берут палочку моделировочного воска и разогревают конец ее над пламенем горелки до того момента, когда воск станет пластичным. Образуют небольшой восковой конус и, пока воск пластичен, вдавливают его руками или шпателем в сформированную полость. Излишки воска осторожно удаляют с поверхности, и пока сохраняется пластичность, просят пациента сомкнуть зубы в положении центральной окклюзии, а затем воспроизвести жевательные движения. Поверхности вкладки при этом приобретает форму, характерную для функциональной окклюзии. Последующее моделирование направлено на восстановление анатомической формы разрушенной части зуба, ориентируясь на зубы другой половины челюсти. Край восковой модели вкладки должен несколько перекрывать край полости (это помогает избежать укорочения вкладки в процессе отливки и припасовки). При изготовлении вкладки в пришеечной полости, ее край моделируют заподлицо с окружающими твердыми тканями зуба. Для извлечения модели вкладки используют штифты из ортодонтической проволоки (0,8-1мм ´ 1,5-2 мм). Ее нагревают и вводят в воск. Штифт следует укреплять так, чтобы его длинная ось совпадала с направлением, по которому восковая модель вкладки будет выводиться из полости. Большие вкладки выводятся из полости с помощью П-образно изогнутого штифта. Если предусмотрены дополнительные элементы крепления вкладки в виде небольших штифтов, можно ввести в соответствующие углубления пластиковые штифты, а затем заполнить полость размягченным воском, ввести штифт и извлечь вкладку из полости. При удалении вкладки из полости зуба следует соблюдать путь ее введения. После снятия с зуба модель вкладки тщательно осматривают и передают в лабораторию в сосуде с холодной водой.

Показаниями к применению прямого метода получения восковой модели вкладки (Г.В.Безвестный 1988 г.) являются восстановление зубов с дефектами жевательной или пришеечной поверхности, а также моделирование искусственной культи коронки со штифтом.

Преимущества прямого способа.

1. Отличается более высокой точностью, т.к. отсутствует необходимость получения оттиска и изготовления рабочей гипсовой модели, отличающихся объемными изменениями оттискных и моделировочных материалов.

2. Моделирование вкладки на естественном зубе в полости рта дает возможность учесть функциональную окклюзию.

3. Возможность контролирования границ вкладки не только по краям полости, но и области десневого края, что важно для профилактики травматических периодонтитов.

Недостатки прямого способа.

1. Утомление пациента, т.к. манипуляция довольно длительная.

2. Опасность ожога слизистой оболочки полости рта горячим моделировочным инструментом или воском.

3. Сложность моделирования вкладки в межзубном промежутке (полости II, III, IV классов по Блэку).

4. Нерациональные затраты врача на исполнение технической процедуры.

5. Необходимость специальной подготовки врача по теории и практике моделирования, постоянной тренировки его в исполнении этого сложного клинического приема для поддержания мануальных навыков на достаточно высоком уровне.

6. Необходимость повторного моделирования вкладки в полости рта в случае ее деформации при выведении или неудачной отливке.

7. Невозможность предварительной припасовки вкладки на рабочей гипсовой модели, что удлиняет время припасовки ее в полости рта.

8. Невозможность применения методов компенсации усадки металла при отливке (избирательное покрытие изолирующим лаком стенок и дна полости на модели), обеспечения свободного пространства для размещения цемента.

9. Расчленение процесса получения восковых моделей вкладок на несколько приемов при большом количестве препарированных зубов.

Непрямой (косвенный) способ изготовления вкладки. После формирования полости врач снимает оттиск. Он должен отличаться высокой точностью. Это достигается путем получения двойного или комбинированного оттиска. Для получения комбинированного оттиска после подготовки полости снимают оттиск силиконовым материалом и по отлитой гипсовой модели готовят медное кольцо. Готовое кольцо проверяют на опорном зубе. Оно должно плотно охватывать его по экватору, а в межзубном промежутке со стороны полости спускаться до шейки. Заполненное разогретой до пластичности термомассой кольцо накладывают на зуб и сверху оттискным материалом снимается общий оттиск со всего зубного ряда. Оттиски выводят в обратной последовательности, а затем в общий оттиск вкладывается кольцо с термомассой. Отливается комбинированная разборная модель, на которой моделируется вкладка. В настоящее время редко применяют эту методику.

Наибольшую точность можно получить при изготовлении металлической вкладки путем литья на огнеупорной модели. Для этого по эластическому слепку отливают комбинированную модель, в которой опорные зубы изготавливают из огнеупорной массы. Техника получения такой модели состоит в следующем. В слепке лунки опорных и стоящих рядом зубов отделяют металлическими пластинками, выступающими над уровнем отпечатка на 2-3 мм. Этот участок заполняют огнеупорной массой, а после ее затвердения выступающую часть смазывают вазелином и отливаю общую часть модели. После отделения слепочной массы в полученные модели опорные зубы будут состоять из огнеупорной массы, а остальная часть модели – из обычного медицинского гипса. Отмоделировав основную восковую репродукцию вкладки в полости зуба и поставив литники, отделяют огнеупорный блок от гипса модели и после формовки в кювету заменяют восковую репродукцию вкладки металлом.

Показания к применению непрямого метода: при дефектах коронок моляров и премоляров на мезиальной и окклюзионной поверхностях; дистальной и окклюзионной поверхностях или мезиальной, окклюзионной и дистальной, III, IV классе по Блэку; при протезировании вкладками рядом расположенных зубов; при восстановлении передних зубов комбинированным вкладками, когда необходимо моделирование во вкладке ретенционных пунктов для удержания облицовки.

 

Преимущества непрямого способа:

1. экономит время врача и пациента;

2. снижает расход металла, особенно при изготовлении нескольких вкладок;

3. отличается большой точностью, что обусловлено снижением усадки сплава при литье на огнеупорных моделях.

Комбинированный способ изготовления предусматривает использование прямого и непрямого методов изготовления.

 

4. Клинико-лабораторные этапы изготовления вкладок.

1. Клинический:

а) Формирование полости и моделирование вкладки (прямой метод)

б) формирование полости и снятие слепка (непрямой метод).

2. Лабораторный:

а) замена восковой композиции на металлическую (прямой метод)

б) моделирование из воска и замена на металл (непрямой метод).

3. Клинический:

- припасовка вкладки.  

4. Лабораторный:

- шлифовка и полировка вкладки.

5. Клинический:

- фиксация вкладки.

 

4. Рекомендуемая литература.

 

 Дополнительная:

1. Лекционный материал.

2. Основная:

Скорикова Л.А. Пропедевтика стоматологических заболеваний (учебно-методическое пособие). Краснодар. 2001г.   

 

 

 

 

 Занятие №9.

 

Тема: Искусственные коронки – их виды, классификация. Препарирование зубов под коронки. Особенности препарирования различных групп зубов. Топография шейки (клинической и анатомической) зубов.

1. Научно-методическое обоснование темы:

Среди актуальных проблем ортопедической стоматологии является проблема выбора ортопедической конструкции при патологии твёрдых тканей зубов различной этиологии.

2. Цель деятельности студентов на занятии:

Изучить следующие вопросы:

1.Методы обследования ортопедического больного.

2. Дефекты твердых тканей зубов различной этиологии.

2. Понятие об искусственных коронках, основных требованиях, предъявляемых к ним.

 

3.Вопросы, изученные ранее и необходимые для изучения данной темы:

1. Анатомия различных групп зубов.

2.Медико-биологические аспекты одонтопрепарирования.                                                              3. Приемы работы с основным стоматологическим и зуботехническим инструментарием.

 

Содержание занятия

1. Дефекты твердых тканей зуба разнообразны по этиологии, величине, форме и локализации. Главными причинами поражения твердых тканей являются кариозные и некариозные поражения зубов.

Кариес зуба. Патологический процесс, проявляющийся после прорезывания зубов, при котором происходят деминерализация и размягчение твердых тканей зубов с последующим образованием дефекта в виде полости. Это приводит к нарушению анатомической формы коронки зуба и, следовательно, его функции.

Гипоплазия эмали. Возникает как следствие нарушения метаболических процессов в анамелобластах зачатков зубов. Возникновению гипоплазии способствует нарушение белкового и минерального обмена в организме плода или ребенка. По этиологии различают очаговую, системную и местную гипоплазию. При очаговой форме поражаются зачатки как временных, так и постоянных зубов, чаще резцов, клыков и постоянных моляров. Клинически отмечается шероховатая поверхность, желтая окраска, уменьшение размера и неодинаковая плотность тканей коронки зуба. Системная гипоплазия сопровождается нарушением строения эмали только той группы зубов, которая формируется в один и тот же промежуток времени. Характерно образование чашеобразных углублений округлой или овальной формы. На дне углублений эмаль может отсутствовать (аплазия) или же она истончена и сквозь нее просвечивает дентин желтоватого оттенка. Размеры, глубина и количество дефектов различны, стенки, края углублений и дно гладкие. По режущему краю пораженных зубов образуется полулунная вырезка. При бороздчатой форме гипоплазии дефекты локализуются параллельно и на некотором расстоянии от режущего края или жевательной поверхности. Зубы Фурнье, Гетчинсона и Пфлюгера считаются разновидностью системной гипоплазии. Коронка зуба приобретает своеобразную бочкообразную форму с полулунной вырезкой на режущем крае передних резцов верхней или нижней челюсти. Для зубов Пфлюгера характерна конусовидная форма постоянных моляров. Гипоплазия режущих краев и бугров способствует возникновению повышенной стираемости твердых тканей зубов и часто приводит к эстетической неудовлетворенности пациента внешним обликом. При местной гипоплазии поражается один или два постоянных зуба.

Гиперплазия эмали (эмалевые капли, жемчужины). Представляют собой избыточное образование ткани зуба в процессе его развития, чаще всего в области шейки зуба, на границе эмали и цемента, а также на контактной поверхности.

Флюороз. Поражение твердых тканей зуба вследствие употребления питьевой воды с высоким содержанием фтористых соединений. Фтор является ферментативным ядом, он токсически действует на амелобласты, что и ведет к неправильному формированию эмали. Выделяют пять форм флюороза. Штриховая форма чаще всего проявляется на вестибулярной поверхности резцов верхней челюсти в виде слабозаметных меловидных полосок. При пятнистой чаще поражаются передние зубы верхней и нижней челюстей. Меловидные пятна множественные, расположены по всей поверхности зубов, могут сливаться. Меловидно-крапчатая форма характеризуется поражением всех зубов, коронки приобретают матовый оттенок, наряду с этим наблюдаются участки пигментации светло- или темно-коричневого цвета, множество точек. При эрозивной форме происходит дистрофия и пигментация эмали с образованием глубоких, обширных дефектов, сопровождающихся обнажением дентина. Для деструктивной формы характерны обширные разрушения эмали, патологическая стираемость. Отлом отдельных участков зуба и изменение формы его коронковой части.

Дисплазия Капдепона (синдром Стейтона-Капдепона). Наследственное нарушение развития временных и постоянных зубов. Из-за неполноценной структуры тканей зубов вскоре после их прорезывания скалывается эмаль, происходит усиленное стирание зубов, они слабо реагируют на все виды раздражителей.

Эрозия твердых тканей зуба. Прогрессирующая чашеобразная убыль эмали и дентина на вестибулярной поверхности. Форма участка неправильно округлая, поверхность гладкая, дно твердое, блестящее. Поражаются, как правило, не менее двух симметрично расположенных зубов, в основном передние зубы верхней челюсти, премоляры обеих челюстей и клыки нижней челюсти.

Клиновидный дефект. Чаще всего наблюдается на клыках, премолярах, реже – резцах, молярах. Этиология до конца не выяснена, связывают с нарушениями эндокринной системы, ЦНС, пародонтозом и другими заболеваниями. Дефекты чаще всего располагаются симметрично на вестибулярной поверхности зуба в его пришеечной области. Образуется придесневой плоскостью, которая расположена горизонтально. И второй плоскостью, расположенной под острым углом. Стенки дефекта плотные, блестящие, гладкие, полость зуба никогда не вскрывается. Развиваются медленно и сопровождаются отложением заместительного дентина. По мере прогрессирования патологического процесса возникают боли при действии механических, химических и температурных раздражителей.

Патологическая стираемость. Прогрессирующий (декомпенсированный) процесс убыли твердых тканей зубов, который сопровождается изменениями эстетического, функционального и морфологического характера в зубных и околозубных тканях, жевательных мышцах и височно-нижнечелюстных суставах. Причины морфологической неполноценности твердых тканей зубов могут быть эндогенного (наследственная предрасположенность, врожденный характер, приобретенный – при нейродистрофических расстройствах, нарушениях обмена веществ) и экзогенного характера (частичная потеря зубов, парафункция и гипертонус жевательных мышц, хроническая травма, в том числе и вредные привычки).