Методы решения психологических проблем ветеранов

Методы психологической самопомощи. Для решения задач первого этапа пси­хологической реабилитации инвалидов и раненых эффективным методом рабо­ты является обучение участников методам психической саморегуляции, и прак­тическое выполнение их в психотерапевтических целях.

Как отмечалось выше, в качестве психологических последствий психотравми-рующего стресса часто наблюдаются симптомы нарушения баланса вегетативной нервной системы (группа симптомов гиперактивации). Это такие симптомы, как нарушения сна, тремор конечностей, головные боли, неприятные ощущения в желудке, общая мышечная скованность и т. п. Для снятия подобных нарушений наиболее адекватными и эффективными являются методы психической саморе­гуляции:

• нервно-мышечная релаксация (метод Джекобсона);

• аутогенная тренировка (метод Шульца);

• гипносуггестивная терапия с элементами саморегуляции по методу Куэ;

• медитативные техники [117].

Глава 9. Психологические последствия участия в боевых действиях

309

Вкратце остановимся на их характеристиках.

Самовнушение по методу Куэ. Широкое распространение среди приемов са­мовнушения получила методика французского аптекаря Куэ, названная им «шко­лой самообладания путем сознательного самовнушения». Метод Куэ — метод са­мовнушения, основанный на многократном повторении формулы, содержащей утверждения о хорошем здоровье того или иного органа, хорошем самочувствии, настроении, уверенности в себе и т. д. Сознательное самовнушение по Куэ — ле­чебный метод, позволяющий подавить болезненные, вредные по своим послед­ствиям представления и заменить их полезными и благотворными. Согласно Куэ, формула самовнушения (лечебные представления) должна быть простой и не носить подавляющего характера. Например: «С каждым днем во всех отношени­ях мне становится все лучше и лучше». Произвольное самовнушение должно осу­ществляться без каких-либо волевых усилий.

Техника лечения включает в себя ряд последовательных действий, описанных ниже.

1. Лечение начинается с предварительной беседы, во время которой объясняет­
ся влияние самовнушения на организм, его целебного воздействия на послед­
ствия психотравмирующего стресса. Чтобы убедить больного в том, чтобы его
собственные мысли, представления могут влиять на непроизвольные функции
организма, используют ряд пробна внушаемость. Например: грузик, подвешен­
ный на нитке (маятник Шевроле), раскачивается в неподвижной руке пациен­
та только при одном представлении о его движении. Это усиливает внушае­
мость больного и убеждает его в действенности метода.

2. Составление формулы самовнушения, которая может меняться в процессе лечения. Требования к формуле: простота, немногословность (3-4 фразы), по­зитивное содержание (например, «Я здоров» вместо «Я не болен»). Для усиле­ния веры в свои силы может использоваться формула: «Я могу, Я могу, Я могу». В ситуации травматического стресса формула может быть расширенной, на­пример человек может внушать себе: «Мое решение победить стресс оконча­тельное. Как бы тяжело мне не было от перенесенной утраты, в любом случае не изменю своему решению».

3. Процесс самовнушения. Больной занимает удобную позу сидя или лежа, зак­рывает глаза, расслабляется и шепотом, без всякого напряжения 20 раз произ­носит одну и ту же формулу самовнушения. Произносить формулу нужно мо­нотонно, не фиксируя внимания на ее содержании, не громко, но так, чтобы сам больной слышал то, что он говорит.

Сеанс самовнушения продолжается 3-4 минуты, повторяется 2-3 раза в день в течение 6-8 недель. Рекомендуется использовать для проведения сеансов про-соночные состояния утром при пробуждении и вечером при засыпании. Чтобы не отвлекать своего внимания на счет, используют шнур с двадцатью узелками, которые перебираются как четки.

Преимуществом метода Куэ является тот факт, что пациент сам активно уча­ствует в процессе лечения. Сеансы самовнушения можно проводить в любой об­становки и в любое время.

310 ______________________ Раздел II. Психологическая работа входе ведения боевых действий

Аутотренинг (метод Шульца). Активным методом психотерапии, психопро­филактики и психогигиены, направленным на восстановление динамического равновесия системы гомеостатических саморегулирующих механизмов организ­ма человека, нарушенного в результате воздействия психотравмирующего стресса, является аутогенная тренировка. Аутогенная тренировка (AT) — (от греч. autos — сам, genos — происхождение) — самовнушение в состоянии релаксации (низшая ступень) и гипнотического транса (высшая ступень).

Как лечебный метод AT была предложена для лечения неврозов Шульцем в 1932 г. Воздействие AT на организм сопровождается снижением общей тревож­ности и развитием антистрессовых тенденций.

Выделяют две ступени AT (по Шульцу):

1) низшая ступень — обучение релаксации с помощью упражнений, направлен­ных на вызывание ощущения тяжести, тепла, на овладение ритмом сердеч­ной деятельности и дыхания;

2) высшая ступень — аутогенная медитация — создание трансовых состояний различного уровня.

Низшую ступень, АТ-1, составляют шесть стандартных упражнений, которые выполняются в одной из трех поз:

а) «поза кучера» — сидя на стуле со слегка опущенной вперед головой, кисти и
предплечья лежат свободно на передней поверхности бедер, ноги свободно
расставлены;

б) положение лежа — на спине, голова на низкой подушке, руки несколько со­
гнуты в локтевом суставе, свободно лежат вдоль туловища ладонями вниз;

в) полулежа — облокотившись на спинку кресла, руки на передней поверхнос­
ти бедер или на подлокотниках, ноги свободно расставлены. Во всех трех
положениях достигается полная расслабленность, для лучшей сосредоточен­
ности глаза закрыты.

Упражнения выполняются путем мысленного повторения (5-6 раз) соответ­ствующих формул самовнушения. Каждое из упражнений заканчивается фор­мулой-целью: «Я совершенно спокоен».

Первая ступень AT состоит из шести стандартных упражнений:

1) вызывание ощущения тяжести в руках и ногах;

2) вызывание ощущения тепла в руках и ногах;

3) регуляция ритма сердечных сокращений;

4) нормализация и регуляция дыхательного ритма;

5) вызывание ощущения тепла в брюшной полости;

6) вызывание ощущения прохлады в области лба с целью расслабления и пре­дотвращения головных болей.

Показателем усвоения очередного упражнения является генерализация ощу­щений. Например, упражнение по внушению тепла в конечностях считается усвоенным тогда, когда тепло начинает разливаться по всему телу.

На проработку каждого упражнения уходит две недели. Весь курс АТ-1 длится около 3 месяцев. Занятия проводятся в группах 1-2 раза в неделю под руко­водством психотерапевта; продолжительность занятия 15-20 минут. Самосто-

Глава 9. Психологические последствия участия в боевых действиях

311

ятельные тренировки пациентов проводятся дважды в день (утром, перед тем как встать, и вечером, перед сном).

В аутогенном погружении пациент приступает к направленному против опре­деленных психотравмирующих переживаний самовнушению. Выделяют пять типов формул-намерений:

1) нейтрализующие, использующие вариант самовнушения «все равно»: «По­теря работы — все равно» — при переживании увольнения;

2) усиливающие, например: «Я знаю, что проснусь, когда начнутся кошмары»;

3) абстинентно-направленные (абстиненция — синдром психических и физи­ческих расстройств, возникающий при внезапном прекращении употребле­ния алкоголя, наркотических веществ и т. п.), например: «Я знаю, что не при­му ни одной капли алкоголя, ни в какой форме, ни в какое время, ни при каких обстоятельствах»;

4) парадоксальные, например: «Я хочу думать о своей психотравме как можно чаще» (при вторжении психотравмирующих воспоминаний);

5) поддерживающие, например: «Я знаю, что не завишу от полученной психо­травмы» (при сильной актуализации переживаний в повседневной деятель­ности человека).

Упражнения низшей ступени воздействуют по преимуществу на вегетативные функции. С целью оптимизации высших психических функций Шульц разработал высшую ступень аутогенной тренировки (АТ-2), упражнения которой должны на­учить вызывать сложные переживания, приводящие к излечению через «аутоген­ную нейтрализацию» и «самоочищение» (катарсис). Стандартные упражнения АТ-1 считаются лишь подготовкой к основному лечению. К высшей ступени ауто­генной тренировки относят упражнения, цель которых заключается в тренировке процессов воображения (со способностью к визуализации представлений) и ней­трализации психотравмирующих переживаний.

В основе упражнений АТ-2 лежит медитация. Медитация (meditor (лат) — размышляю, обдумываю) — всякое сосредоточение мысли, всякая концентрация внимания на чем бы то ни было.

Прежде чем приступить к аутогенной медитации, тренирующийся должен на­учиться удерживать себя в состоянии аутогенного погружения длительное вре­мя — по часу и более.

Для лиц, перенесших психотравмирующий стресс, помимо упражнений АТ-1 и АТ-2 применяют приемы аутогенной нейтрализации (методика Лутэ): аутоген­ное отреагирование и аутогенную вербализацию.

Аутогенное отреагирование. Для нейтрализации отрицательных переживаний используются приемы повторения тех ситуаций, которые и явились причиной психической травмы. Пациент с закрытыми глазами рассказывает обо всех появ­ляющихся в состоянии аутогенного расслабления сенсорных образах.

Аутогенная вербализация осуществляется в тех случаях, когда психотравмиру-ющие переживания поддаются точному описанию. Вербализация определенной темы (например, «агрессия», «страх», «чувство вины» и т. п.) проводится в состо­янии аутогенного расслабления до тех пор, пока пациент не заявляет, что сказать ему уже нечего.

312

Раздел II. Психологическая работа в ходе ведения боевых действий

Вскрытие и отреагирование психотравмы ведет к ее нейтрализации и выздо­ровлению. Иногда процесс «воспроизведения» психотравмирующих причин за­вершается бурной аффективной реакцией (аутокатарсис).

Модификацией описанной методики Лутэ является «Аутогенная терапия па­мяти», предложенная В. С. Лобзиным и М. М. Решетниковым.

Авторы считают, что болезненные психотравмирующие переживания связаны с прошлым травматическим опытом пациента, «актуально присутствующим в его сознании в виде мучительных воспоминаний». Сами пациенты избегают расска­зывать об этих неприятных воспоминаниях. В подобных случаях психотерапевт разъясняет больному, что именно мучительные воспоминания являются причиной болезненных переживаний, которые могут пройти только после многократного образного их воспроизведения, выполненного как можно детальнее, с представ­лением обстановки, времени действия и ситуации. Воспоминания обязательно должны сопровождаться вербализацией, которая облегчается в состоянии ауто­генного погружения. Отреагирование психотравмирующих воспоминаний приво­дит к их нейтрализации и улучшает состояние психотравмированного человека.

Нервно-мышечная релаксация (метод Джекобсона). Эффективной методикой лечения страхов, фобических состояний, субъективного чувства тревоги, форми­рования более спокойной психологической установки у лиц, перенесших психо-травмирующий стресс, является прогрессивная нервно-мышечная релаксация Джекобсона. Метод Джекобсона — прогрессивная мышечная релаксация, достига­емая путем первоначального напряжения и последующего расслабления мышц. Это процесс формирования способности улавливать напряжение в мышцах и чувство мышечного расслабления, осуществляемые при помощи концентрации внимания.

Джекобсон называет свой метод «прогрессивным» по следующим причинам:

1. Человек обучается в определенной последовательности выборочно ослаб­лять напряжение в конкретной мышце. Для достижения максимального расслаб­ления в любой мышце может потребоваться несколько минут.

2. Человек напрягает и расслабляет определенные мышцы тела таким образом, что весь процесс прогрессирует: от расслабления основных мышечных групп до расслабления всего тела или какой-то его части.

3. При постоянных ежедневных занятиях у человека отмечается прогрессиру­ющая тенденция к развитию «привычки отдыхать» — психологической установ­ки, характеризующейся меньшей возбудимостью и стрессоустойчивостью. Релак­сация оказывает тормозящее воздействие на стрессовую реакцию, т. к. человек не может одновременно испытывать тревогу и состояние расслабления.

Основной принцип действия метода Джекобсона — обучение различению на­пряжения и расслабления.

Все мышцы тела делятся на шестнадцать групп. Выделяют следующую после­довательность упражнений: от мышц верхних конечностей (от кисти к плечу, начиная с доминантной руки), к мышцам лба (лоб, глаза, рот), шеи, грудной клетки и живота и далее к мышцам нижних конечностей (от бедра к стопе, на­чиная с доминантной ноги).

Упражнения начинаются с кратковременного, 3-5-секундного напряжения первой группы мышц, которые затем полностью расслабляются; внимание па­циента сосредотачивается на чувстве релаксации в этой области тела.

Глава 9. Психологические последствия участия в боевых действиях

313

После беседы с больным, в процессе которой психотерапевт объясняет меха­низмы лечебного воздействия мышечной релаксации, подчеркивая, что основ­ной целью метода является достижение расслабления поперечно-полосатых мышц в покое, с больным проводится обучающий сеанс, который включает ряд последовательных этапов.

В предварительных инструкциях сообщается о месте, времени, порядке напря­жения и расслабления мышц. В основных инструкциях пациенту предлагается устроиться поудобнее, закрыть глаза, снять с себя мешающую одежду и сосре­доточиться на дыхании. Упражнения начинаются со слов психотерапевта: «Го­товы? Начали».

В завершающей части психотерапевт перечисляет все мышцы, которые акти­визировались и расслаблялись, и заставляет пациента расслабить их еще боль­ше. Переход к бодрствованию осуществляется на счет до десяти.

Методика нервно-мышечной релаксации представляет собой навык, который может быть развит только посредством постоянной тренировки, осуществляемой под руководством психотерапевта и в домашних условиях.

Техника лечения включает три этапа.

Первый этап. Больной ложится на спину, сгибает руки в локтевых суставах и резко напрягает мышцы рук, вызывая тем самым ясное ощущение мышечного напряжения. Затем руки расслабляются и свободно падают. Так повторяется не­сколько раз. При этом нужно зафиксировать внимание на ощущении мышечного напряжения и расслабления.

Следующее упражнение — сокращение и расслабление бицепсов. Сокращение и напряжение мышц должно быть сначала максимально сильным, а затем все более и более слабым (и наоборот). При этом упражнении необходимо зафик­сировать внимание на ощущении самого слабого напряжения мышц и полного их расслабления.

После этого пациент упражняется в напряжении и расслаблении мышц сгиба­телей туловища, шеи, плечевого пояса, наконец, мышц лица, глаз, языка, горта­ни, участвующих в мимике и акте речи.

Второй этап (дифференцированная релаксация). Больной в положении сидя учится напрягать и расслаблять мускулатуру, не участвующую в поддержа­нии тела в вертикальном положении; далее — расслаблять при письме, чтении, речи мышцы, не участвующие в этих актах.

Третий этап. Больному предлагается путем самонаблюдения установить, какие группы мышц у него более всего напрягаются при различных отрицатель­ных эмоциях (страх, тревога, волнение) или болезненных состояниях (боли в об­ласти сердца, гипертонии и т. п.). Затем посредством релаксации отдельных мы­шечных напряжений можно научиться избавляться от отрицательных эмоций или болезненных проявлений. Курс лечения длится от 3 до 6 месяцев. Групповые занятия 2-3 часа в неделю. Самообучение на дому 1-2 раза в день по 15 минут.

В зависимости от потребностей больного психотерапевт включает в упражне­ния специфические мышечные группы и даже отдельные мышцы. Важно на-

314 ______________________ Раздел II. Психологическая работа входе ведения боевых действий

учить пациента расслаблять лицевые мышцы, особенно мышцы зева, глаз и рта для достижения максимального расслабления.

Медитативные техники. Эффективным методом психологической помощи лицам, перенесшим психотравмирующий стресс, является медитация. С ее помо­щью снимаются нервно-психическое напряжение, тревожные состояния, страхи, облегчается осознание психотравмирующих переживаний и реакций, усиливается процесс «самоактуализации». При высоком уровне овладения методикой медита­ции возможно достижение психического состояния, характеризующегося неэго­центрическим типом мыслительного процесса.

Начало любой медитации — концентрация, сосредоточенность ума, отрешение от всего постороннего, что не связано с объектом концентрации, от всех второсте­пенных внутренних переживаний.

Основа медитации — концентрация внимания на определенном стимуле или предмете. В соответствии с природой объекта выделяют четыре вида медитации.

1. Повторение в уме. Объект сосредоточения — мантра (слово или фраза, по­вторяемая вновь и вновь, обычно про себя). Мантры могут состоять из стихотвор­ных отрывков, текстов народных песен, отдельных слов и звуков. Их воздействие на психику человека основано на специфическом воздействии звукосочетаний.

2. Повторение физического действия. Объект сосредоточения — какое-либо физическое действие. Это могут быть: повторяющиеся дыхательные движения, дыхательный контроль (подсчет вдохов и выдохов), использование поз (асан) хатха-йоги и т. п.

3. Сосредоточение на проблеме. Этот объект для концентрации представляет собой попытки решения проблемы, включающей парадоксальные задачи. В этом случае для размышления дается парадоксальная на вид задача. Одним из наибо­лее известных коанов является такой: «Как звучит хлопок одной ладони?»

4. Зрительная концентрация. Объект для концентрации — зрительный образ. Это может быть картина, пламя свечи, лист дерева, внушающая расслабление сце­на или что-то другое. «Мандала» — геометрическая фигура, квадрат внутри кру­га, символизирующая единство человека и вселенной. В восточных культурах она часто используется для зрительной концентрации.

Успешной медитации способствуют: спокойное окружение, приспособление, облегчающее концентрацию, пассивная установка, удобная поза.

Специфический процесс медитации может быть очень эффективным психоте­рапевтическим подходом при травматическом стрессе. Наилучшие результаты получаются при применении до начала медитации несколько приемов нервно-мышечной релаксации.

Экспресс-методы психической саморегуляции. Выбор метода психической саморегуляции в решающей степени обусловливается особенностями ситуации переживания стресса. Так, в обстановке активного социального взаимодействия (например, на уроке) выполнять процедуры AT или медитации будет весьма про­блематично. В динамично протекающей экстремальной ситуации (катастрофа, боевые действия) некоторые из вышеперечисленных методов покажутся слож­ными и неуместными. В таких и некоторых других ситуациях наиболее эффек­тивными могут оказаться экспресс-методы психической саморегуляции. Они от-

Глава 9, Психологические последствия участия в боевых действиях _________________ 315

личаются следующими особенностями: просты в овладении и выполнении, не требуют много времени на выполнение процедур (1-3 минуты), эффективны (ре­зультат обнаруживается уже в процессе выполнения приемов), не влекут нега­тивных побочных явлений (например, сонливости) и др.

Наиболее эффективными из экспресс-методов являются следующие группы приемов.

1. Дърсателъные приемы. Известно, что нервные импульсы из дыхательных цент­ров мозга распространяются на его кору и изменяют ее тонус. При этом тип дыха­ния с коротким и энергичным вдохом и медленным выдохом вызывает снижение тонуса центральной нервной системы, обусловливает снятие эмоционального напря­жения. Медленный вдох и резкий выдох тонизируют нервную систему, повышают активность ее функционирования. Таким образом, для того чтобы в стрессогенной ситуации обрести спокойствие, снять чрезмерную или неактуальную психическую напряженность, необходимо выполнить 8-10 коротких вдохов (используя движе­ния нижней части живота) и медленных продолжительных выдохов. И, напротив, для того чтобы максимально мобилизоваться, побороть сомнения в своих силах, преодолеть «мандраж», необходимо выполнить 8-10 дыхательных процедур с мед­ленным, продолжительным вдохом и резким, энергичным выдохом. Известны при­емы «Успокаивающее дыхание», «Мобилизующее дыхание» и др.

2. Приемы управления тонусом скелетной мускулатуры. Они основываются на том факте, что произвольное расслабление скелетной мускулатуры действует на человека расслабляюще, успокаивающе, а напряжение, напротив, активизиру-юще, мобилизующе.

Известны приемы «Расслабление по контрасту», «Релаксация» и др. Для «раз­рядки» негативных переживаний (страха, неуверенности в себе, беспокойства и других) необходимо выполнить упражнение по типу «Релаксация». Оно вы­полняется в три этапа.

На первом этапе, заметив негативные изменения в своем состоянии (тре­вога, повышенная чувствительность к внешним воздействиям, раздраженность, сухость во рту, скованность, неспособность сосредоточиться на чем-либо и т. п.), нужно найти ту группу мышц, которая в данный момент наиболее напряжена.

На втором этапе необходимо прочувствовать, как непосредственно свя­заны между собой плохое самочувствие и напряжение в мышцах. На третьем этапе требуется волевым усилием расслабить напряженные мышцы. Для этого можно представить, что они становятся тестообразными, вя­лыми. Как правило, улучшение психического состояния происходит практи­чески мгновенно.

Разрядке негативных эмоциональных состояний и поддержанию бодрого на­строения поможет упражнение «Расслабление по контрасту». Здесь релаксация достигается через напряжение. Нужно напрячь, к примеру, кисти рук, а затем мак­симально их расслабить и т. п. Вместе с расслаблением должно прийти и ощуще­ние освобождения от напряжения, которое нужно всячески усиливать.

3. Воздействие на биологически активные точки и др. В процессе реабилитации
очень важным моментом является решение отдельных психологических проблем

316 ______________________ Раздел II. Психологическая работа в ходе ведения боевых действий

инвалидов войны, например купирование актуальных болевых ощущений, избав­ление от ночных кошмаров и др. Для решения этих проблем также подходят экс­пресс-психотехники.

В процессе осуществления реабилитационных мероприятий с инвалидами вой­ны в реабилитационном центре «Русь» было выявлено, что одной из наиболее острых проблем участников является переживание болевых ощущений. В ходе ее купирования были практически апробированы методики «Рисунок боли», «Вы­дыхание боли», «Образ боли», «Контекст», «Перегрузка» и др.

Прием «Рисунок боли» предполагает в момент эскалации болевого ощущения детальное изображение образа боли на бумаги. На рисунке 2.10 представлены образы болевых ощущений участников реабилитационных мероприятий. Пси­хологическим механизмом купирования боли является отвлечение внимания от болевого ощущения.

Прием «Выдыхание боли». Находясь в любом положении, расслабиться, уста­новить ровное дыхание. Затем, делая вдох, представить, что в груди формирует­ся облако целительных жизненных сил, к примеру серо-голубого цвета. Далее представить болевой участок, «увидеть» больной орган, имеющий коричнево-черный цвет. После чего, делая медленный выдох, направить целительное обла­ко на больной орган, наблюдая, как оно обволакивает болевой участок, вырывает куски боли и выбрасывает из тела. Упражнение повторять до тех пор, пока оно не «вычистит» болящий орган и последний не приобретет естественный цвет.

Прием «Образ боли» предполагает работу с субмодальностями — качествами образа боли — последовательное изменение таких качеств образа боли, как тем­пература, цвет, материал — от неприятных до приятных. На последнем этапе целесообразно представить боль. Например, в виде воздушного шара, улетаю­щего от болезненного места.

Прием «Перегрузка» предполагает во время переживания боли детально опи­сывать все находящиеся в помещении предметы, последовательно перемеща­ясь из угла в угол.

Прием «Контекст» предполагает представление такого контекста пережива­ния боли, в котором человек перестает о ней думать. Например, при пережива­нии болевого ощущения следует представить ситуацию чрезвычайной опасно­сти (появление в комнате тигра). Важно рефлекторно закрепить («заякорить») болевое ощущение с ситуацией опасности.

Для избавления от ночных кошмаров применялись приемы «Рисунок сна», «Рассказ о сне», «Диалог со сном», «Модификация сна», «Завершение сна» и др. Главным корректирующим механизмом в этих приемах является инсайт — выход на понимание «функции» сна, его признание и прощание с ним.

Прием «Рисунок сна» состоит в детальной прорисовке сна и «понимании» его с позиции «художника».

Прием «Рассказ о сне» предполагает детальную вербализацию сна с выходом на понимание его «миссии» в жизни ветерана.

Глава 9. Психологические последствия участия в боевых действиях _________________ 317

Прием «Модификация сна» заключается в таком изменении деталей сна, ко­торое делает его не травмирующим. Например, в наложении на сон успокаива­ющей музыки.

Прием «Завершение сна» предполагает такое его мысленное окончание, кото­рое разрешает психологическую проблему. Например, представить, что сон на самом деле — съемка фильма и она благополучно завершена.

318

Раздел И. Психологическая работа в ходе ведения боевых действий

Таким образом, методики саморегуляции состояний направлены на формиро­вание адекватных внутренних средств, позволяющих человеку осуществить спе­циальную деятельность по изменению своего состояния и преодолению стресса. По своему содержанию и направленности эти методы являются формами актив­ного самовоздействия.

9.6.3. Методы психологической помощи лицам, перенесшим психотравмирующий стресс

Существуют различные психологические концепции и взгляды на процесс оказа­ния психологической помощи лицам, перенесшим психотравмирующий стресс.

Наиболее релевантными для психологической помощи лицам, пострадавшим от психотравмирующего стресса, являются методы когнитивно-поведенческой и лич-ностно-ориентированной психотерапии, осуществляемые как в индивидуальной, так и в групповой формах.

Методы когнитивно-поведенческой психотерапии. Одним из наиболее эф­фективных и, вместе с тем, доступных для широкого освоения методов психоло­гической реабилитации является рациональная психотерапия. У истоков ее со­здания стоял швейцарский профессор Поль Дюбуа [53].

Он утверждал, что лечение психических расстройств должно быть прежде всего психическим, состоящим во влиянии на рассудочную деятельность больных и в воспитании их воли, что истинный специалист больше поможет пациенту словом, нежели лекарством и лечебными процедурами. При этом П. Дюбуа подчеркивал, что моральное влияние специалиста, осуществляющего реабилитацию больного, зависит от глубины убеждения и силы искренности.

В основе метода лежит правильная, доступная пониманию человека трактовка характера и причин возникновения травматического стресса путем логического переубеждения, обучения правильному мышлению. Цель психотерапевтической работы — разъяснение пострадавшему характера, причин и механизмов возник­новения негативных последствий психотравмирующего стресса, с тем чтобы убе­дить его, что такие состояния являются нормальной, естественной реакцией че­ловека на ненормальные обстоятельства.

Рациональная психотерапия — метод, в котором используется способность че­ловека проводить сопоставление, делать выводы, доказывать их обоснованность. Данным методом психотерапевт воздействует на искаженные представления па­циента, создающие дополнительный источник эмоциональных переживаний. Основными направлениями воздействия считаются: снятие неопределенности, коррекция противоречивости, непоследовательности в представлениях пациен­та, прежде всего касающихся его болезни, убеждение пострадавшего, обучение его правильному мышлению, т. к. считается, что психические расстройства явля­ются следствием ошибочных суждений, умозаключений больного по причине не­достатка необходимой информации. Рациональная психотерапия проводится в форме беседы с военнослужащими, подвергшимися психотравматизации. В про­цессе беседы психолог, врач или другой подготовленный специалист решают ряд психокоррекционных задач:

• сообщают потерпевшему о происшедшем с ним событии, раскрывают сущ­ность данного вида психической травмы, механизм ее действия. При этом

Глава 9. Психологические последствия участия в боевых действиях

319

главным является разъяснение того, что это расстройство — не уникальное, а широко распространенное явление;

• убеждение военнослужащего в возможности и неизбежности успешного пре­одоления возникшей неблагоприятной ситуации и полного выздоровления;

• демонстрация примеров волевого поведения сослуживцев в аналогичной си­туации;

• подкрепление продуктивных мыслей и высказываний военнослужащего;

• разъяснение пагубности безвольного поведения, самоподчинения недугу;

• доведение своего отношения к военнослужащему как к человеку, временно утратившему боеспособность и который обязательно будет возвращен в строй и пр.

Средствами психологического воздействия здесь выступают: убеждение, пере­убеждение, разъяснение, отвлечение, ободрение, авторитет, престиж и знания лица, осуществляющего психологическую помощь. Существенной характеристикой дан­ного вида психотерапии является его директивность, а, следовательно, небольшая продолжительность сеансов. В условиях боевой обстановки эта особенность при­обретает важное значение.

Изменение неправильных представлений больного достигается определенны­ми методическими приемами (объяснение, разъяснение, убеждение, переориен­тация и др.), которые построены на логической аргументации, что является суще­ственным качеством рациональной терапии.

Успех рациональной психотерапии зависит от учета индивидуальных установок больного и его возможностей, последовательной систематической работы с ним.

При развитии депрессии как реакции на психотравмирующий стресс наибо­лее эффективны методы, разработанные в рамках когнитивной психотерапии. Основная идея, заложенная в этих методах, заключается в предположении, что нормальные реакции опосредуются когнитивными процессами, которые дают возможность людям точно воспринимать окружающую действительность. Соответ­ственно при дестабилизации психического состояния эта способность нарушается, что, в свою очередь, приводит к когнитивным ошибкам. В реальном поведении это проявляется в так называемом «тоннельном видении», приводя к негативной оценке пострадавшим себя, своего окружения и своего будущего. Человек начи­нает руководствоваться в своем поведении жестко детерминированными ирра­циональными установками. Например: «меня никогда не поймет человек, не пе­реживший этого» или «после того, что я пережил, я никогда не смогу выполнять прежнюю работу» и т. п.

Исходя из этого основная психокоррекционная стратегия направляется на по­мощь человеку в поиске и идентификации дезадаптивных утверждений с после­дующим переосмыслением и заменой этих утверждений на более адаптивные. Наиболее эффективным приемом является выделение скрытого смысла дезада-паптивного утверждения с целью показать человеку всю алогичность и иррацио­нальность негативной установки мышления.

Рационально-эмотивная терапия Альберта Эллиса (РЭТ), как один из мето­дов когнитивной психотерапии, основывается на положении о том, что непос­редственное основополагающее влияние на эмоциональные последствия (С)

320

Раздел II. Психологическая работа входе ведения боевых действий

оказывают не активизирующие события нашей жизни (А), а система убеждений и представлений (В). Задача РЭТ состоит в том, чтобы помочь человеку обрес­ти способность оспорить (D) свои иррациональные представления (iBs) и изме­нить их, а также обрести новую жизненную философию (Е), освободившись от идеи самообвинения. Рациональные представления — мысли, помогающие пере­живать уместные чувства и вести себя адекватно. Они бывают двух видов:

1) констатирующие размышления о том, что происходит в жизни человека. На­пример: «Человек, с которым я общаюсь, хмурится. Он может решить, что я плохой собеседник». В предложении говорится о том, что делает человек, а не о том, какую оценку ему дают;

2) выражающие желания и предпочтения человека. Например: «Я хочу общать­ся с этим человеком, и потому мне не нравится его хмурый взгляд. Я хочу, чтобы он перестал хмуриться и взглянул на меня с улыбкой».

Иррациональные представления — мысли, которые способствуют формирова­нию неадекватных (неуместных) чувств и несоответствующего поведения. Они бывают трех видов:

а) категоричное заключение («Похоже, этот человек меня явно не возлюбил!»);

б) категоричное оценочное утверждение («Я хочу, чтобы он относился ко мне
хорошо»);

в) категорическое требование («должномания»), например: «Любым путем я
должен произвести хорошее впечатление на этого человека, я просто обязан
это сделать».

Люди, перенесшие психотравмирующий стресс, могут жестко и неуклонно при­держиваться своих иррациональных представлений, считая, что у них все должно получаться хорошо, как раньше, что их должны жалеть окружающие и справед­ливо относиться к ним. Встречая несоответствие между своими представления­ми и реальностью, психотравмированный человек чувствует себя тревожно, по­давленно, он озлоблен, жалеет или ненавидит себя.

Задача психолога — помочь человеку осознать свои иррациональные представ­ления и изменить их.

РЭТ исходит из положения, что, находясь в состоянии паники или депрессии, люди путем изменения своего взгляда на вещи способны преодолеть разруши­тельные чувства и начать жить более счастливо и спокойно.

РЭТ представляет собой метод психотерапии, основанный на рациональном логическом убеждении клиента в возможности изменить свое отношение к «без­выходной» ситуации путем перевода его в проблемной ситуации с иррациональ­ных установок на рациональные.

Методы поведенческой психотерапии нацеливаются на формирование у по­страдавших адаптивных навыков и привычек поведения в психотравмирующих ситуациях. Наиболее приемлемыми из них для купирования симптомов стресса являются:

• метод систематической десенсибилизации (Joseph Wolpe);

• метод иммерсии, метод парадоксальной интенции;

• метод десенситизации движениями глаз (ДДГ);

• шестишаговый рефрейминг.

Глава 9, Психологические последствия участия в боевых действиях

321

Рассмотрим последовательно наиболее доступные для освоения из числа пред­ставленных методов.

Метод систематической десенсибилизации основывается на поведенческом принципе противообусловливания, утверждающего, что субъект может преодолеть дезадаптивное поведение, вызванное ситуацией или предметом, путем постепен­ного приближения к вызывающим страх ситуациям, нивелируя возникающую при этом тревогу состоянием релаксации. Страх, тревога могут быть подавлены, если объединить во времени стимулы, вызывающие страх, и стимулы, антагонистич­ные страху. Таким стимулом является релаксация. Сущность методики заключа­ется в том, что у человека, находящегося в состоянии глубокой релаксации, вызы­ваются представления о ситуациях, приводящих к возникновению страха. Затем путем углубления релаксации он снимает возникшую тревогу. В воображении представляются различные ситуации, от самых легких, к трудным, вызывающим наибольший страх. Процедура заканчивается, когда самый сильный стимул пере­стает вызывать у человека страх. Выделяется три этапа процедуры:

1) овладение методикой мышечной релаксации (по Джекобсону);

2) составление иерархии ситуаций, вызывающих страх (человеком, перенес­шим стресс, составляется список ситуаций, от самых легких до более тяжелых);

3) собственно десенсибилизация (соединение представлений о психотравми-рующей ситуации с релаксацией). На данном этапе обсуждается методика обрат­ной связи — информирование человеком психолога о наличии или отсутствии у него страха в момент представления ситуации. Например, об отсутствии тревоги сообщается поднятием указательного пальца правой руки, о наличии ее — подня­тием пальца левой руки. Человек воображает ситуацию 5-7 секунд, затем устра­няет возникшую тревогу путем усиления релаксации. Период длится до 20 се­кунд. В течение одного занятия отрабатывается 3-4 ситуации из списка.

В целях коррекции страхов, наряду с методикой систематической десенсиби­лизации, применяется метод «иммерсии» (затухания, угасания, погружения). Метод «иммерсии» — метод поведенческой психотерапии, основанный на демон­страции пациенту объектов, вызывающих страх, без расслабления, но в присут­ствии психотерапевта. Главной техникой является систематическая экспозиция (демонстрация, предъявление) объекта страха. К иммерсивным методикам отно­сится также метод «парадоксальной интенции» — метод В. Франкла, основанный на осуществлении пациентом того, чего он боится, с чувством юмора. Метод при­меняется при фобии — страхе ожидания повторения симптома. Например, человек, попавший в аварию, боится снова сесть за руль. В данной ситуации юмор дает возможность занять дистанцию по отношению к самому себе, своему страху и тем самым обрести над собой полный контроль. Парадоксальное предложение формулируется в юмористической форме. При работе данным методом важно, чтобы человек сам захотел осуществить то, чего он боится сделать.

В отличие от метода систематической десенсибилизации, в методах «иммер­сии» и «парадоксальной интенции» не используется состояние релаксации, поэто­му, они могут быть применены для работы с психическими травмами малой ин­тенсивности и невротическими страхами.

Метод «Рефрейминг» [117] нацеливается на изменение отношения человека к ситуации.

322 ______________________ Раздел II. Психологическая работа в ходе ведения боевых действий

Предположение о психотерапевтическом эффекте рефрейминга строится на ги­потезе субъективности отношения человека к событиям окружающего мира, симп­томатике, поведению людей. Всякое происходящее событие многоаспектно и пред­полагает множественность описания с разных точек зрения; разница в отношении к событию может быть обусловлена видением его с точки зрения пациента, его парт­нера по конфликту, сторонних наблюдателей происходящего и др. Многоаспект-ность действительности предполагает рассмотрение любого факта под таким уг­лом зрения, что ранее неблагоприятное воздействие приобретает благоприятное значение, становится ресурсным для личности. Страх, например, как симптом яв­ляется неблагоприятным проявлением, но его положительное влияние заключает­ся в том, что он препятствует нежелательному поведению и тем самым способству­ет физической или социальной безопасности. В определенной мере рефрейминг обеспечивает нахождение позитивного смысла любых событий и согласуется с кон­цепцией позитивной психотерапии по Н. Пезешкиану и X. Пезешкиану.

Выделяется несколько вариантов рефрейминга. Большинство видов рефрей­минга предполагают два основных способа поведения. При первом из них, про­цедурном, психотерапевтические занятия проводятся как процедура с четкой поэтапной (пошаговой) структурой и фиксацией каждого шага. Второй вариант предполагает маскировку техники под обычную психотерапевтическую беседу, которая для пациента выглядит как последовательная постановка вопросов пси­хотерапевтом.

Показателем эффективности рефрейминга содержания является фрейм-реакция, описываемая как резкое изменение эмоционального состояния в сторону улучше­ния или ухудшения настроения.

Рефрейминг переформирования поведения (шестишаговый рефрейминг) яв­ляется основной моделью решения невротических проблем. Процедура перефор­мирования строится на гипотезе возможного разведения в сознании пациента негативного и позитивного смысла невротического поведения. После осознания позитивного смысла невротического симптома «части личности», ответственной за позитивное поведение, предлагается другой способ действий из числа новых вариантов поведения, «более эффективных», чем симптом, и не имеющих непри­ятного эмоционального компонента. Условием эффективного проведения проце­дуры шестишагового рефрейминга является создание специфического контекста терапевтической беседы.

На этапе формирования контекста пациенту, по существу, навязывается точка зрения о позитивном значении всех функций организма.

В некоторых случаях этот этап психотерапии занимает в несколько раз больше времени, чем сама пошаговая техника. Речь идет об искреннем признании па­циентом того факта, что невротический симптом может иметь определенное позитивное значение и является основой терапевтического эффекта этого ва­рианта рефрейминга.

С целью облегчения осознания и преодоления эффекта психологической защи­ты вводится допущение, что позитивное намерение невротического поведения формируется не самим пациентом, а «частью его личности», ответственной за какую-либо функцию в организме. Такое понимание причин невротического

Глава 9. Психологические последствия участия в боевых действиях

323

поведения позволяет получить два дополнительных терапевтических эффекта. С одной стороны, происходит дистанцирование от выгоды невротического пове­дения, так или иначе частично осознаваемое пациентом, а с другой — снижается интенсивность мотивационной конфронтации с симптоматикой, что предпола­гает вариант преодоления локального невротического конфликта. Пресубпози-ция начинается с поиска позитивного намерения различных функций организ­ма, в некоторых случаях делается упор на выявление позитивного намерения социально отвергаемого поведения. Фокусом выявления этого намерения мо­жет быть боль в различных ситуациях, страх и пр.

На следующем этапе, после создания необходимого интенсивного контекста психотерапевтической встречи, проводится процедура рефрейминга.

К числу терапевтических эффектов при использовании этой методики отно­сятся активизация личности самого пациента для поиска альтернатив невроти­ческому поведению, создание их когнитивных моделей, актуализация творчес­кой составляющей личности но преодолению болезненных проявлений, переход от безуспешной борьбы с симптоматикой к осознанному построению индивиду­ального плана преодоления симптомов. По сути дела, в приведенной модели задей-ствуются все основные стороны личности: когнитивная — понимание вторичной выгоды симптоматики; эмоциональная — снижение эмоционального напряжения и формирование уверенности в выздоровлении за счет ощущения управляемости своим состоянием; поведенческая — формирование модели будущего альтерна­тивного поведения. При этом методика является достаточно компактной и, как правило, проводится в одну сессию.

К недостаткам рефрейминга можно отнести схематичность и сложность испол­нения.

Аверсивная терапия [117]. Аверсивные методики (от лат. aversio — отвращение) лежали в основе практического применения экспериментальных теорий науче­ния. В настоящее время их можно разделить на методики, основанные на модели И. П. Павлова (классическое обусловливание) и на модели Скиннера (Skinner B. F.) (оиерантное обусловливание).

В методиках, основанных на классическом обусловливании, сочетаются при­влекательные стимулы (например, алкоголь или обильная еда) с болезненным, неприятным, вызывающим отвращение стимулом (инъекцией апоморфина, при­водящей к рвоте, электрическим разрядом, вызывающим сильную боль и др.). Методика подвергается критике исходя из этических соображений. Однако боль­шинством авторов признается возможность и необходимость применения ее по жизненным показаниям, например в тяжелых случаях навязчивого самоповреж­дения, надавливания на глаза и т. д.

Условия успешного применения такие же, как и в методике наказания. Авер-сивный стимул должен применяться сразу же вслед за реакцией, подлежащей угашению. На первом этапе необходимо применять постоянную схему угаше-ния, постепенно переходя на нерегулярное использование аверсивного стиму­ла. Лечение должно продолжаться и некоторое время спустя после исчезнове­ния симптома. Адекватным показателем для прекращения лечения является возникновение адаптивного поведения. Использование этой методики предпо-

324 ______________________ Раздел 11. Психологическая работа в ходе ведения боевых действий

лагает наличие четких по внешним проявлениям и ограниченных во времени симптомов.

Методики, в которых используется оперантная модель, основаны на принципе успешного решения задачи, избавляющего пациента от неприятных стимулов, например электрического разряда. Так, при лечении треморной формы писчего спазма пациент осваивает задачу попадания металлической палочкой в ряд от­верстий все уменьшающегося диаметра. Наличие тремора ведет к попаданию в края отверстий и к замыканию электрической цепи; пациент при этом получает удар электрического тока. Точное попадание в эти отверстия избавляет его от электрического разряда. При спастической форме писчего спазма пациент пользу­ется специальной авторучкой, излишнее давление на которую приводит также к замыканию электрической цепи и, следовательно, к наказанию. В процессе тре­нировок пациент обучается расслаблять нужные группы мышц.

При соответствующей технической изобретательности практически для каж­дого симптома можно создать методику, основанную на принципе решения зада­чи, т. е. предупреждения воздействия аверсивного стимула.

Аверсивная психотерапия используется при лечении алкоголизма, хрониче­ского никотинизма и других заболеваний.

Жетонная система (от англ. — token economy) [117]. Данная методика направле­на на создание условного подкрепления, необходимого для упрочения психотера­певтически желательного поведения пациента. Ее теоретической основой является модель операитного обусловливания Скиннера. Пациент, ведущий себя требуе­мым образом, получает специальные жетоны, которые может далее обменивать на определенные льготы.

Методика наиболее эффективна при лечении пациентов с хроническими нару­шениями психики, содействует успеху реабилитации пациентов.

Личностно-ориентированная психотерапия К. Роджерса. Вегетативные наруше­ния и симптомы вторжения в сознание образов, воспоминаний и эмоций, связан­ных с содержанием психотравмирующей ситуации, часто сопровождаются силь­ным дистрессом. Для него характерны нарушения психологической адаптации, снижение успешности профессиональной деятельности, общее снижение соци­альной успешности. Все это может приводить к значительным нарушениям меж­личностного взаимодействия, способствуя снижению самооценки и самоприятия пострадавшего. Наиболее эффективным методом в этом случае является личнос­тно-ориентированная психотерапия. Психологическая помощь в данном случае основывается на принципе, что только сам человек является, в конечном счете, ответственным за все эмоции и ощущения, которые он испытывает. Человек от­ветственен за тот выбор, который он производит, и если он выбирает быть несча­стным и жить в прошлом, то это его право и его ответственность. Основной целью данного вида психотерапии является изменение отношения пострадавшего к фак­ту наличия в его жизни психотравмирующей ситуации.

Типичными стратегиями психотерапевтической помощи будут следующие взаимосвязанные друг с другом положения.

Человек обращается за помощью, приняв самостоятельное решение. Задача психотерапевта заключается в том, чтобы клиент осознал независимость свое-

Глава 9, Психологические последствия участия в боевых действиях _____________________ 325

го решения и взял на себя ответственность за работу над своими проблемами. Он дает понять, что клиент должен сам создать условия, в которых могут быть решены его проблемы.

Психотерапевт стимулирует свободное проявление чувств, связанное с пробле­мой. Это достигается дружеским, располагающим и заинтересованным отноше­нием. Пример: «Человек, перенесший психотравмирующии стресс, связанный с потерей, выражает недовольство по поводу невнимательности родственников к его проблеме». Психотерапевт ни в коем случае не препятствует такому потоку враждебности и критических замечаний.

Психотерапевт распознает, принимает и проясняет эти негативные чувства. Реагирует не на то, что говорит клиент, а на те чувства, что скрываются за этим. Задача состоит в том, чтобы своими словами или действиями создать атмосфе­ру, в которой человек мог бы осознать свои негативные чувства и принять их как часть самого себя, вместо того, чтобы проецировать их на других или скры­вать их с помощью защитных механизмов. Здесь уместны такие фразы, как «Вам горько говорить об этом», «То, о чем вы говорите, звучит так, как будто вы чувствуете себя виноватым».

После выражения негативных чувств клиентом, следует нерешительное прояв­ление позитивных импульсов, которые способствуют росту его самосознания. Чем сильнее и глубже выражение отрицательных чувств (при условии, что они осознаются и принимаются), тем больше вероятность последующего проявле­ния положительных чувств — любви, самоуважения, стремления к зрелости.

Психотерапевт признает и принимает выражаемые клиентом положительные чувства, но в восприятии нет ни одобрения, пи похвалы. Они рассматриваются и как часть личности, и как отрицательные проявления. В такой ситуации вза­имодействия спонтанно наступает просветление, инсайт, неожиданное пони­мание самого себя. Клиент искренне высказывается, например: «Теперь я знаю, почему испытываю такие чувства по отношению к родственникам, я всегда об­ращался к ним за помощью, не надеясь на самого себя».

После прояснения проблем клиентом, психотерапевт помогает ему прояснить возможность выбора, постараться сделать осознанным чувство страха и недо­статок мужества двигаться дальше, которые в данный момент испытывает че­ловек.

Таким образом, данная форма психологической помощи представляет собой упорядоченный и согласованный процесс, в котором психотерапевт создает рав­ноправные помогающие отношения при взаимодействии с клиентом.

9.7. Групповая психотерапия в психологической реабилитации военнослужащих

Групповая психотерапия рассматривается как один из основных методов оказа­ния психологической помощи лицам, перенесшим психотравмирующии стресс. Она может охватывать большое количество людей и постепенно активизировать здоровые защитные механизмы. Групповая психотерапия помогает облегчать

326 ______________________ Раздел II. Психологическая работа в ходе ведения боевых действий

симптоматику, позволяет менять позицию отдельных членов группы и усиливать у них чувство принадлежности к группе с помощью внутригрупповых взаимо­действий и эмоциональных реакций. Принадлежность к категории людей, кото­рые пережили сходные психотравмы, поддерживает индивида. Группа побуждает индивида к проявлению эмоций и подавляемых чувств так, чтобы он мог сосредо­точиться на действительности и осуществлении своих наиболее неотложных по­требностей.

Еще в 1944 г., подчеркивая роль группового подхода в повышении эффектив­ности реабилитации ветеранов, Г. Роум выделил факторы, способствующие эф­фективности его использования:

• подобие психологических проблем у членов группы;

• снижение внутренней психической напряженности;

• преодоление чувства неполноценности;

• доверительные отношения между психотерапевтом и пациентом;

• контролируемое эмоциональное раскрепощение;

• контролируемый глубинный анализ проблем;

• дополнение групповой работы (при необходимости) индивидуальной [176].

Р. Гринкер и Д. Шпигель отмечали, что эффективность групповой психотера­пии с ветеранами обеспечивается тремя факторами:

1) развитием положительных отношений между психотерапевтом и пациен­тами;

2) свободным выражением чувств;

3) возможностью более детального анализа психологических проблем.

Основная цель групповой психотерапии — помощь вербализовать свои чув­ства, учить людей понимать свои эмоции и легче с ними справляться.

Эффективность групповой психотерапии обеспечивается тремя факторами: раз­витием положительных отношений между психологом и клиентами, свободным выражением чувств, возможностью более детального анализа психологических проблем.

В 1970 г. группой американских психотерапевтов (R. Lifton, С. Shatan, F. Pincus и др.) были организованы так называемые «гар»-группы ветеранов из организа­ции «Вьетнамские ветераны против войны» для оказания помощи в преодолении психологических последствий войны и осмыслении своего военного опыта. До­верительная атмосфера, взаимная эмоциональная поддержка, неформальный ха­рактер групп способствовали эффективности психологической помощи [176].

«Rap»-группы продолжали традиции групп с ограниченной ролью ведущего (центрированные на клиенте группы «горячего» стула, свободно «плавающие» группы, группы в стиле «Ялома» и т. д.) или вообще не имевших ведущего (груп­пы дважды рожденных, организованные в Сан-Франциско).

«Rap»-группы, как правило, объединяют людей, переживших психотравмиру-ющие события с целью оказания им психотерапевтической помощи.

По мнению Д. Смита, «rap»-группы являются средством для описания, изучения, трансформации и структурирования неупорядоченного травматического опыта.

К. Скерфилд считает, что «гар»-группы позволяют:

Глава 9. Психологические последствия участия в боевых действиях

327

• преодолеть чувство изолированности через ощущение общности с другими ветеранами, эмоциональный «комфорт» и поддержку;

• преодолеть чувство неполноценности и восстановить чувство собственного достоинства;

• «переработать» травматический опыт среди людей, способных его понять;

• эмоционально раскрепоститься.

«Rap»-группа по Д. Смиту — группа, позволяющая ее участникам описать, изу­чить, трансформировать и структурировать неупорядоченный психотравмиру-ющий опыт.

Выделяется три уровня развития группы:

1) информационные (вводные) группы. Их целью является постепенное подведе­ние людей к дискуссии об их психологических проблемах, информирование о воз­можных психологических последствиях психотравмирующей ситуации. В группах данного уровня могут решаться задачи по оказанию помощи в преодолении на­вязчивых воспоминаний, состояния горя и депрессии, страхов, социальной от­чужденности, и наоборот, повышении самоконтроля и активности в общении;

2) побуждающие (работающие) группы. Цель — создание условий для анализа прошлого психотравмирующего опыта и соотнесение его с актуальной жизнедея­тельностью. В эту группу могут включаться лица с различным травматическим опытом для расширения диапазона обсуждаемых психологических проблем, уг­лубления доверия к другим людям и открытости во взаимоотношениях, помощи в осознании своего негативного Я-образа, углубления процесса самопознания, расширения компетентности в общении;

3) группы, рассчитанные на длительный период. Основная цель — взаимопомощь. Обсуждаются актуальные психологические проблемы и допускается участие лиц, не имевших психотравмирующего опыта. Такое постепенное расширение круга участников позволяет приближать условия группы к реальному окружению пси-хотравмированной личности. Ставится задача на достижение более глубоких лич­ностных изменений.

Э. Парсон разработана модель многократной «rap-группы, которая подразуме­вает группы, рассчитанные на три фазы психотерапевтического процесса [176].

В группу первой фазы включаются только ветераны, участвовавшие в бое­вых действиях. Задачами первой фазы являются:

• помощь в преодолении навязчивых воспоминаний о войне, чувства вины, ощущения на себе «печати смерти», состояния горя и депрессии;

• помощь в преодолении фобических реакций, состояния эмоционального оце­пенения, социальной отчужденности, в повышении самоконтроля и открыто­сти в общении;

• помощь в осмыслении травматического опыта, восстановлении самотожде­ственности, чувства принадлежности к миру людей, пробуждения желания восстановить прерванные отношения с другими людьми и к проявлению ак­тивности во всех сферах жизнедеятельности.

Вторая фаза групповой психотерапии подразумевает включение в «гар»-груп-пы ветеранов данной войны, не принимавших участия в боевых действия. Вклю-

328

Раздел II. Психологическая работа в ходе ведения боевых действий

чение дополнительных членов позволяет расширить диапазон обсуждаемых пси­хологических проблем. Задачами данной фазы является углубление у ветеранов доверия к другим людям открытости во взаимоотношениях, помощь в осознании своего «фальшивого Я» и его проявления в общении, стимулирование перехода от «зеркально-рефлекторных» форм общения к его более зрелым формам.

После решения задач первых двух фаз считается возможной организация пси­хоаналитически ориентированной (третьей) фазы, во время которой в группу включаются лица, не являющиеся ветеранами, в том числе женщины. Такое по­степенное расширение круга участников группового процесса позволяет прибли­жать условия группы к реальному окружению ветерана в жизни и имеет больший психотерапевтический эффект. В процессе третьей фазы ставится задача дости­жения более глубоких личностных изменений через осмысление подсознатель­ных явлений психической жизни, а также дальнейшая «проработка» личностных проблем, обусловленных участием в боевых действиях.

Наиболее распространенной и широко применяемой формой групповой ра­циональной терапии является психологический дебрифинг стресса критических инцидентов (психологический дебрифинг), т. е. организованное обсуждение стрес­са, совместно пережитого военнослужащими при решении задач боевой деятель­ности.

Целью дебрифинга ставится минимизация и купирование психических стра­даний военнослужащих.

Задачами группового обсуждения стресса являются:

• проработка впечатлений, реакций и чувств;

• формирование у участников групповой работы понимания сущности проис­шедших событий и психотравматического опыта;

• уменьшение ощущения уникальности и патологичности собственных реак­ций путем обсуждения чувств и обмена переживаниями;

• мобилизация внутренних ресурсов, групповой поддержки, солидарности и понимания;

• снижение индивидуального и группового напряжения;

• подготовка к переживанию тех симптомов и реакций, которые могут возник­нуть в последующем, и др.

Дебрифинг проводится с группами до 15 военнослужащих, совместно пережив­ших психотравмирующее событие, в ближайшие 48 часов после его окончания.

Выделяются от пяти до семи фаз, через которые проходит группа в процессе своей работы [176, 190].

В частности, это может выглядеть следующим образом.

1. Вводная фаза— знакомство с группой, разъяснение целей, задач и правил проведения группового обсуждения, создание обстановки психологической безопасности и комфорта.

2. Фаза «Факты» — участники группы рассказывают о том, что они наблюдали, что делали в бою, и на основе этого составляется более или менее целостная картина происшедшего. На этой фазе выражение собственных эмоций, выска­зывание оценочных суждений нецелесообразно.

Глава 9. Психологические последствия участия в боевых действиях

329

3. Фаза «Мысли, эмоции, чувства» — осуществляется переход от описания фак­тов к рассказу о внутренних психологических реакциях военнослужащих на них. Впечатления, эмоциональные реакции, импульсивные поступки каждого участника экстремального события делаются достоянием всей группы. Веду­щим принимаются меры для включения всех военнослужащих в групповую работу, недопущения «узурпации» права на высказывание одним и превраще­ния в безмолвных слушателей других. Он обращает внимание на то, что, выс­казываясь о пережитом, военнослужащие переживают сильный стресс, и хотя это происходит в обстановке отсутствия реальной опасности, они нуждаются в понимании и поддержке сослуживцев.

4. Фаза «Симптомы» — на данном этапе предметом группового обсуждения становятся эмоциональные, физиологические и поведенческие реакции и симп­томы посттравматического стресса, изменения в самосознании и самооценке военнослужащих. Знакомясь с перечнем симптомов, характерных для психо­логических последствий конкретных психотравмирующих событий, каждый участник понимает, что его переживания не уникальны. Отражаясь в других людях через обратную связь, замечая в высказываниях других людей то, о чем сам сказать не смел, каждый участник лучше познает себя, свои чувства, пере­живания.

5. Фаза «Информирование» — заключается в разъяснении военнослужащим психологической сущности постстрессовых расстройств как «нормальных ре­акций на ненормальные условия боевой обстановки», способов преодоления отрицательных психологических последствий боевого стресса. Здесь может быть зачитан общий список реакций участников на стресс-факторы боевой об­становки.

6. Фаза «Закрытие прошлого» — подведение своеобразного итога под тем, что было пережито. В терминах будущего определяются стратегии преодоления отрицательных последствий боевого стресса, случаи, в которых участник дол­жен искать дополнительную психологическую помощь. Такими случаями явля­ются: наличие постстрессовых симптомов спустя 6 месяцев после дебрифинга; эскалация названных симптомов; наличие затруднений в выполнении простей­шей работы или резкое снижение работоспособности.

При проведении дебрифинга следует строго придерживаться правил группо­вой работы:

• добровольность;

• конфиденциальность;

• исключение взаимных оценок, критики, недоброжелательности;

• работа без перерывов с правом выхода участников при необходимости;

• свобода в постановке любых вопросов, связанных с пережитыми событиями и собственными состояниями;

• предупреждение участников о возможности повторного переживания во вре­мя работы негативных эмоций и чувств и необходимости таких пережива­ний в интересах поисков путей их преодоления;

• ведение разговора лишь о своих переживаниях, а не о реакциях других людей.

330

Раздел II. Психологическая работа входе ведения боевых действий

Дебрифинг помогает лучше понять природу травматического стресса, его сим­птомы, овладеть способами эффективного их преодоления, предупредить возмож­ность возникновения отсроченных отрицательных последствий.

Заканчивая рассмотрение выделенного в этом разделе вопроса, обратим вни­мание на особенности психологической помощи раненым и инвалидам.

Специалисты, фиксируя, что у раненых наблюдаются симптомы ПТСР в виде навязчивых воспоминаний, сниженного тонуса настроения, непреодолимой бес­сонницы, необъяснимой тревоги, повышенной раздражительности, нервозности, депрессии, сверхбдительности, расстройств памяти и т. д., предлагают следу­ющую программу их реабилитации.

1. Клиническая беседа — для диагностик психического состояния, сбора пси­хологического анамнеза.

2. Дебрифинг — для минимизации психологических последствий, предупреж­дения синдромообразования ПТСР.

3. Краткосрочные пс