Проблема геморрагического инсульта, по мнению большинства исследователей, в большей степени является нейрохирургической. Если ишемический инсульт — это процесс развития гемодинамических и метаболических изменений, заканчивающийся в основном через несколько дней после острого нарушения мозгового кровообращения, то геморрагический инсульт — это свершившийся факт кровоизлияния, и его патогенез подразумевает вторичные явления уже излившейся крови.
Удаление гематомы после внутримозгового кровоизлияния, если она локализована в доступном участке мозга (например, в мозжечке, скорлупе, таламусе или височной доле), может спасти жизнь больного. Операция показана как можно раньше (24-48 часов) при разрывах аневризмы, если состояние больного не улучшается и появляются признаки вклинения. Основная операция — клипирование шейки аневризмы, проводится и укутывание аневризмы мышцей или, реже, экстракраниальная окклюзия внутренней сонной артерии.
В целом в хирургическом вмешательстве нуждаются около 40% больных с геморрагическим инсультом, ведение остальных должно быть консервативным. Показания к операции основываются на тяжести состояния, объеме и локализации гематомы. Эти параметры, как правило, тесно взаимосвязаны. По размерам полушарные гематомы подразделяют на: небольшие (до 30 мл), средние (30–60 мл) и большие (более 60 мл). Большие гематомы нередко бывают смешанными. При определении показаний к операции необходимо учитывать также этиологию внутримозговой гематомы, наличие и степень компенсации сопутствующих заболеваний, срок после кровоизлияния, возраст больного и целый ряд других факторов.
Удаление гематомы показано:
· при гематомах больших полушарий среднего и большого объема (более 30 мл) лобарной, латеральной или смешанной локализации, если больной не находился в коматозном состоянии.
· при гематомах мозжечка, сопровождающихся компрессией IV желудочка, гидроцефалией или дислокацией ствола, и/или при ухудшающемся состоянии больного.
Удаление гематомы не показано:
· при тяжелом состоянии больного, соответствующем глубокой или запредельной коме (4 балла по шкале Глазго (Приложение 1), исключение составляют больные с гематомами мозжечка в острейшем периоде кровоизлияния).
· при небольших гематомах с минимальными неврологическими нарушениями.
При медиальных гематомах средних и больших размеров возможны малоинвазивные вмешательства, прямые операции не показаны. В ряде случаев минимально инвазивные хирургические вмешательства проводятся при небольших (до 30 мл) гематомах глубинной локализации (латеральных и медиальных), сопровождающихся выраженной неврологической симптоматикой.
Прямое хирургическое удаление гематомы. Прямое хирургическое вмешательство применяют при субкортикальных гематомах средних и больших размеров, при больших гематомах латеральной или смешанной локализации, сопровождающихся нарастающим отеком и дислокацией мозга, ухудшающимся состоянием больного, при гематомах мозжечка. Операция заключается в удалении гематомы путем энцефалотомии, аспирации крови, удалении плотных сгустков окончатым пинцетом и промывании раны физиологическим раствором. После удаления гематомы необходимо осмотреть ее стенки и выполнить тщательный гемостаз с использованием коагуляции и гемостатических средств. Лучших результатов можно достичь при использовании микрохирургической техники, позволяющей значительно уменьшить размер энцефалотомии и тем самым минимизировать операционную травму мозга. При больших внутримозговых гематомах, сопровождающихся отеком и дислокацией мозга, осуществляется широкая костно-пластическая краниоэктомия с пластикой ТМО надкостницей или искусственными материалами. При гематомах мозжечка прямое удаление гематомы целесообразно дополнять установкой наружного вентрикулярного дренажа.
Пункционно-аспирационный метод. Пункционно-аспирационный метод целесообразно применять при небольших латеральных и медиальных гематомах, сопровождающихся выраженными неврологическими расстройствами. Метод заключается в пункции гематомы катетером с одномоментной эвакуацией жидкой части гематомы. Для точного позиционирования катетера рекомендуется использовать нейронавигацию. В ряде случаев дренирование проводится в течение суток.
Пункционно-аспирационный метод с введением фибринолитиков показан при латеральных и медиальных супратенториальных кровоизлияниях средних размеров (от 30 до 60 мл) и при гематомах мозжечка (15–30 мл) при условии стабильного состояния больного. В этом случае методика дополняется дробным введением фибринолитических препаратов через определенные промежутки времени.
В случае изолированных вентрикулярных кровоизлияний проводится наружное вентрикулярное дренирование с дробным интравентрикулярным введением применением фибринолитиков. По данным НИИ нейрохирургии, данный метод позволяет снизить летальность при массивных внутрижелудочковых гематом до 40%, в то время как при естественном течении данного заболевания она приближается к 100%.
Восстановительное лечение
Восстановительная терапия проводится длительно и на всех этапах лечения, но особенно большое значение она имеет после острого периода инсульта.
Кинезотерапия. В остром периоде он проводится в виде лечебной гимнастики. В основе кинезотерапии лежит лечение положением, проведение пассивных и активных движений, дыхательная гимнастика. На основе активных движений, проводимых сравнительно позже, строится обучение ходьбе и самообслуживанию. При проведении гимнастики нельзя допускать переутомления пациента, нужно строго дозировать усилия и постепенно увеличивать нагрузки. Лечение положением и проведение пассивной гимнастики при неосложненном геморрагическом инсульте начинают на 6-8 день.
Лечение положением. Важно уметь правильно укладывать больного, так как это позволяет минимизировать риск развития осложнений и облегчить пациенту дальнейшее восстановление.Необходимо создавать в парализованных конечностях условия для оттока крови и лимфы, с этой целью пораженные конечности укладываются на подушки. Стопа не должна упираться в спинку кровати, в кисти не нужно ничего вкладывать. Это может привести к развитию спастического синдрома, трудно поддающегося коррекции. При положении пациента на боку необходимо следить за тем, чтобы парализованные конечности не были придавлены весом пациента и не находились ниже уровня тела больного для избежания возникновения отека конечностей с паретической стороны.
Пассивные движения улучшают кровоток в парализованных конечностях, могут способствовать уменьшению мышечного тонуса, а также стимулируют проявление активных движений. Пассивные движения начинают с крупных суставов рук и ног, постепенно переходя к мелким. Пассивные движения выполняют медленно (быстрый темп может повышать тонус мышц), плавно, без резких движений, как на больной, так и на здоровой конечности. Пассивные движения сочетают с дыхательной гимнастикой и обучением пациента активному расслаблению мышц.
Активную гимнастику при отсутствии противопоказаний начинают через 15-20 дней от начала болезни. Основное требование — строгое дозирование и постепенно ее увеличение. Нагрузку дозируют амплитудой, темпом и количеством повторений упражнений, степенью физического напряжения.
Ортезотерапия. С первых часов от начала заболевания необходимо использовать специальные приспособления для формирования физиологического положения парализованных конечностей больного. Коленный, голеностопный, лучезапястный ортезы надеваются на пациента по специальной схеме сплавным увеличением времени терапии.
Физиотерапия. Применение физиотерапевтических методик при геморрагическом инсульте сопряжено с определенным риском развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.
Обосновано назначение электростимуляции паретичных мышц через 1 месяц с момента заболевания. Иные методики физиотерапии применяются при наличии определенных показаний.
В восстановительном периоде и на этапе отдаленных последствий пациенту могут быть назначены электротерапия (в том числе электрофорез), ультрафонофорез, магнитотерапия, лазеротерапия, теплолечение, бальнеотерапия.
Массаж. Массаж начинают при неосложненном геморрагическом инсульте на 6-8 день болезни. Массаж проводят, когда пациент лежит на спине и на здоровом боку, ежедневно, начиная с 10 минут и постепенно увеличивая длительность массажа до 20 минут. Необходимо помнить, что энергичное раздражение тканей, а также быстрый темп массажных движений могут увеличить спастичность мышц. При избирательном повышении мышечного тонуса массаж должен быть избирательным.
Трудотерапия. Обучение навыкам самообслуживания, работа на учебно-тренировочных стендах и трудовых тренажерах. Эффективна психотерапия: индивидуальная, групповая, семейная; рекомендуются аутогенные, адаптативные тренировки и др. У лиц с нарушениями речевых функций обязательны логопедические занятия.
Больной нуждается в лечении в общей сложности не менее трех-четырех месяцев. Этот срок при тяжелых инсультах в зависимости от состояния больного может быть увеличен до полугода и более. Больные состоят на диспансерном учете. При затянувшемся периоде восстановления функций больных переводят на инвалидность.
Осложнения, прогноз при ГИ
Тяжесть состояния пациента, перенесшего геморрагический инсульт, степень развития инвалидности и выживаемости во многом зависят от локализации внутричерепной гематомы.
Образование гематомы в области желудочков мозга вызывает нарушения ликвородинамики, в результате чего быстро прогрессирует отек головного мозга, который, в свою очередь, способен привести к летальному исходу уже в первые часы кровоизлияния.
Наиболее распространенным вариантом заболевания является кровотечение в паренхиму мозга. Кровь пропитывает нервную ткань и вызывает массивную гибель нейронов. Последствия геморрагического инсульта в этом случае определяются не только локализацией патологического очага, но и его размерами.
После обширного кровоизлияния в отдаленном периоде наблюдаются следующие осложнения:
· нарушения движения конечностей, недостаточная их координация; отсутствие чувствительности в пораженных участках тела;
· нарушения глотания; нарушения функции тазовых органов;
· сложности в процессе восприятия, обработки и запоминания информации, утрата или снижение способности к обобщению, логическому мышлению;
· нарушения речи, счета, письма;
· различные нарушения психики и поведенческих реакций (нарушение ориентации в пространстве, тревожность, отрешенность, мнительность, агрессивность).
Другая группа осложнений связана с нарушением функции тазовых органов, сердца, длительным лежачим положением и ослаблением защитных реакций организма. Среди них наиболее характерными являются:
· застойные пневмонии;
· инфекции мочевыводящих путей;
· сепсис;
· пролежни;
· появление тромбов в венах голени с риском развития тромбоэмболии легочной артерии;
· декомпенсация сердечной деятельности, аритмии, инфаркты миокарда.
Профилактика ОНМК
Различают первичную и вторичную профилактику инсульта. Первичная профилактика направлена на предупреждение развития первого инсульта и базируется на представлении о факторах риска и, по возможности, их коррекции. Вторичная профилактика направлена на предупреждение повторного инсульта и базируется не только на анализе факторов риска, имеющихся у больного, и их коррекции, но и на знании патогенеза острого нарушения мозгового кровообращения.
Основные направления профилактики инсульта:
¾ модификация поведенческих факторов риска (прекращение курения, злоупотребления алкоголем, интенсификация физической активности, нормализация массы тела, ограничение потребления поваренной соли). Прекращение курения через 1 год приводит к снижению дополнительного риска на 50%, а через 5 лет - полностью нивелирует дополнительный риск;
¾ лечение сахарного диабета (достижение и поддержание нормогликемии);
¾ активное выявление и адекватное лечение больных артериальной гипертонией. Антигипертензивная терапия снижает риск развития инсульта на 38%;
¾ применение антитромботических препаратов у больных с мерцательной аритмией снижает риск развития кардиоэмболического инсульта;
¾ применение аспирина у больных с ишемической болезнью сердца, ишемией нижних конечностей;
¾ коррекция нарушений липидного обмена.
¾ применение статинов (симвастатин, аторвастатин) у больных с ишемической болезнью сердца снижает риск развития инсульта на 30%.
Хроническая прогрессирующая недостаточность мозгового кровообращения
Дисциркуляторная энцефалопатия - заболевание возникает на фоне церебрального атеросклероза или гипертоническое болезни, это медленно прогрессирующая недостаточность кровоснабжения головного мозга, сопряженная с развитием диффузных мелкоочаговых изменений мозговой ткани, обусловливающих нарастание нарушений функции головного мозга.
Клиника:
Для начальных стадий характерны тяжесть в голове, шум в ушах, головокружение, головная боль, раздражительность, слезливость, эмоциональная неустойчивость, ослабление памяти, снижение работоспособности, нарушение сна.
По мере развития атеросклероза, вышеперечисленные симптомы нарастают и проявляются признаки органического поражения нервной системы: патологические рефлексы, парезы, нарушения координации, письма, речи; суживается круг интересов, нарастает эгоизм, падает трудоспособность.
При резко выраженной энцефалопатии грубо нарушается память, снижается интеллект, развиваются паркинсоновский синдром, слабоумие, инсульты.
Исследования:
-исследование сосудов глазного дна
-РЭГ
-биохимические показатели крови (повышенное содержание бета-липопротеидов, холестерина в крови)
-УЗДГ
-биомикроскопия сосудов коньюктивы,
-КТ
-МРТ
Показания к госпитализации при дисциркуляторной энцефалопатии и ХНМК
Пациенты с ХНМК не нуждаются в госпитализации, если течение заболевания не осложнилось развитием инсульта или тяжёлой соматической патологией, т.к. госпитализация больных с когнитивными расстройствами, изъятие их из привычной обстановки может только ухудшить течение заболевания. Лечение больных с хронической недостаточностью мозгового кровообращения возложено на амбулаторно-поликлиническую службу; если цереброваскулярное заболевание достигло III стадии дисциркуляторной энцефалопатии, необходимо осуществление патронажа на дому.
Лечение:
-нормализация липидного обмена (мевакор, липостабил, цетамифен)
-нормализация артериального давления (атенолол, капотен, клофелин)
-улучшение мозгового кровотока (циннаризин, кавинтон 15-30 мг в сут, вазобрал)
-уменьшение агрегации эритроцитов (курантил, тагрен, компламин)
-улучшение метаболических процессов в мозге (пирацетам, ноотропил(1,6-4,8 мг,сут., глицин 1т/3р)
-применение ангиопротекторов (продектин, доксиум)
-антидепрессантов (амитриптиллин и др.).
-нейропротекторы (церебролизин 10 мл 1р/с ВВ,актовегин 5-10 мл вв 1р/сут).
