Игровая терапия как особая форма групповой психотерапии

Игра в практике детской психотерапии впервые была использована 3. Фрейдом (1913) как вспомогательный метод. Задачей 3. Фрейда было — выявить через цепь ассоциаций «истинный источник символической игры». Позже А. Фрейд (1946) использовала игру как основной метод психотерапии в детском возрасте. Целью такой игры было доведение путем интерпретации до сознания ребенка его собственных действий, конфликтов, вызвавших болезненное состояние. Терапевт рассматривался как пассивная фигура. Игра ребенка являлась спонтанной. М. Клейн (1932), которая также применяла игру в целях психологической терапии, считала, что психотерапевт Должен занимать по отношению к детям активную руко-

268

269

водящую позицию. Она отказалась от утверждения, что в игре непременно происходит символизация вытесненных конфликтов, допуская, что в ней могут находить свое отражение реальные жизненные отношения. Важным является положение М. Клейн об обязательном привлечении к работе родителей с целью коррекции их отношения к воспитанию.

В настоящее время использование игры в целях психотерапии осуществляется в рамках самых разнообразных теоретических школ и направлений. Игровые методики различаются по степени директивности психотерапевта, по частоте игровых сеансов; игра может применяться как способ индивидуального воздействия и в целях групповой психотерапии. Иногда проводятся совместные игры с родителями. По-разному рассматривается разными авторами роль психотерапевта. Ему может отводиться пассивная позиция наблюдателя, роль партнера, соучастника в игре, либо считается, что он должен придерживаться авторитетного стиля поведения.

Используются различные приемы: элементы детской психодрамы, разыгрывание определенных сюжетов и т. д. Примером директивной терапии можно считать «облегчающую психотерапию» Д. Леви (1933). Для такого подхода характерны заранее разработанный план игры, четкое распределение ролей, выяснение всех конфликтных ситуаций. Ребенку предлагаются в готовом виде несколько возможных вариантов решения проблемы. В результате происходит осознание ребенком себя и своих конфликтов.

В области недирективного подхода очень интересна теория В. Акслайн (1947). Психотерапевт не вмешивается в спонтанную игру детей и не интерпретирует ее, а создает самой игрой атмосферу тепла, безопасности, безусловного принятия мыслей и чувств пациента. Игровая терапия применяется для воздействия на детей с невротическими расстройствами, эмоционально напряженных,

подавляющих свои чувства. Цель игры — помочь ребенку осознать самого себя, свои достоинства и недостатки, трудности и успехи. Сформулированы следующие принципы такой игротерапии:

— непринужденные дружеские отношения с ребенком;

— терапевт принимает ребенка таким, какой он есть;

— добиться того, чтобы ребенок говорил о своих чувствах,как можно более открыто и раскованно;

— терапевт должен в кратчайшее время понять чувства ребенка, попытаться обратить внимание ребенка на себя самого;

— ребенок — «хозяин положения»;

— нельзя ни торопить, ни замедлять игровой процесс;

— терапевт вводит лишь те ограничения, которые связывают то, что происходит во время игры, с реальной жизнью;

— терапевт — «зеркало», в котором ребенок видит самого себя.

Применение игры отечественными психологами основывается на теории игры, наиболее полно разработанной в трудах Д. Б. Эльконина (1978). Развитие и изменение всех психических процессов происходит прежде всего в деятельности. У дошкольника основная деятельность — это игра. Поэтому игра является ведущим средством психотерапии данного возраста. А. И. Захаров (1982) разработал методику игровой психотерапии, которая является частью целого комплекса различных воздействий на ребенка, включающейся в семейную психотерапию. Игра рассматривается им и как самостоятельный метод, и как составная часть, сочетающаяся с рациональной и суггестивной психотерапией, предлагается такая последовательность: 1) беседа; 2) спонтанная игра; 3) направленная игра; 4) внушение.

270

Продолжительность игрового сеанса не более 30 минут. Частота занятий: в остром периоде невроза — 2—3 раза, при хроническом течении — 1 раз в неделю; продолжительность — от нескольких дней до нескольких месяцев.

Игровая психотерапия выполняет три функции: диагностическую, терапевтическую и обучающую, все три связаны между собой и реализуются как на начальном этапе (в спонтанной игре), так и в направленной игре, которая обычно представляет собой импровизацию какого-либо сюжета.

А. И. Захаров выделяет ряд правил, соблюдение которых является необходимым:

— игра применяется как средство диагностики, терапии, обучения;

— выбор игровых тем отражает их значимость для врача, интерес для больного;

— руководство игрой способствует развитию самостоятельной инициативы детей;

— спонтанные и направленные врачом игры — две взаимодополняющие фазы единого игрового процесса, в котором главное — возможность импровизации;

— соотношение спонтанного и направленного компонентов зависит не столько от возраста детей, сколько от их клинических особенностей;

— игра не комментируется врачом;

— направленное воздействие на больного осуществляется посредством характера воспроизводимых им и врачом персонажей.

Проводится совместная игра детей с родителями, в ходе которой осуществляется смена ролей. А. И. Захаровым была разработана специальная игровая методика, направленная на устранение страхов, в основе которой лежит прием десенсибилизации.

Процесс игровой психотерапии, по Захарову, складывается из четырех взаимно перекрывающихся этапов:

объединения детей в группу, рассказов, игры, обсуждения. Объединение детей в группу начинается совместной и интересной для них деятельностью в виде экскурсий в музей, предметных игр, рассказов об увлечениях. Следующий этап групповой психотерапии — рассказы, которые сочиняются дома и по очереди рассказываются в группе. Основной этап групповой психотерапии — игра, которая проводится на темы, предлагаемые детьми и терапевтом. В играх последовательно воспроизводятся рассказы, сказки, условные и реальные ситуации. Игры на данном этапе, в отличие от этапа объединения, требуют включения терапевта и высокой активности играющих. Важно отметить, что по мере движения группы вперед содержание ролевых игр меняется от терапевтически направленных до обучающих. Терапевтические игры ставят своей целью устранение аффективных препятствий в межличностных отношениях, а обучающие — достижение более адекватной адаптации и социализации детей. Обсуждение - заключительный этап игровой психотерапии.

§ 5. Проблема оценки эффективности групповой психотерапии

Оценка эффективности психотерапии представляет весьма сложную и еще не решенную проблему. Трудность точной оценки эффекта связана с психологической спецификой психотерапии как особой формы психологического воздействия.

Особые требования, предъявляемые к ситуации оценки эффективности, ее методам, личности специалиста, проводящего оценку, подробно проанализированы Б. Д. Карвасарским (1985).

При оценке эффективности психотерапии некоторыми авторами за основу берется система структурали-зованного и контролируемого наблюдения, как, напри-

272

273

мер, схема Р. Бэйлса (40, 41). Эта схема разработана для изучения динамики в малых группах, а также личностных особенностей участников и их взаимоотношений. Помимо качественной оценки, она дает количественную характеристику взаимодействия. Процесс взаимодействия описывается с помощью двенадцать категорий. Наблюдатель должен усвоить список этих категорий и смысл каждой из них, причем не в отдельности, а как упорядоченную систему. До начала взаимодействия он запоминает участников и обозначает каждого номером или буквой. При наблюдении он не выпускает группу из поля зрения. Он расчленяет поведение участников на отдельные акты и каждый фиксирует, подводя под ту категорию в схеме, которая лучше всего описывает данный факт. С помощью символов помечается, от кого и кому направлено данное действие. Описанная методика — классический пример четкого анализа наблюдения для выяснения структуры и динамики группы. Однако применение данной методики осложнено из-за необходимости специально (в течение одного-двух месяцев) готовить наблюдателей-кодировщиков. Модифицированная и апробированная методика Р. Бэйлса успешно используется для учета межличностных отношений в групповых занятиях с больными афазией (Л. С. Цветкова и др., 1980).

Методика Т. Лири отправляется от личности и фокусирует внимание на процессах индивидуальной перцепции. Для анализа рисунков, сочинений, интервью и т. п. участников психотерапевтической группы применяется контент-анализ материала.

К. Роджерс одним из первых стал применять неформализованные методы оценки эффективности в групповой психотерапии. По его словам, в эффективной психотерапии изменяется образ «Я» и меняется отношение между «Я» реальным и «Я» идеальным. На этом принци- пе и основана процедура оценки эффективности психо-

терапии. Методом Q-сортировки пациент ранжирует ряд высказываний, отвечая на вопросы типа: «Какой я сейчас?», «Каким я себя хочу видеть в будущем?», «Каким меня видят другие?»

Критериями эффективности при этом К. Роджерс считает следующие показатели:

1. Увеличение доли высказываний, благоприятно характеризующих «Я» пациента (т. е. увеличение самопринятия).

2. Уменьшение разрыва между «Я» реальным и «Я»

идеальным.

3. Большая реалистичность «Я» пациента за счет при
ближения «Я» идеального к реальности.

Конечным результатом эффективной психотерапии Роджерс видит «полноценно функционирующую личность», которая приобрела «способность к актуализации своего опыта», опыта эмоционального, опыта переживания, в отличие от опыта конвенционального.

В нашей стране критерии эффективности патогенетической групповой психотерапии неврозов выводятся из ее основных целей (Б. Д. Карвасарский, 1985). Критерии

таковы:

1. Симптоматические улучшения состояния больного.

2. Достижение осознания и понимания больным психологических (интерперсональных) механизмов заболевания.

3. Реконструкция нарушенной системы отношений, проявляющаяся в изменении поведения, контактов с людьми, жизненных планов, целей.

4. Восстановление полноценности социального функционирования больного в различных сферах деятельности.

Это наиболее общие критерии, и чтобы применять их в конкретных случаях, необходимо создать некоторые психологические показатели для оценки эффективности психотерапии. По словам А. Е. Личко (1979), создание та-

274

ких показателей является одной из наиболее актуальных задач медико-психологических исследований.

Убедительные и психологически обоснованные системы оценки эффективности групповой психотерапии неврозов у взрослых предлагают в исследованиях Г. Л. Исурина (1984) и Е. В. Кайдановская (1987).

Э. Г. Эйдемиллер использовал в целях контроля за семейной психотерапией взаимную характерологическую оценку подростка и его родителей. Для этого был модифицирован ПДО (патохарактерологический диагностический опросник) и разработан еще один метод взаимной оценки характеров — метод идентификации по словесным характерологическим портретам (СХП).

Используются и другие экспериментально-психологические методы для оценки эффективности психотерапии: метод «незаконченных предложений», метод Розен-цвейга, MMPI, различные самооценочные методики, цветовой тест отношений Люшера, методики Е. И. Голо-вахи и А. А. Кроника (1984) по изучению психологического времени личности и др.

При этом необходимо учитывать, что при выборе методов оценки эффективности психотерапии всякий раз перед исследователем остро встает дилемма, четко сформулированная Л. А. Петровской (1982): «... довольствоваться строгими, но ограниченными данными, опускающими гамму в высшей степени интересных для исследователя аспектов, либо, несколько потеряв в строгости, выиграть в полноте охвата исследуемого явления».

Глава III

ПРИНЦИПЫ, ЗАДАЧИ И ОБЩАЯ

ХАРАКТЕРИСТИКА

ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ

КАК ОСОБОГО ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО

ЭКСПЕРИМЕНТА