Лекция № 11
По теме: «Расспрос, осмотр, пальпация и перкуссия при заболеваниях органов мочевыделение. Диагностическое значение. Инструментальные методы обследования почек и мочевыводящих путей. Функциональные пробы почек»
Осмотр области почек.
При осмотре живота и поясничной области у пациентов с заболеванием почек зачастую каких-либо изменений выявить не удается. Лишь при значительном увеличении почек (например, при поликистозе) можно отметить небольшое выпячивание живота или поясничной области на стороне поражения. При воспалении околопочечной клетчатки (паранефрите) в ряде случаев можно определить припухлость и гиперемию поясничной области на стороне поражения.
При острой или хронической задержке мочи (аденома предстательной железы, стриктура уретры, поражение центральной нервной системы) можно выявить выпячивание округлой формы внизу живота за счет резкого переполнения мочевого пузыря.
Пальпация почек и мочевого пузыря.
В норме почки практически никогда не пальпируются, лишь у лиц астеническоготелосложения (чаще у женщин) в вертикальном положении воз- можно пропальпировать нижний полюс правой почки. В патологии почки могут пальпироваться в связи с их увеличением (опухоль, поликистоз и др.) или опущением (нефроптоз).
Пальпация почек может проводиться в различных положениях больного: на спине, стоя, на боку (по Израэлю), сидя, в коленно-локтевом положении и т. д. В клинической практике почки пальпируют в горизонтальном положении больного, а также в положении пациента стоя. В горизонтальном положении больного пальпация почек оказывается обычно более удобной, в связи с более выраженным расслаблением мышц брюшного пресса. Однако, при пальпации почек в положении пациента стоя (по методу С. П. Боткина) можно иногда лучше диагностировать их опущение (нефроптоз).
При пальпации почек по методу В. П. Образцова-Н. Д. Стражеско больной лежит на спине с вытянутыми ногами, голова его располагается на низком изголовье, мышцы брюшного пресса максимально расслаблены, руки пациента находятся на грудной клетке. Врач сидит на стуле с правой стороны от больного. Пальпация проводится бимануально.
При пальпации правой почки врач подкладывает свою левую ладонную поверхность под правую поясничную область больного таким образом, чтобы кончики пальцев находились вблизи позвоночника, несколько ниже XII ребра.
При пальпации левой почки врач продвигает свою левую руку под туловище больного за позвоночник таким образом, чтобы ее ладонная поверхность была под левой половиной поясницы, чуть ниже XII ребра.
Слегка согнутые четыре пальца пальпирующей правой руки врач устанавливает кнаружи от латерального края соответствующей (правой или левой) прямой мышцы живота пациента. При выдохе больного пальпирующие пальцы правой руки постепенно погружаются вглубь брюшной полости (в 2–3 этапа), одновременно приближая к ней левой ладонью поясничную область. Погружение пальпирующей правой руки производят настолько глубоко в брюшную полость, насколько это позволят расслабление мышцбрюшного пресса и толщина брюшной стенки больного. Достигнув «предела» погружения пальцев правой руки и надавливая одновременно ладонью левой руки на поясничную область, просят больного сделать неглубокий вдох животом
Если почка доступна пальпации, то ее нижний полюс пройдет под пальцами правой руки. Придавливая почку к задней стенке брюшной полости, пальцы делают по ее передней поверхности скользящее движение вниз, хорошо ощущая в момент «соскальзывания» нижний полюс почки.
В момент пальпации можно также определить форму почки, величину, подвижность, консистенцию. Обычно, пальпация почки для пациента проходит безболезненно, однако, у части больных в момент пальпации может появляться неприятное ощущение, напоминающее тошноту.
Пальпация почек в вертикальном положении пациента проводится по такой же методике, что и в горизонтальном положении. При этом пациент становится лицом или чуть боком к врачу, сидящему на стуле. В вертикальном положении лучше пальпирует- ся опущенная и подвижная почка.
Кроме бимануальной пальпации, для выявления подвижной и увеличенной почки можно применять методику баллотирования (прием Гюйона). Она сводится к следующим действиям. Левой рукой по поясничной области сзади наносят короткие быстрые толчки (2–3 толчка), которые передаются почке, и она приближается к правой руке, ударяется о пальцы и вновь отходит кзади.
Существует три степени опущения почек. При нефроптозе I степени отчетливо прощупывается нижний полюс почки, принефроптозе II степени удается пропальпировать не только нижний, но и верхний полюс почки, а при нефроптозе III степени, в результате выраженной подвижности почки, она может пальпироваться в паховой области и даже иногда в противоположной половине живота. При этом обычно увеличивается подвижность и второй почки.
При различных заболеваниях почек могут изменяться и характеристики, получаемые при их прощупывании. При опухолевом поражении и поликистозе почка увеличивается в размерах, ее поверхность становится бугристой. При развитии гидронефроза почка становится очень мягкой консистенции и дает иногда ощущение флуктуации.
Иногда в клинической практике применяется методика пальпации мочевого пузыря. Пустой мочевой пузырь на прощупывается. Лишь при значительным переполнении мочевого пузыря его можно пропальпировать в надлобковой области в виде округлого эластического образования. При опухолях мочевого пузыря можно обнаружить бугристое образование в надлобковой области.
В ряде случаев у некоторых больных, страдающих мочекаменной болезнью, при пальпации выявляются некоторые болезненные точки. К ним относятся:
– верхняя мочеточниковая точка – пересечение с обеих сторон наружного края прямой мышцы живота и горизонтальной пупочной линии;
– средняя мочеточниковая точка – находится по линии биилиака на трети расстояния от передней срединной линии до подвздошной кости;
–реберно-поясничная точка – место пересечения нижнего края XII ребра и наружного края поясничной мышцы.
