Инструментальныеметодыисследования.

Лекция№ 5

Потеме: «Симптоматологияосновныхформболезнейжелудка: острыхихроническихгастритов, язвеннойболезнижелудкаидвенадцатиперстнойкишки. Диагностика, принциплечения. Ракжелудка. Ранняядиагностика»

Всезаболеванияжелудкаделятсянафункциональныеиорганические. К функциональным заболеваниямотносятсянарушениесекреторнойактивностижелудка, нарушениемоторнойактивностижелудка(кардиоспазм, пилороспазм, рефлюкс).

К органическим заболеваниямотносятгастриты, язвеннуюболезньжелудка. Кзаболеваниямжелудкаотносятсостоянияпослеоперации(послеоперационныезаболевания) иопухоли. Восновефункциональныхнарушениймогутбытьнарушениярежимапитания, неправильнаяобработкапищи, недостаточноеколичествопервыхблюд, едавсухомятку, плохоепережевывание–алиментарныепричины. Второйпричинойявляетсяналичиесопутствующихзаболеванийдругихзвеньевжелудочно-кишечноготракта.

Острыйгастрит

Острыйгастрит–остроевоспалениеслизистойоболочкижелудканеинфекционногопроисхождения. Причинойострогогастритаможетбытьнарушениепитания(изменениережимапитания, перегрузкапищеварительноготрактаобильнойпищей, копченостями, маринадами, холоднойпищей(мороженое)). Гастритможетвозникнутьвследствиеупотреблениялекарственныхсредств(аспирин).

Клиническипроявляется чувствомтяжестиибольювэпигастрии, сопровождаетсяобильнойрвотой. Привкусгоречиворту. Припальпациивздутиеиболезненностьвэпигастральнойобласти. Стулнеустойчивый. Приадекватномлечениипрогнозблагоприятный. Излечиваниечерезтридня.

Дифференциальныйдиагноз проводятстоксикоинфекцией, глистнойинвазией.

Лечение проводятназначениемдиеты(жидкиекаши, кисели, овощноепюре, творог, отварнаярыба, мясо, черствыйхлеб). Ферментныепрепараты(мезим-форте, инзистан, коэнзим, панзинорм).

Хроническийгастрит

Хроническийгастрит–этозаболевание, котороехарактеризуетсяхроническимвоспалениемслизистойоболочкижелудка, нарушениемрегенераторныхпроцессоввслизистойспоследующейатрофиейжелезжелудка.

Этиология

Экзогенныефакторы –физические(холодная, горячая, грубаяпища), химические(пестициды, токсины, консерванты), биологические(поступлениеворганизмаллергенов, микроорганизмов). Кэндогеннымфакторамотносятся: повышеннаякислотность, нарушениеслизеобразованияирегуляцияпищеварениягормонами.

Классификация

Классификацияследующая.

I. Попроисхождению:

1) первичный(экзогенныйгастрит);

2) вторичный(эндогенный).

II. Пораспространенностиилокализациипроцесса:

1) распространенныйгастрит;

2) очаговый(антральный, фундальный) гастрит.

III. Похарактеругистологическихизмененийслизистойоболочкижелудка:

1) поверхностныйгастрит;

2) гастритспоражениемжелезжелудкабезатрофии;

3) атрофическийгастрит(умеренновыраженныйсперестройкойслизистойоболочки).

IV. Похарактеружелудочнойсекреции:

1) снормальнойсекреторнойфункцией;

2) спониженнойсекреторнойфункцией;

3) сповышеннойсекреторнойфункцией.

V. Фазытечения:

1) фазаобострения;

2) фазанеполнойремиссии;

3) фазаремиссии.

Клиника

Клиническихроническийгастритхарактеризуетсяследующимипризнаками: больнойпредъявляетжалобынабольвэпигастральнойобластивовремяедыилисразужепослеприемапищи. Языкобложенукорняинаспинкебелымилижелтоватымналетом, припальпацииболезненностьвэпигастрии, положительныйсиндромМеллори. Длительностьзаболеванияболееполугода. Ванамнезе–уродственниковзаболеванияжелудка(хроническийгастрит, язвеннаяболезнь).

ХроническийгастриттипаА (аутоиммунный) –

генетическиобусловленноезаболевание, появляютсяантителакобкладочнымклеткамжелудкасразвитиемвоспаленияинарушениемрегенерациислизистой, атрофиейжелезиснижениемсинтезасолянойкислоты. Частосочетаетсясдругимиаутоиммуннымизаболеваниями. Клиническиможетпротекатьбессимптомно. Вфазеобостренияпоявляютсяжалобыначувствотяжестивэпигастриивовремяилипослееды, отрыжку, реже–тупые, ноющиеболи, тошноту, вздутиеживота, нарушениестула.

Основнойметоддиагностики –ЭГДСсбиопсиейслизистой, возможноприменениехромогастроскопии(орошениеслизистойжелудкакраской, чтопозволяеториентировочнопредположитьстепеньснижениясекреторнойфункциижелудка), обычнопоражаетсяфундальныйотдел.

Принципылечения:

1. Стадиякомпенсации–диета, основаннаянащажениислизистойжелудкаотмеханическогоповрежденияивтожевремяхимическойстимуляцииеежелезистогоаппарата(диета2 поПевзнеру).

2. Стадиядекомпенсации(вклиникедоминируютпризнакипоражениякишечникаиподжелудочнойжелезы, секреторнаянедостаточностьидвигательныенарушения) –лечебноепитание, заместительнаятерапия(препаратысолянойкислотыипепсина) ипрепараты, нормализующиемоторикужелудочно-кишечноготракта(прокинетики).

3. Глюкокортикоидыииммуномодуляторы–патогенетическиихприменениеобоснованно, однакопобочныедействия«перекрывают»положительныйэффектлечения.

4. Санаторно-курортноелечениеипитьевоелечениеминеральнымиводами.

ХроническийгастриттипаВ (бактериальный) –гастрит, ассоциированныйсинвазиейHelicobacterpilory, подвоздействиемкоторойпроисходитпов-реждениеклетокповерхностногоэпителиявантральномотдележелудка, нарушаетсярегенерацияповерхностногоэпителия, чтопостепенноприводиткатрофическимизменениям. Нараннихстадияхсекреторнаяфункциясохраннаилиповышена, затемнарастаетсекреторнаянедостаточность. Клиническипроявляетсяболямивэпигастрии, связаннымисприемомпищи(поздние, голодные, ночные), изжогой, тошнотой, рвотойнавысотеболей(язвенноподобнымсиндромом). Припальпацииопределяетсяболезненностьвэпигастрии.

Основнойметоддиагностики –ЭГДСсбиопсиейслизистой, приуреазномтесте–положительныереакциинаHelicobacterpilory, вкровимогутобнаруживатьсяантителакHelicobacterpilloryвдиагностическомтитре.

Принципылечения:

1. Эрадикационнаятерапия(МаастрихтскоесоглашениеIII, 2005) –такназываемая тройнаятерапия: ингибиторпротоннойпомпы(илиранитидин, цитратвисмута) встандартнойдозе2 разавденьплюскларитромицинпо0,5 г2 разавденьиамоксициллинпо1 г2 разавденьилиметронидазолпо0,5 г2 разавдень.

2. Вслучаеотсутствияуспехалеченияначинается2-йэтап– квадротерапия: ингибиторпротоннойпомпывстандартнойдозе2 разавденьплюсвисмутасубсалицилатилисубцитратпо120 мг4 разавденьплюсметронидазолпо0,5 г3 разавденьитетрациклинпо0,5 г4 разавдень.

Длительностьлечениясоставляетвсреднем14 дней, минимум–7 дней.

ХроническийгастриттипаС (реактивныйилихимический). Причинамиразвитиямогутбытьдуоденогастральныйрефлюкссзабросомжелчи, котораяоказываетповреждающеевоздействиенаслизистуюжелудка, атакжеятрогенноевоздействие(приемНПВС). Какправило, протекаетввидепангастрита.

Язвеннаяболезнь

Язвеннаяболезнь(желудкаилидвенадцатиперстнойкишки) –хроническоециклическипротекающеезаболевание, характернымпризнакомкоторогоявляетсяобразованиевпериодобостренияязввобластяхпищеварительноготракта, контактирующихсактивнымжелудочнымсоком(желудок–фундальный, антральныйотдел, двенадцатиперстнаякишка).

Язвеннаяболезнь вызываетсяспецифическимвозбудителем Helicobacterpylori, которыйявляетсятакжевозбудителемхроническогогастритатипаВ, рецидивирующеетечениеобусловленоперсистированиемэтоговозбудителя.

Этиология

Кразвитиюязвеннойболезниведутследующиефакторы:

1) наследственнаяпредрасположенность;

2) нейропсихические;

3) алиментарные;

4) вредныепривычки;

5) лекарственныевоздействия;

6) инфекция(хеликобактерпилори).

Клиника

Ведущейжалобойявляетсяболевойсиндром. Бользависитотсостояниянервнойсистемы, эндокриннойсистемы, индивидуальныхособенностей, анатомическихособенностейязвы, выраженностифункциональныхнарушений. Больчащевсеголокализуетсявэпигастральнойобласти, умблинкальнойобласти, разлитаяповсемуживоту. Больсовременемстановитсяпостоянной, болееинтенсивной, принимает«голодный»иночнойхарактер. Характернытошнота, рвота, изжога, отрыжка, гиперсаливация. Убольныхснижаетсяаппетит. Возрастаетэмоциональнаялабильность, нарушаетсясон, повышаетсяутомляемость. Развиваютсязапорыилинеустойчивыйстул. Гипергидроз, артериальнаягипотония, брадикардия. Припальпацииболезненностьвэпигастриииливпилородуоденальнойобласти, дефансмышцпереднейбрюшнойстенки. ПоложительныйсиндромМенделя, синдромОппенховского(болезненностьвобластиостистыхотростковXIII–XI грудныхпозвонков), симптомГербета(больвобластипоперечныхотростковIII поясничногопозвонка). Прикровоточащихязвахположительнаяреакциянаскрытуюкровь. Имеетзначениевпостановкедиагнозанаследственнаяпредрасположенность(особеннопомужскойлинии).

Лабораторныеданные. Исследованиежелудочнойсекреции(повышениеобъема, кислотности, дебит-часасвободнойсолянойкислотыиактивностипепсина); общийанализкрови: можетбытьэритроцитоз, постгеморрагическаягипохромнаяанемия, лейкопения, приосложнениях–повышениеСОЭ; положительнаяреакциякаланаскрытуюкровь.

Физическоеобследование

Вфазуобостренияприповерхностнойпальпацииможетвыявлятьсяограниченноенапряжениемышцвэпигастрии, приглубокойпальпации–локальнаяболезнен-ностьвтойжеобласти. ИногдаможноопределитьположительныйсиндромМенделя–болезненностьприпоколачиваниивэпигастрии.

Инструментальныеметодыисследования.

Основнойметоддиагностики–эндоскопический, прикоторомвыявляетсяязвенныйдефект. Наместезажившейязвыопределяетсярубец. Прирентгенологическомисследованиипрямымпризнакомязвыявляетсясимптом«ниши», имеютсякосвенныепризнаки.

Лечение

Вмоментобостренияназначаютпостельныйилиполупостельныйрежим. Диета№ 1аи1бнакороткийсрок, затем№ 1. Лекарственнаятерапиянаправленана:

1) подавлениеагрессивныхсвойствжелудочногосока; неселективныеМ-холинолитики(атропин, платифилин, метацин); селективныеблокаторыМ₁-холинорецепторов(гастроепин, пиронцепин); блокаторыН₂-рецепторовгистамина(цислетидин, ранитидин, фамотидин); антагонистыкальция(верапамил, нифедипин); антациды(альмагель, фосфамогель, гастрогель);

2) повышениезащитныхсвойствслизистойоболочки: уито-протекторы(карбеноксалоннатрия, сукральфат, коллидныйвисмут); стимуляторырепарации(оксиферрискарбоннатрия, пиримидины);

3) нейрогуморальнуюрегуляцию: психотропные(элениум, седуксен, седативныесредства); блокаторыдофаминовыхрецепторов(церукал, эглонил);

4) антибактериальноедействие(метронидазол–приналичиихеликобактерпилори). Физиотерапия–КВЧ, магнито–илазеротерапия; электрофорезлекарственныхпрепаратов, гипербарическаяоксигенация.

РакЖелудка

Ракжелудка(РЖ) занимаетчетвертоеместовструктуресмертностиотонкологическихзаболеваний.

Этиология развитияопухолинеясна. Однимизканцерогенов, ролькоторыхдоказана, являетсяHP-инфекция. Helicobacterpylori, усиливаямитогенезэпителия, странслокациейнезрелыхклетокнаповерхностьжелудка, создаетмишенидлядругихмутагенныхвлияний. РазвивающиесяподвлияниемHP-инфекцииахлоргидрия, снижениеконцентрацииаскорбиновойкислоты, 􏱉-токоферола, 􏱈-каротина, ослабляютпротивоопухолевуюзащиту. Уменьшениезаболеваемостиракомжелудкавпоследниегодысвязываютсширокимраспространениемэрадикационнойтерапииязвеннойболезни.

КлассификацияРЖ

1. РЖспреобладаниемместныхжелудочныхпроявлений.

2. РЖспреобладаниемобщихнарушений(анемия, кахексия, слабость, утомляемость, снижениеработоспособности).

3. «Маскированный»РЖ, протекающийссимптомамизаболеванийдругихорганов.

4. ЛатентныйРЖ(протекаетбессимптомно)

КлиническоетечениеРЖ

I стадия–размерыопухолидо2 см, прорастаниетолькослизистойоболочки, нетметастазов(возможноэндоскопическоелечение, хорошийпрогноз);

II стадия–размерыопухоли4–5 см, опухольпрорастаетподслизистыйслойилидажемышцыжелудка, метастазывближайшиерегионарныеузлы, режепрорастаниевблизлежащиеорганы;

III стадия–опухольпрорастаетподсерозныйслойилисерозужелудка, захватываетсоседниеорганыиткани, имеетсятенденциякраспаду. МетастазызахватываютузлыIII иIV коллекторовлимфатическогобассейнажелудка. Появляютсяосложнения;

IV стадия–глобальноепоражениежелудка, отдаленныеметастазывлимфоузлы(шеи), вкости, печень, легкие.

Диагностика

Объективноеобследованиеможетбытьнеинформативным. Резкоепохудание, анемия, увеличениеСОЭ, положительныйтестнаскрытуюкровьвкалепозволяютзаподозритьРЖ. Внекоторыхслучаяхприперкуссиивыявляетсяувеличениеразмеровжелудка, припальпацииудаетсяобнаружитьобъемноеобразованиевэпигастрии. ПриметастазированииРЖвпеченьона

приобретаетбугристуюструктуру, вяичники–пальпируютсяувеличенныевразмереплотныеобразованиявмаломтазу(синдромКрукенберга), влимфатическиеузлы–пальпируетсянадключичныйлимфоузел(метастазВирхова), лимфоузелпупка(метастазсестрыМариЖозеф). Напозднихстадияхмогутвстречатьсямигрирующийфлебит(синдромТрусе), мышечнаяслабость, себорейныйдерматит, спленомегалия, асцит, обтурационнаяжелтуха, карциноматозбрюшины.

ПриподозрениинаРЖследуетвыполнитьЭГДСсбиопсией, принеобходимости–КТбрюшнойполости. Всомнительныхслучаяхпоказанадиагностическаялапароскопия. Лицамстарше40 летсупорнымипроявлениямижелудочнойдиспепсииследуетнастоятельнорекомендоватьэндоскопическоеисследование.

ПриустановлениидиагнозаРЖдополнительновыполняютсяУЗИпечени, рентгенографиягруднойклетки.

Лечение

1. Радикальнымметодомлеченияявляетсяхирургический.

2. Химиотерапиюилучевоелечениепроводятдляпредотвращениярецидива.

3. Паллиативныеоперациипоказаныприразвитиистенозированияикровотеченийприневозможностивыполнениярадикальнойоперации.

4. Симптоматическаятерапия:
– антисекреторные препараты (фамотидин,

ранитидин, омепразол);
– комбинации болеутоляющих препаратов.