Все пациенты с подозрением на ОНМК или с ТИА подлежат обязательной госпитализации в специализированное отделение. Транспортировка осуществляется на носилках с приподнятым на 30 градусов головным концом (уменьшение повышенного внутричерепного давления и отека мозга), время госпитализации должно быть минимальным. Отказ от госпитализации должен быть письменно подтвержден пациентом или его родственниками. Необходим вызов специализированной бригады – при угнетении сознания, эпистатусе, критических нарушениях дыхания и кровообращения.
Противопоказания к госпитализации при ОНМК и ТИА.
1. относительные – критические нарушения дыхания, кровообращения, психомоторное возбуждение, эпистатус до их купирования;
- деменция с выраженной степенью инвалидизации, возникшей до развития инсульта;
- терминальная стадия онкологического заболевания.
2. абсолютное – терминальная кома.
Лечение пациентов с инфарктом мозга
Инфаркт сосудов головного мозга считается неотложным состоянием и всегда требует немедленной госпитализации пациента. Восстановление работы системы кровообращения в мозге, предотвращение дальнейшего возможного повреждения нервных волокон являются главными целями лечения в стационаре.
Лечение ишемического инсульта в стационарных условиях заключается в следующем:
¾ назначение базисной терапии;
¾ применение средств и способов специфической терапии.
Базисная терапия
Тактика базисной терапии направлена на общие мероприятия по стабилизации жизненно важных функций, профилактику и лечение возможных осложнений. Министерством здравоохранения РФ (2000) всем пациентам с острым нарушением церебрального кровообращения рекомендуется проведение следующей базисной терапии:
1. Мероприятия, направленные на нормализацию функции внешнего дыхания и оксигенации — санация дыхательных путей, установка воздуховода, интубация трахеи, при необходимости — проведение ИВЛ.
2. Регуляция функции сердечно-сосудистой системы:
¾ поддержание артериального давления на 10% выше цифр, к которым адаптирован пациент;
¾ антиаритмическая терапия при нарушениях ритма сердца;
¾ при ишемической болезни сердца назначаются антиангинальные препараты (нитраты);
¾ препараты, улучшающие насосную функцию миокарда — сердечные гликозиды, антиоксиданты, оптимизаторы тканевого энергетического метаболизма.
3. Контроль и поддержание гомеостаза, включая биохимические константы, водно-солевой и кислотно-щелочной баланс.
4. Нейропротекция — комплекс универсальных методов защиты мозга от структурных повреждений — начинается на догоспитальном этапе (может иметь некоторые особенности при различных подтипах ОНМК).
5. Мероприятия, направленные на уменьшение отека головного мозга.
6. Мероприятия по профилактике и лечению осложнений.
7. Симптоматическая терапия, в том числе противосудорожная, психотропная (при психомоторном возбуждении), миорелаксанты, анальгетики и др.
Специфическая терапия
Согласно методическим рекомендациям министерства здравоохранения Российской Федерации за 2000 год, стратегия лечения больных основана на ранней диагностике патогенетического подтипа инсульта. Основные принципы патогенетического лечения включают:
¾ восстановление кровообращения в зоне ишемии (рециркуляция, реперфузия);
¾ поддержание метаболизма ткани мозга, её защиту от структурных повреждений (нейропротекция).
Основные методы рециркуляции:
¾ восстановление и поддержание системной гемодинамики;
¾ медикаментозный тромболизис;
¾ нормализация реологических свойств крови и функциональных возможностей сосудистой стенки;
¾ хирургические методы рециркуляции: наложение экстраинтракраниальногомикроанастомоза, тромбэктомия, реконструктивные операции на артериях.
Основные методы нейропротекции:
¾ восстановление и поддержание гомеостаза нервной ткани;
¾ медикаментозная защита мозга;
¾ немедикаментозные методы (гипербарическая оксигенация, церебральная гипотермия).
Восстановление кровообращения и поддержание метаболизма ткани мозга требуют проведение лечебных мероприятий, направленных на борьбу с отёком мозга. Противоотечная терапия при ишемических инсультах включает:
¾ назначение осмотических диуретиков;
¾ гипервентиляцию;
¾ нейропротекторы и поддержание гомеостаза нервной ткани оказывают противоотёчное действие.
Тромболитическая терапия
При поступлении больного в сроки до 6 часов с момента заболевания и подтверждения ишемического характера инсульта возможно применение тромболитической терапии с целью лизиса тромба или эмбола и восстановления кровотока в ишемизированной ткани мозга.
Согласно проведённым исследованиям целесообразно и оправдано применение тканевого активатора плазминогена (в дозе 0,9 мг/кг, максимум 90 мг; 10 % вводится внутривенно струйно в течение 1 минуты, а 90 % — внутривенно капельно в течение часа) в первые 3 часа после появления первых симптомов заболевания и нецелесообразна при более длительном анамнезе.
Противопоказания к данному виду терапии включают:
¾ наличие в анамнезе внутричерепного кровоизлияния, геморрагического диатеза, а также недавнего (до 3 нед.) кровотечения из желудочно-кишечного тракта или мочевыводящих путей;
¾ возраст старше 80 лет;
¾ лёгкая степень или значительный регресс неврологических нарушений перед началом тромболизиса, а также тяжёлый инсульт;
¾ артериальное давление выше 185/110 мм рт. ст.;
¾ нарушение сознания до степени оглушённости и комы;
¾ нарушения свёртывания крови;
¾ недавнее хирургическое вмешательство.
Антикоагулянты и антиагреганты
Применение антикоагулянтов в лечении ишемического инсульта противоречиво. В некоторых источниках они рекомендуются с целью предупреждения дальнейшего тромбообразования и повторной эмболии. Однако проведённые на основе принципов доказательной медицины исследования показали нецелесообразность антикоагулянтов в первые 2 суток инсульта. Положительные эффекты гепарина и других подобных препаратов нивелируется повышением риска кровоизлияний и других осложнений.
Необходимость применения антиагрегантов подтверждается данными доказательной медицины. С их помощью уменьшается тромбообразование и риск эмболии церебральных сосудов. Применяются ацетилсалициловая кислота по 75—300 мг/сут или клопидогрель по 75 мг/сут.
Ноотропы
В лечении ишемического инсульта используются нейропротекторные препараты, предназначенные для уменьшения поражения мозга и обратного развития возникших в нём изменений. Ноотропы начинают назначать в первые часы инсульта (в период «терапевтического окна»).
Церебролизин рекомендуют в больших дозах (20—50 мл/сут), вводимых 1 или 2 раза на 100—200 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно капельно (в течение 60—90 мин) на протяжении 10—15 дней.
Пирацетам используют в дозе 4—12 г/сут.
Семакс 1% отличается высокой эффективностью, скоростью действия, простотой применения – интраназально по 8-12 капель 2 раза в сутки.
Цитофлавин 10 мл внутривенно капельно в разведении на 100-200 мл 5-10% раствора глюкозы, 0.9% раствора натрия хлорида каждые 8-12 часов, препятствует чрезмерному протеканию окислительных процессов, повышает эффективность клеточного дыхания и переработки молекул кислорода, оказывает положительное действие на клетки центральной нервной системы, что приводит к значительному улучшению проводимости нервных импульсов.
Цитиколин (Цераксон) назначается по 2 000 мг/сут парентерально или внутрь в остром периоде, а затем длительно (до 6-12 мес.) по 1 000 мг/сут в восстановительном периоде инфаркта мозга, способствует восстановлению поврежденных мембран клеток, предотвращает гибель клеток, уменьшает объем поражения ткани головного мозга, улучшает холинергическую передачу.
Антигипоксанты
Препараты из группы антигипоксантов применяют для лечения ишемии головного мозга с целью группа улучшения утилизации циркулирующего в организме кислорода и повышения устойчивости к гипоксии (кислородной недостаточности).
Мексидол можно вводить внутривенно или принимать в таблетках после еды в течение 2-4 дней от 200 до 300 мг 1 раз в течение суток. Затем переходят на внутримышечное введение по 100 мг лекарственного средства 3 раза в сутки 10-14 дней.
Антагонисты кальция
Применение вазоактивных препаратов направлено на увеличение кровоснабжения в ишемизированной ткани, хотя их эффективность сомнительна. При этом нельзя исключить развитие феномена «внутримозгового обкрадывания», проявляющегося уменьшением кровотока в зоне ишемии за счёт усиления кровотока в здоровых тканях. Целесообразность применения оправдывается их возможным нейропротекторным действием. Комбинация двух или нескольких вазоактивных препаратов не рекомендуется.
Нимодипин (нимотоп) вводят в дозе 4—10 мг внутривенно капельно 2 раза в сутки в течение 7—10 дней, после этого (или с начала лечения) назначают внутрь по 30—60 мг 3—4 раза в сутки.
Гемодилюция и улучшение реологических свойств крови
С целью гемодилюции могут быть использованы реополиглюкин или другие инфузионные растворы по 200—400 мл внутривенно капельно 1—2 раза в день в течение 5—7 дней. Для улучшения реологических свойств крови применяют пентоксифиллин по 200 мг внутривенно капельно 2 раза в сутки в течение 5—7 дней, а затем (или с начала лечения) внутрь по 100—200 мг 3—4 раза в сутки.
Гипербарическая оксигенация
Гипербарическаяоксигенация является методом лечения, при котором больной в специальной камере дышит чистым кислородом. Предполагается, что при этом происходит насыщение крови кислородом и увеличение его поступления в ишемизированную ткань мозга. Отмечено незначительное улучшение качества жизни у больных, которым проводилась гипербарическаяоксигенация.
Реабилитация
Основной целью реабилитации больных, перенесших ишемический инсульт головного мозга на госпитальном этапе и после выписки пациента из стационара, является восстановление нарушенных функций, профилактика и лечение постинсультных осложнений, обучение ходьбе и речи, а также навыкам самообслуживания.
К принципам реабилитационных мероприятий постинсультных последствий относятся – восстановление (полное или частичное) нарушенных функций, психологическая и социальная реадаптация, дифференцированное лечение и профилактика повторных инсультов головного мозга.
Большое влияние на исход ишемического инсульта и степень восстановления нарушенных функций оказывает своевременность госпитализации пациента в медицинское учреждение, лечение на госпитальном этапе и последующее раннее поступление больного в специализированные реабилитационные центры.
Этапность, систематичность и длительность реабилитационного процесса с активным участием в реабилитационных мероприятиях больного (с обязательным желанием и верой в успешное восстановление утраченных функций), а также его родных и близких имеет огромное влияние на прогноз для жизни, социальной адаптации и трудоспособности.
Также важным аспектом, влияющим на возможность более полного восстановления неврологических и психических дефектов после перенесенного ишемического инсульта, является включение в реабилитационный процесс специалистов разных специализаций – неврологов, логопедов-афазологов, нейропсихологов, массажистов, физиотерапевтов, социальных работников, специалистов по кинезотерапии (лечебной гимнастике), трудотерапевтов, специалистов по биологической обратной связи с обязательной комплексностью и адекватностью реабилитационных мероприятий.
Восстановление пациентов после перенесенного инфаркта мозга обычно продолжается от нескольких месяцев до двух-трех лет. Лучше всего ранний восстановительный период реабилитации провести в специализированном отделении, где проводится восстановление всех нарушений при помощи ЛФК, физиотерапевтических процедур, массажа, грязелечения, рефлексотерапии и т.д.
Особую реабилитационную группу составляют пациенты пожилого возраста. Комплекс восстановительных мероприятий заключается в коротких индивидуальных сеансах лечебной гимнастики, занятия с психологом, активное лечение сердечно-сосудистыми препаратами, длительное применение нейротрофических и антисклеротических лекарственных средств и витаминотерапия. Применение физиотерапевтических методов у пациентов этой группы ограничено, а меньшая интенсивность восстановительных занятий компенсируется большей длительностью курса общего восстановительного лечения.
