Наиболее простым и доступным является определение массы фекалий, так как гидролиз пищевых веществ и их всасывание происходят преимущественно в тонкой кишке. Поступление пищевого химуса в толстую кишку в большем объеме, чем в норме, вызывает полифекалию (в норме у детей количество фекалий не должно превышать 2% от принятой пищи и жидкости).
Простым ориентировочным методом оценки общей абсорбционной функции кишечника является йодкалиевый тест, основанный на определении времени появления йода в слюне после дачи внутрь калия йодида, которое в норме у детей составляет 8,4±1,3 мин. Замедление йодкалиевого времени особенно значительно при целиакии, энтероколитах, в меньшей степени - при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, гастродуодените.
При выявлении у больного на основании этих исследований отклонения прибегают к более трудоемким методикам. Последние можно разделить в зависимости от цели исследования на методы, характеризующие процессы пищеварения (полостного, мембранного и всасывания) отдельных пищевых ингредиентов - белков, жиров, углеводов, минеральных веществ и витаминов. Большинство этих методов основано на определении баланса: сколько ребенок принимает с пищей того или иного вещества и сколько этого вещества он выделяет с калом. Это дополняется в необходимых случаях определением концентрации того или иного ингредиента в крови и его элиминации с мочой.
В педиатрической практике о состоянии гидролиза жира можно судить на основании уровня и характера стеатореи (наличие нейтрального жира указывает на недостаточность уровня липазы поджелудочной железы, а присутствие жирных кислот - на недостаточность внешнесекреторной функции печени - недостаток желчных кислот) и йодолиполовой пробы (определение элиминации йода с мочой в течение 2, 8 и 24 часов после нагрузки).
Считается, что абсорбция йодолипола в тонкой кишке подобна абсорбции пищевых жиров. После блокады щитовидной железы калия йодидом внутрь дают йодолипол (не более 5 г). Здоровый ребенок в возрасте до 1 года выделяет 10-25%, а дети старшего возраста - 40% введенного йода за сутки.
Уменьшение элиминации йода наблюдается при целиакии, муковисцидозе, при заболеваниях гепатобилиарной системы, язвенной болезни, гастродуоденитах, энтероколитах.
Наряду с йодолиполовой пробой все большее распространение получает хроматография кала с целью определения различных жиров и жирных кислот. При этом обнаруживаются изменения элиминации различных жиров и жирных кислот.
Для оценки всасывания углеводов используют метод дифференцированных нагрузок ди- и моносахаридами: лактозой, сахарозой, глюкозой + галактозой, фруктозой и др. При этом определяется увеличение гликемии после нагрузки, которое для большинства дисахаридов не должно быть ниже 20 мг%.
Одновременно с нагрузкой сахарами определяется рН свежего кала. Расстройство стула и закисление кала (рН менее 6,0) свидетельствуют о нарушении резорбции отдельных ди- и моносахаридов. Кроме того, в это же время выполняют хроматографию сахаров фекалий.
Эти тесты являются основой для диагностики дисахаридазной недостаточности и недостаточности абсорбционных процессов моносахаров (их активации и абсорбции). Наряду с этими пробами в практике широко используют D-ксилозный тест, при котором внутрь дается 5 г D-ксилозы, а затем через 2 ч и 5 ч в моче определяется содержание D-ксилозы. В зависимости от процента выделенной с мочой D-ксилозы судят о всасывании этого углевода.
Нарушение D-ксилозного теста обычно свойственно атрофическому или субатрофическому еюниту, который наблюдается при целиакии, непереносимости белков коровьего молока, а также при воспалительных процессах - энтероколите. Меньшие нарушения наблюдаются при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, дуодените, гастродуодените. Для последних свойственно уменьшение процента абсорбции D-ксилозы в течение первых 2 ч и в меньшей степени - через 5 ч. Это свидетельствует об изменении топографии абсорбционных процессов в тонкой кишке.
Сейчас значительно усовершенствованы гистохимические методики определения активности ферментов в эпителиальных клетках (как внутри, так и на их поверхности) кишечных ворсин. Их активность меняется в зависимости от места определения крипта - поверхность ворсин. В практике же нередко бывает достаточным определять активность ферментов и в гомогенате слизистой оболочки.
Большие трудности возникают при оценке переваривания и усвоения белка. Балансовый метод дает лишь грубо ориентировочное представление. Это объясняется тем, что на 1 г принятого с пищей белка в просвет желудочно-кишечного тракта выделяется не менее 1 г эндогенного белка, а следовательно, в сутки около 100 г (белок пищеварительных соков, отторгающихся клеток кишечного эпителия, мукопротеинов и др.). В то же время и метод хроматографии кала для определения отдельных белков пока еще недостаточно информативен. Поэтому сейчас имеется тенденция судить о гидролизе и всасывании белка с помощью радиоизотопных методов при метке различных белков (альбумина или отдельных аминокислот). К сожалению, этого нельзя пока делать в широкой клинической практике, особенно у детей. Таким образом, диагностика так называемой экссудативной энтеропатии, которая казалась несколько лет назад как будто простой, значительно усложнилась. Этот диагноз может быть поставлен лишь при следующих условиях:
1) при нормальном функциональном состоянии печени (белоксинтезирующей ее функции);
2) при отсутствии поражения почек;
3) при гипопротеинемии;
4) при выделении с калом большого количества белка.
О резорбционной функции отдельных минеральных солей и витаминов можно наиболее точно судить лишь с помощью радиоизотопных методик. В последние годы сделаны попытки оценивать функцию кишечника по выделению с калом отдельных ферментов, синтез которых осуществляется в кишечнике. Не отрицая значимости этого метода, можно лишь сказать, что концентрация ферментов в кале во многом зависит и от моторики кишечника.
Сегодня доступно изучение усвоения витаминов и многих минеральных веществ. В этих случаях применяются радиологические методы исследования, при которых используются меченые препараты витаминов (например, витамины A, D, В12) или изотопы металлов в составе солей (например, железо).
ТЕМА 10: Семиотика поражений органов пищеварения и основных заболеваний у детей раннего возраста (диспепсия, запор, пилороспазм, пилоростеноз, муковисцидоз, дисбактериоз, и др)
Синдромы поражения слизистой оболочки полости рта наблюдаются у грудных детей раннего возраста в виде молочницы и афтозного стоматита.
Молочница - грибковое поражение, которое проявляется налетом на слизистой рта в виде творожистых крупинок на ограниченных участках слизистой оболочки или в виде пленчатого налета на гиперемированном основании слизистой оболочки (щеки, язык, губы, небо). При этом общее состояние ребенка не нарушено.
Афтозный (или герпетиформный) стоматит является инфекционным заболеванием герпетической природы и протекает с явлениями токсикоза (лихорадка, бледность, рвота) и местными симптомами:
· гиперемия и отек слизистой оболочки полости рта;
· на слизистой губ, щек и языка - белесоватые пузырьки (от 2-3 до нескольких десятков);
· губы сухие, потрескавшиеся, покрыты корочками;
· обильное слюнотечение, зловонный запах изо рта.
