Этапы сестринского процесса

Первый этап	Сестринское обследование	Первичная оценка состояния пациента	Сбор информации
Второй этап	Сестринская диагностика	Интерпретация данных	Определение проблем пациента и его семьи
Третий этап	Постановка целей	Планирование	Определение целей и планирование сестринской помощи
Четвертый этап	Реализация плана ухода	Реализация плана ухода	Реализация плана ухода
Пятый этап	Оценка эффективности	Итоговая оценка состояния пациента	Оценка, коррекция

 

1 этап. Обследование пациента

Целью этого метода является сбор информации о больном

Субъективное - опрос пациента, его родственников, ознакомлении с его медицинской документацией (выписками, справками, медицинской картой амбулаторного больного).

Для получения полной информации при общении с пациентом медсестра должна придерживаться следующих принципов:

• вопросы должны быть подготовлены заранее, что облегчает общение медсестры и пациента, позволяет не пропустить важные детали;
• необходимо внимательно выслушивать пациента, доброжелательно относиться к нему;
• больной должен чувствовать интерес медсестры к своим проблемам, жалобам, переживаниям;
• полезно кратковременное молчаливое наблюдение за пациентом перед началом опроса, что дает возможность больному собраться с мыслями, привыкнуть к окружающей обстановке. Медработник в это время может составить общее представление о состоянии больного;
• во время беседы рекомендуется вести короткие записи, чтобы не забыть в последующем важную информацию.
• Во время опроса медсестра выясняет жалобы больного, анамнез заболевания (когда началось, с каких симптомов, как изменялось состояние больного по мере развития заболевания, какие лекарственные препараты принимались), анамнез жизни (перенесенные болезни, особенности быта, питания, наличие вредных привычек, аллергических или хронических заболеваний).

При объективном обследовании проводят оценку внешнего вида больного.

План объективного обследования пациента:

• внешний осмотр (охарактеризовать общее состояние больного, внешний вид, выражение лица, сознание, положение больного в постели (активное, пассивное, вынужденное), подвижность пациента, состояние кожи и слизистых оболочек (сухость, влажность, цвет), наличие отеков (общих, местных));
• измерить рост и массу тела больного;
• подсчитать частоту дыхательных движений, определить ритм и глубину дыхания, выявить наличие патологического дыхания;
• подсчитать частоту пульса, определить его качество;
• измерить АД на обеих руках;
• при наличии отеков определить суточный диурез и водный баланс;
• зафиксировать основные симптомы, характеризующие состояние:

а) органов дыхательной системы (кашель, выделение мокроты, кровохарканье);

б) органов сердечно-сосудистой системы (боль в области сердца, изменения пульса и АД);

в) органов желудочно-кишечного тракта (состояние ротовой полости, нарушение пищеварения, осмотр рвотных масс, кала);

г) выяснить состояние мест возможного парентерального введения лекарственных средств (локтевого сгиба, ягодиц);

д) определить психологическое состояние больного (адекватность, общительность, открытость).

Дополнительные способы обследования включают лабораторные, инструментальные, рентгенологические, эндоскопические методы и УЗИ. Обязательным является проведение таких дополнительных исследований, как:

• клинический анализ крови;
• анализ крови на сифилис;
• анализ крови на глюкозу;
• клинический анализ мочи;
• анализ кала на яйца гельминтов;
• ЭКГ;
• флюорография.

Конечной ступенью первого этапа медсестринского процесса является документирование в сестринскую историю болезни соответствующей формы.

2 этап. Анализ и интерпретация полученных данных о пациенте – это выявление реальных и потенциальных проблем пациента. Постановка сестринского диагноза.

• Проблема пациента – это ответная реакция пациента на болезнь или состояние здоровья.
• Сестринская проблема – это продуманный вывод, основанный на анализе информации.

План изучения проблем пациента:

• определить актуальные (имеющиеся в наличии) и потенциальные проблемы пациента;
• выявить факторы, вызвавшие возникновение актуальных проблем или способствовавшие появлению потенциальных проблем;
• определить сильные стороны пациента, которые помогут решению актуальных и предотвращению потенциальных проблем.

У пациентов выявляется несколько актуальных проблем, связанных со здоровьем, то для их решения и успешной помощи пациенту необходимо выяснить приоритет той или иной проблемы.

Приоритет проблемы:

• Первичный приоритет имеет проблема, требующая экстренного или первоочередного решения.
• Промежуточный приоритет связан с состоянием здоровья пациента, не угрожающим его жизни и не является первоочередным.
• Вторичный приоритет имеют проблемы, не соотносящиеся с конкретным заболеванием и не влияющие на его прогноз.

Следующей задачей является формулирование сестринского диагноза.

Целью сестринской диагностики является не диагностика заболевания, а выявление реакций организма больного на заболевание (боль, слабость, кашель, гипертермия и т. д.). Сестринский диагноз (в отличие от врачебного) постоянно меняется в зависимости от смены реакции организма пациента на болезнь. Одновременно один и тот же сестринский диагноз может ставиться при различных заболеваниях различным больным.

3 этап. Планирование сестринского ухода.

цели:

• координация работы сестринской бригады;
• обеспечить очередность мероприятий по уходу за больным;
• помощь в связи с другими медицинскими службами и специалистами;

Цели сестринских мероприятий – предотвращение рецидивов, осложнений заболевания, профилактика заболеваний, реабилитация, социальная адаптация больного и т. д.

Этот этап сестринского процесса состоит из четырех стадий:

• выявления приоритетов, определения порядка решения проблем пациента;
• разработки ожидаемых результатов.

Результат – это эффект, которого хотят достичь медсестра и пациент в совместной деятельности.

• разработки сестринских мероприятий.
• внесения плана в документацию и обсуждения его с другими членами сестринской бригады. (Каждый план сестринских мероприятий должен иметь дату составления и заверяться подписью лица, составившего документ).

Этап. Выполнение плана сестринского вмешательства

• независимые мероприятия – действия медсестры по собственной инициативе без указаний врача (обучение пациента навыкам самообследования, членов семьи – правилам ухода за пациентом);
• зависимые мероприятия, выполняющие на основе письменных распоряжений врача и под его наблюдением (выполнение инъекций, подготовка пациента к различным диагностическим обследованиям).
• взаимозависимые мероприятия, предусматривающие совместные действия медсестры, врача и других специалистов.

Помощь, оказываемая пациенту, может быть:

• временной, рассчитанной на короткое время, например, после операций, травм;
• постоянной, необходимой в течение всей жизни пациента (при тяжелых травмах, параличах, при ампутации конечностей);
• реабилитирующей. Это сочетание лечебной физкультуры, лечебного массажа и дыхательной гимнастики.

Реализация плана сестринских мероприятий осуществляется в три стадии, включающие:

• подготовку сестринских мероприятий,
• выполнение мероприятий
• заполнение документации

5 этап. Оценка результатов сестринского ухода.

Цель – оценка качества оказанной помощи, ее эффективности, полученных результатов и подведение итогов.

• (Оценка качества и эффективности сестринской помощи производится пациентом, его родственниками, самой медсестрой, выполнявшей сестринские мероприятия, и руководством (старшей и главной медсестрами).