При исследовании больных с заболеваниями почек особое внимание должно быть обращено на состояние сердечно-сосудистой системы, которая часто вовлекается в патологический процесс при различных заболеваниях почек. Одним из частых симптомов заболевания почек является артериальная гипертония. Поэтому каждому больному с заболеванием почек необходимо измерять артериальное давление. Повышение артериального давления может повлечь за собой гипертрофию и расширение левого желудочка сердца и усиление второго тона на аорте, что выявляется при перкуссии и аускультации сердца. На электрокардиограмме в таких случаях отмечаются признаки гипертрофии левого желудочка сердца и иногда изменения интервала S-T и зубца Т, свидетельствующие о нарушении питания миокарда.
При исследовании глазного дна могут быть выявлены изменения сосудов сетчатки, связанные с артериальной гипертонией (сужение артерий). При тяжелых поражениях почек может наступить отек сетчатки и кровоизлияния в нее.
При амилоидозе происходит отложение белкового вещества – амилоида в почках, так же как и в других органах – печени, селезенке, кишечнике. В таких случаях пальпируются увеличенные, плотные печень и селезенка.
Исследование крови нередко выявляет снижение количества гемоглобина и эритроцитов, которое бывает особенно выражено при хронических заболеваниях почек, сопровождающихся с задержкой в организме токсических продуктов белкового обмена. В таких случаях может наблюдаться также лейкоцитоз и ускорение РОЭ. При хронических поражениях почек могут наступить расстройства белкового и жирового обмена, результатом чего является снижение количества белка в сыворотке крови (гипопротеинемия) и повышение содержания холестерина (гиперхолестеринемия).
Исследование мочи
Исследование мочи имеет весьма существенное значение для диагностики заболеваний почек.
Клиническое исследование мочи включает в себя анализ физических, химических свойств мочи и микроскопическое исследование мочевого осадка. Исследованию подлежит утренняя свежая порция мочи, как наиболее концентрированная.
Исследование физических свойств мочи начинают с осмотра её в стеклянном цилиндре. При этом отмечают цвет мочи: соломенно-желтый или желтый (в норме), красный, буро-красный (из-за примеси крови, воздействия некоторых лекарств – пирамидона, антипирина, сантонина), зеленый или коричневый (из-за наличия желчных пигментов), ярко жёлтый (при лечении нитрофуранами, например, фуразолидоном), оранжевый (при желтухе из-за содержания большого количества билирубина), молочно-белый (при фосфатурии и липидурии), черный (при алькаптонурии, гемоглобинурии), синий (выделение значительного количества метиленовой сини).
Определяется прозрачность мочи: прозрачная (нормальная моча), мутноватая, мутная (примесь солей, слизи, клеточных элементов, жира).
Удельный вес мочи определяется при помощи урометра – ареометра небольшого размера для удельного веса от 1000 до 1050.
В нормальных условиях удельный вес утренней порции составляет 1015-1020, в разное время суток он может колебаться в пределах от 1001 до 1028.
Реакцию мочи обычно определяют при помощи универсальной индикаторной бумажки. В кислой среде бумажка сохраняет желтый цвет, а щелочной приобретает зеленый. Если рН мочи кислая, а в моче имеется желтоватая муть, исчезающая при нагревании мочи, то, вероятнее всего, эта муть образована солями уратов. Если моча имеет щелочную окраску и содержит белую муть, которая исчезает при добавлении к моче уксусной кислоты, то эта муть образована фосфатами
Химическое исследование мочи включает определение содержания белка, билирубина, уробилина, сахара и кетоновых тел.
Существует несколько химических реакций для определения содержания белка в моче. Все они основаны на свертывании или осаждении белка специальными реактивами. При поражении капилляров клубочков в фильтрат проникают сначала мелкодисперсные (альбумины), а затем и крупнодисперсные белки плазмы крови. При изменениях в канальцевом аппарате этот белок обратно не всасывается и выделяется с мочой. Альбуминурия может появляться и при функциональных нарушениях почечного фильтра: ортостатическая альбуминурия – после физической нагрузки, при переохлаждении, при лихорадочном состоянии, при голодании, после усиленной пальпации почек, известна застойная альбуминурия и при других заболеваниях.
Определение билирубина в моче производится при помощи качественных проб, основанных на превращении билирубина под воздействием какого-нибудь окислителя, например сернокислой меди и хзлороформа, в зеленый биливердин. Можно пользоваться спектроскопическим методом определения уробилина. Уробилин дает характерную полосу поглощения между синей и зеленой частью спектра, между фраунгоферовыми линиями E и F.
Для качественного определения сахара в моче применяется проба Гайнеса, основанная на способности глюкозы восстанавливать соли тяжелых металлов. В норме моча не содержит сахара.
Для определения источника поступления в мочу эритроцитов и лейкоцитов используют трёхстаканную пробу. Для этого больному выдают три подписанные емкости, в которые он мочится непрерывно, наполняя их мочой приблизительно в равном количестве. Если при микроскопии мочи количество лейкоцитов или эритроцитов уменьшается от первого стакана к последнему стакану, то патологический процесс (воспаление или травма), имеются в уретре. Если при микроскопии мочи количество лейкоцитов или эритроцитов увеличивается от первого стакана к последнему стакану, то патологический процесс локализован в мочевом пузыре, из стенок которого в процессе мочеиспускания происходит как бы выдавливание форменных элементов. Если же лейкоциты или эритроциты равномерно содержатся во всех трёх стаканах, то источник форменных элементов находится выше мочевого пузыря. Если исследуемая моча не содержит цилиндров, то источник эритроцитов находится ниже клубочкового аппарата почек. Это может быть, например конкремент почечной лоханки, мочеточника, распадающаяся опухоль их.
Для выявления скрытой лейкоцитурии существует ряд проб.
1 Проба Каковского - Аддиса. Для этого больной в течение суток собирает мочу и количество форменных элементов определяется в суточной пробе. В норме количество форменных элементов при пересчёте на 1 литр составляет: лейкоцитов – не более 2 миллионов, эритроцитов – не более 2 миллиона, цилиндров – не более 1 тысячи.
2 Проба Амбурже. При этой пробе проводится расчет количества форменных элементов за 1 минуту диуреза.
Пробы Каковского-Аддиса и Амбурже в настоящее время применяются редко. Из практики они вытеснены трёхстаканной пробой и упрощённым вариантом её – пробой Нечипоренко.
Проба Нечипоренко. При выполнении этой пробы больной начинает мочиться в унитаз, по ощущениям собирает среднюю порцию мочи в ёмкость и рассчитывается количество форменных элементов в 1 литре мочи. В норме содержание лейкоцитов составляет не более 4 миллионов на 1 литр, эритроцитов – не более 1 миллиона, цилиндров не более 250.000 на 1 миллилитр.
Для выявления скрытой лейкоцитурии можно провести провокационный тест с преднизолоном. При постановке преднизолонового теста больному вводят парэнтерально 30 миллиграммов преднизолона и через 2 - 3 часа собирают мочу для микроскопии. Повторно собирают мочу через сутки. Если количество лейкоцитов в моче через сутки увеличивается более, чем в 2 раза, проба считается положительной.
Функциональные исследования почек. У больных с почечными заболеваниями важно не только поставить диагноз, но и определить функциональное состояние почек. Функциональные методы исследования дают возможность определить, насколько почка в состоянии концентрировать и выводить из организма конечные продукты обмена веществ. Существуют три вида исследований для определения функциональной способности почек: 1) определение концентрационной и выделительной функции почек путем измерения количества и удельного веса мочи; 2) количественное определение содержания в крови конечных продуктов белкового обмена; 3) геморенальные пробы, позволяющие судить о способности почек очищать кровь от белковых шлаков.
Фольгард предложил две пробы – на разведение и на концентрацию. При первой пробе, на разведение, больной после взвешивания выпивает полтора литра воды натощак и в течении четырех часов собирает мочу через каждые полчаса. Измеряется объем и удельный вес каждой порции. В норме моча (полтора литра) выделяется за 4 часа, одна из порций, чаще третья, должна быть не менее 300,0 см3 с падением удельного веса в ней до 1001-1002, через 4 часа повторяется взвешивание. Эта проба дает возможность судить о водовыделительной функции почек, хотя на выделение воды влияет и целый ряд внепочечных факторов.
При второй, концентрационной, пробе проводится сухоедение. После водной нагрузки больному жидкость не дают до следующего утра. Моча собирается каждые два часа. В норме в каждой порции мочи выделяется немного – 20,0-60,0 см3, удельный вес к концу дня достигает 1030 и иногда бывает выше. В случаях функциональной недостаточности почек при пробе Фольгарда удельный вес мочи остается монотонным, низким, с большими колебаниями в объеме порций – изогипостенурия.
Пробы Фольгарда нефизиологичны, так как они ставят почки в искусственные условия водной нагрузки или сухоедения. Кроме того, нагрузка большим количеством воды может оказаться вредной для больного с наклонностью к отекам, а сухоедение – вредным для больного с задержкой выделения азотистых шлаков. Поэтому эти пробы в настоящее время редко применяются в клинике и заменяются более простой, безвредной и физиологичной пробой, предложенной С.С. Зимницким.
Проба Зимницкого проводится следующим образом.
Больной при обычном для него пищевом и питьевом режиме собирает мочу через каждые 3 часа в течение суток (8 порций). В каждой порции определяется количество мочи и удельный вес. В норме количество мочи и удельный вес колеблются в широких пределах, дневной диурез больше ночного. При снижении концентрационной функции почек удельный вес во всех пропорциях мочи низкий – изогипостенурия. Если нарушается и водовыделительная функция почек, то мочи во всех пропорциях мало, а удельный вес ее остается низким. Таким образом, проба Зимницкого позволяет судить о состоянии концентрационной и выделительной функциях почек. В норме удельный вес мочи в течение суток колеблется в пределах 1003 – 1030. Ночью концентрационная функция почек выше, а количество выделенной мочи ниже, чем днём. Обычное соотношение дневного и ночного диуреза составляет 4: 1. Общий объём суточной мочи составляет 1- 2 литра. При оценке пробы Зимницкого оперируют следующими терминами: полиурия – большой объём выделенной мочи, олигурия – малое количество мочи, анурия – отсутствие выделения мочи, изостенурия – колебания суточного удельного веса мочи незначительны, гипостенурия – удельный вес мочи мал.
Известна, хотя не так часто применяется в практике функциональная проба Райзельмана. При постановке этой пробы больной собирает каждую выделяемую порцию мочи в отдельные ёмкости не по времени, а по желанию. Оценка пробы Райзельмана проводится также, как и оценка пробы Зимницкого.
О способности почек выделять из организма конечные продукты белкового обмена можно судить по результатам биохимического исследования крови. Чаще всего определяют содержание в крови так называемого остаточного азота, который остается в крови после полного осаждения белкового обмена - мочевины, мочевой кислоты, креатинина, индикана. В норме содержание остаточного азота свидетельствует о нарушении выделения почками азотистых шлаков. При различных заболеваниях почек содержание остаточного азота может составлять 100-200 мг% и более. О нарушении функции почек можно судить также по исследованию содержания в крови отдельных фракций остаточного азота. В норме содержание мочевины в крови составляет 20-40 мг%, мочевой кислоты – 2-4 мг%, креатинина – 0,5-1,5 мг%, индикана – 0,05-0,1 мг%.
Рентгенологическое исследование включает обзорный снимок почек и снимки при предварительном наполнении почечных лоханок контрастным веществом (растворами солей брома или йода) через мочеточник или внутривенно – пиелография, а также рентгенографию почек на фоне введенного забрюшинно кислорода – пневморен.
Цистоскопия – эндоскопический метод осмотра слизистой оболочки мочевого пузыря с помощью специального прибора - цистоскопа. Цистоскопия широко применяется в урологической практике. Во время цистоскопии нередко применяют её вариант – хромоцистоскопию. Во время хромоцистоскопии больному внутривенно вводят раствор метиленовой сини, которая быстро начинает выделяться почками. Во время исследования врач видит, как из мочеточников начинает поступать синяя моча. Если какая-либо почка не функционирует, отсутствует, или мочеточник непроходим, то из мочеточника со стороны поражения окрашенная моча не поступает.
Ультразвуковое исследование органов мочевыделения чрезвычайно широко используется во врачебной практике. Эта методика позволяет выявить положение почек, их величину, форму, наличие конкрементов.
Радиоизотопное исследование почек предполагает проведение радиоизотопного сканирования почек и проведение секреторной урографии.
При сканировании почек больному внутривенно вводится раствор вещества, меченного радиоактивным изотопом, например раствор неогридина, содержащего радиоактивную ртуть Hg197, а затем с помощью сканера определяется накопление в почках введенного препарата. Это позволяет определить полоржение, форму, величину почек. По интенсивности полученной тени почек выявляют очаговые дефекты почек, указывающие на опухоль, туберкулёзное поражение почек, другие деструктивные процессы.
При проведении изотопной секреторной нефрографии больному внетривенно вводят растворы диотраста или гиппурана, меченные радиоактивным изотопом йода (I131) и ренографической установкой регистрируют активность выведения изотопа каждой почкой, что позволяет качественно оценить их секреторную функцию.
