Одонтогенные кисты, связанные с пороком развития.

Фолликулярная киста. Данное патологическое образование возникает вследствие порока развития зубообразовательного эпителия. Стенка кисты состоит из соединительнотканной оболочки, выстланной плоским эпителием. Полость содержит светлую жидкость с кристаллами холестерина. В кистозной полости могут обнаруживаться зачатки зубов. У одного больного может быть несколько фолликулярных кист. Первым клиническим проявлением кисты обычно бывает деформация - утолщение челюсти в каком-либо отделе. Первым признаком, свидетельствующим о наличии кисты может быть и задержка прорезывания какого-либо зуба. Для уточнения диагноза используют рентгенографию и пункцию кисты. При пункции получают светлую янтарную опалесцирующую жидкость. (Слайд 1). На рентгенограммах фолликулярная киста представлена зоной разрежения в виде полости с четкими краями. В полости всегда проецируется зачаток зуба, связанный со стенкой кисты. Граница кисты всегда четкая в виде склеротического контура.

Лечение. Фолликулярные кисты подлежат полному удалению.

Радикулярная киста. Относится к опухолеподобным заболеваниямвоспалительного генеза. Наиболее часто встречается у детей в возрасте от 7 до 12 лет. По-видимому, это объясняется преобладанием радикулярных кист, связанных с высокой пораженностью кариесом временных зубов к 6 - 7 годам.

Основными клиническими признаками являются: деформация кости в области кисты, симптом пергаментного хруста и наличие свищей.

(Слайд 1) Рентгенологически околокорневые кисты характеризуются гомогенным участком разрежения кости, имеющим округлую или овальную форму с четкими контурами. Верхние его отделы интимно связаны с периодонтом зуба - источником роста кисты. Рентгенодиагностика кист от постоянных зубов нижней челюсти в подбородочном и переднем отделе тела не представляет серьезных трудностей.

Лечение. У детей методом выбора следует считать цистотомию с щадящим отношением к развивающимся зубам, т. к. последние после хирургического вмешательства не теряют способности к формированию, прорезыванию и участию в функции жевания. На верхней челюсти в случаях оттеснения верхнечелюстной пазухи показана цистэктомия с гайморотомией.

Наиболее часто у детей после рождения выявляется сосудистая опухоль из кровеносных сосудов, составляющая примерно 50% от числа доброкачественных новообразований челюстно-лицевой области.

Опухоль из кровеносных сосудов подразделяется на два вида:

истинную опухоль - гемангиому и порок развития кровеносных сосудов - ангиодисплазию.

Гемангиома в зависимости от характера составляющих ее сосудов разделяется на следующие виды:

простая (капиллярная),

кавернозная,

комбинированная (капиллярно-кавернозная),

смешанная (ангиофибромы, ангиомиомы.

Капиллярная гемангиома располагается поверхностно в пределах покровных тканей и имеет вид красного плоского пятна на коже лица или на слизистой оболочке полости рта (Слайд 1, 2).

Кавернозная гемангиома состоит из венозных сосудов и имеет вид сосудистого узла багрово-синюшного цвета с характерным симптомом «наполнения» кровью).

В сосудистых полостях кавернозной гемангиомы иногда формируются сосудистые камни - флеболиты.

Комбинированная гемангиома состоит из венозных, а также капиллярных сосудов и представлена опухолевым узлом с выраженным симптомом «наполнения» и участком кожного поражения красного цвета (Слайд 1, 2, 3, 4).

Смешанная гемангиома характеризуется наличием в сосудистом новообразовании другой ткани, например фиброзной или мышечной) (Слайд 1).

Гемангиома, распространяющаяся в мозговой отдел черепа, представляет угрозу для жизни ребенка.

Гемангиома костей лицевого скелета могут сочетаться с гемангиомами мягких тканей лица и других органов, т. е. может иметь место разновидность гемангиоматоза. Встречаются и множественные гемангиомы («системный гемангиоматоз») кости.

Системные гемангиоматозы относятся к диспластическим сосудистым поражениям. Многообразие этих поражений дифференцируется в группе синдромов: болезнь Рандю—Ослера, Стерджа—Вебера, синдром Маффуччи, Бурневилля и др.

Артериально-венозные дисплазии (артериально-венозные шунты) являются пороками развития, гемангиомы имеют способность к росту и считаются доброкачественными опухолями. Внутрикостные гемангиомы не являются редким заболеванием. Диагностируется чаще в старших возрастных группах.

Изолированная гемангиома челюстей может длительное время протекать бессимптомно и обнаруживается иногда случайно при рентгенологическом обследовании по поводу одонтогенных заболеваний. Первым клиническим симптомом бывают кровотечения или деформация кости за счет вздутия и утолщения альвеолярного отростка. Одновременно выявляется расшатывание одного или нескольких зубов. В более поздних стадиях в области альвеолярного отростка появляются разрастания тканей розовато-цианотического цвета, мягких, травмирующихся и кровоточащих при малейшем прикосновении. В этих случаях отмечается и пульсация в зоне опухоли. Поражение кости может сочетаться с наличием ангиом в других тканях, что рассматривается как врожденный системный гемангиоматоз.

Может наблюдаться также прорастание опухоли из кости в окружающие мягкие ткани (слайд 1). Такой тип поражения характеризуется выраженной агрессией. Опухоль, получившая тенденцию к быстрому росту, разрушая кортикальный слой, распространяется в полость рта, одновременно вовлекая в процесс мягкие ткани. Патологические ткани в полости рта склонны к изъязвлениям. В результате изъязвления присоединяется вторичное воспаление, повышающее риск массивных кровотечений.

Рентгенологическая картина. Костные структуры в результате развития опухоли перестраиваются. Отмечается рассасывание костных балок, их разрушение, в результате костно-мозговые ячейки увеличиваются в размерах—структура костной ткани приобретает крупноячеистый характер. Иногда видны небольшие округлой или овальной формы разрежения, окаймленные склеротическим ободком с четкими гладкими контурами.

Внутрикостную гемангиому необходимо дифференцировать от других опухолевых поражений костей, в основном характеризующихся литическим компонентом. К ним относятся: саркома, гигантоклеточная опухоль, миксома. эозинофильная гранулема. Диагностически информативна простая пункции опухоли. Получение большого количества чистой крови свидетельствует в пользу гемангиомы. Внутрикостные гемангиомы челюстей представляют угрозу для жизни в связи с высоким риском массивного коровотечения при случайных травмах.

 

Лечение гемангиомы включает следующие способы:

Хирургические методы: (оперативное, криодеструкция, склерозирующее, электрокоагуляция, плазменная каблация (испарение тканей с помощью холодной плазмы), лазерная хирургия (Слайд 1, 2, 3, 4, 5),

Консервативные методы: (лучевая терапия, сверхвысокочастотные токи, лазерная терапия).

Оперативное лечение используется при лечении гемангиомы любого вида. В план оперативного вмешательства заранее включается способ пластического закрытия дефекта тканей, образующегося в результате удаления опухоли.

Криодеструкция основана на быстром замораживании поверхностно расположенной опухоли и потому эффективна при лечении детей с капиллярной гемангиомой. Лечебный эффект замораживания заключается в повреждении опухолевой клетки, внутриклеточная жидкость которой временно разделяется на кристаллы льда и солевой остаток. Кроме этого происходит механическое повреждение клеточной структуры острыми гранями кристаллов замерзшей воды.

Склерозирующая терапия показана при лечении кавернозных гемангиом. Метод основан на введении в толщу опухоли раствора, обладающего денатурирующим действием (70% раствор этилового спирта, тромбовар, гидрокортизон и др.). После развития асептического воспаления в области введения раствора на месте гемангиомы образуется склерозированная ткань. Склерозирующая терапия проводится обычно несколькими курсами, что в целом может занять от одного до нескольких лет. В последующем проводятся этапные хирургические вмешательства.

Электрокоагуляция применяется в качестве самостоятельного лечебного метода для устранения мелких сосудистых новообразований.

Лучевая терапия (короткофокусная рентгенотерапия) как метод лечения гемангиомы используется при тех вариантах опухоли, которые в силу различных обстоятельств (локализации, значительный объем) не могут быть устранены с помощью других способов. Данный метод лечения проводится в онкологических центрах, оснащенных соответствующим оборудованием. Осложнением лучевой терапии иногда могут быть отставание в росте облученных отделов, атрофии и полные некрозы тканей и органов.

При лечении внутрикостных гемангиом, при высоком риске оперативного лечения применяется регионарная артериальная окклюзия под контролем ангиографии. Это довольно сложный способ часто приводящий к серьезным осложнениям.

Применение по показаниям одного из вышеперечисленных методов, а при необходимости последовательное использование нескольких способов обеспечивает благоприятный результат лечения больного с гемангиомой.

Лимфангиома. Опухоль развивается из лимфатических сосудов. Выделяются следующие варианты поражения: капиллярный, кавернозный, кистозный.

Капиллярная лимфангиома часто наблюдается в области губ, щек, в околоушно-жевательной области. Обычно поражается несколько смежных областей. Обнаруживается вскоре после рождения вследствие асимметрии какого-либо отдела лица. Увеличивается медленно с ростом ребенка. При пальпации выявляется утолщение и легкое уплотнение тканей без четких границ. Опухоли имеют выраженную тенденцию к воспалениям. Во время воспаления отмечаются температура, слабость и другие симптомы интоксикации. Пораженная область характеризуется покраснением, отечностью, лоснящейся кожей, резкой болезненностью при пальпации. Воспаление длится 1—2 недели, стихает медленно. Гнойное расплавление тканей не наступает. После воспалительного процесса опухолевая ткань становится более плотной.

Кавернозная лимфангиома (слайд 1) представляет собой диффузное утолщение ткани, которое состоит из множества узлов, содержащих полости, разделенные перегородками. Эти полости наполнены прозрачной бесцветной или кровянистой жидкостью. Локализуются кавернозные лимфангиомы в околоушно-жевательной, поднижнечелюстной области, в верхних и средних отделах шеи. Чаще опухоль наблюдается на одной стороне. Но в поднижнечелюстной области и в области шеи нередко наблюдается двустороннее поражение. Пальпация опухоли безболезненна, консистенция ее мягко-эластичная, границы относительно четкие. В одних случаях опухолевые узлы расположены под кожей и не имеют тенденции к глубокому проникновению в ткани. В других случаях опухоль поражает все ткани до костей, т. е. до основания черепа, позвоночного столба, прорастая в средостение. Кавернозные лимфангиомы так же, как капиллярные, имеют тенденцию к воспалениям. Локализуясь в области шеи, они нередко вызывают нарушение жизненно важных функций. Во время воспаления может возникнуть угроза жизни ребенка из-за сдавления трахеи и магистральных кровеносных сосудов.

Кистозная лимфангиома представляет собой одно- или многокамерную кисту с тонкими стенками. Киста наполнена жидкостью. Данная форма поражения локализуется обычно только в поднижнечелюстной и шейной областях. Опухолевая деформация ткани значительная. Хорошо виден контур опухоли, который выявляется и при пальпации. Последняя позволяет выявить мягкоэластичное образование, содержащее жидкость. Опухоли достигают больших размеров и также представляют опасность при локализации на шее.

Дифференциальный диагноз лимфангиомы нередко бывает сложен, так как внешние проявления опухоли сходны с целым рядом опухолей и опухолеподобных процессов. Лимфангиомы необходимо дифференцировать от нейрофиброматоза, гемангиом, врожденных боковых кист шеи. При воспалении опухоль может имитировать аденофлегмону, периостит, воспалительный инфильтрат.

Лечение детей с лимфангиомами хирургическое. Опухолевую ткань удаляют одномоментно или поэтапно. В периоды воспалений проводят обычную консервативную противовоспалительную терапию с исключением физиотерапевтических мероприятий.