помощь в амбулаторных условиях___________________________________________
_________________________________________________________________________
Ф.И.О. лечащего врача____________________________________________________
(полностью)
Руб. Коп. Rp:
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
-------------------------------------------------------------------------
Подпись и личная печать
Лечащего врача М.П.
Рецепт действителен в течение 15 дней
Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД
Российской Федерации Код учреждения по ОКПО
Медицинская документация
Наименование (штамп) Форма N 107-1/у
Медицинской организации Утверждена приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 декабря 2012 г. N 1175н
-------------------------------------------------------------------------
РЕЦЕПТ
(взрослый, детский - нужное подчеркнуть)
"______"________________20____ г.
_________________________________________________________________________
Ф.И.О. пациента__________________________________________________________
Возраст__________________________________________________________________
Ф.И.О. лечащего врача____________________________________________________
Руб. | Коп. | Rp.
.........................................................................
.........................................................................
-------------------------------------------------------------------------
Руб. | Коп. | Rp.
.........................................................................
.........................................................................
-------------------------------------------------------------------------
Руб. | Коп. | Rp.
.........................................................................
.........................................................................
-------------------------------------------------------------------------
Подпись и личная печать
Лечащего врача М.П
Рецепт действителен в течение 60 дней, до 1 года (____________________)
(ненужное зачеркнуть) (указать количество месяцев)
______________________________
* - для рецептурных бланков, изготовляемых и полностью заполняемых с использованием компьютерных технологий, вводятся дополнительные реквизиты (номер и (или) серия) и место для нанесения штрих-кода.
Министерство здравоохранения
Российской Федерации
УТВЕРЖДЕНА
Приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 декабря 2012 г. N 1175н
/---------\
Штамп | | | | | |
\---------/
Код
Медицинской организации
Форма N 148-1/у-04 (л)
| Код категории граждан | Код нозологической формы (по МКБ-10) | Источник финансирования: (подчеркнуть) 1. Федеральный 2. Субъект Российской Федерации 3. Муниципальный | % оплаты: (подчеркнуть) 1. Бесплатно 2. 50% | Код лекарственного средства (заполняется в аптечной организации) | ||||||||||||||
| S | S | S | L | L | L | . | L | |||||||||||
/---\ /---\
РЕЦЕПТ Серия__________ N______Дата выписки: | | | | | | 20___ г.
\---/ \---/
/---\ /---\ /-------\
Ф.И.О. пациента________________Дата рождения | | | | | | | | | | |
\---/ \---/ \-------/
| СНИЛС | |||||||||||||||||||||||||
| N полиса обязательного медицинского страхования: |
Номер медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в
Амбулаторных условиях
_________________________________________________________________________
Ф.И.О. лечащего врача
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Руб. | Коп. | Rp:
.....|.....| D.t.d......................|..........|...................|
.....|......|.Signa:.....................|..........|...................|
_________________________________________________________________________
/---------\ (код лечащего врача)
| | | | | | Подпись и личная печать лечащего врача М.П.
\---------/
Рецепт действителен в течение 15 дней, 30 дней, 90 дней
(ненужное зачеркнуть)
------------(Заполняется специалистом аптечной организации)--------------
| Отпущено по рецепту: | Торговое наименование и дозировка: | |
| Дата отпуска: "____"____________ 20 г. | Количество: | |
| Приготовил: | Проверил: | Отпустил: |
------------------------------(линия отрыва)-----------------------------
| Корешок рецептурного бланка Наименование лекарственного препарата: Дозировка: | Способ применения: Продолжительность_____ дней Количество приемов в день:_________________ раз На 1 прием:_______________ед. |
РЕЦЕПТУРНЫЙ БЛАНК
Министерство здравоохранения
Российской Федерации МЕСТО ДЛЯ ШТРИХ-КОДА
УТВЕРЖДЕНА
Приказом Министерства здравоохранения
Медицинская организация Российской Федерации
от 20 декабря 2012 г. N 1175н
/---------\
Штамп | | | | | |
\---------/
Код ОГРН
/-----------------------------\
| | | | | | | | | | | | | | | | Код формы по ОКУД 3108805
\-----------------------------/ Форма N 148-1/у-06 (л)
| Код категории граждан /-----\ | | | | \-----/ | Код нозологической формы (по МКБ-10) /---------\ | | | | | | \---------/ | Источник финансирования: 1) федеральный бюджет 2) бюджет субъекта Российской Федерации 3) муниципальный бюджет (нужное подчеркнуть) | % оплаты из источника финансирования: 1) 100% 2) 50% (нужное подчеркнуть) | Рецепт действителен в течение 15 дней, 30 дней, 90 дней (нужное подчеркнуть) |
/---\ /---\ /-------\
РЕЦЕПТ Серия____________________ N____________от | | | | | | | | | | |
\---/ \---/ \-------/
Ф.И.О.
пациента_________________________________________________________________
Дата /---\ /---\ /-------\ /---------------------------\
рождения | | | | | | | | | | | СНИЛС | | | | | | | | | | | | | | |
\---/ \---/ \-------/ \---------------------------/
N полиса /-------------------------------------------------\
обязательного | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
медицинского | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
страхования \-------------------------------------------------/
Номер медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в
Амбулаторных условиях
Ф.И.О. лечащего врача ___________________________________________________
/-----------\
Код лечащего врача | | | | | | |
\-----------/
Выписано: (заполняется специалистом аптечной организации)
Отпущено по рецепту:
Rp: Дата отпуска____________________________
________________________________ Код лекарственного
________________________________ препарата_______________________________
D.t.d. Торговое наименование___________________
Дозировка_______________________ ________________________________________
Количество единиц_______________ ________________________________________
Signa___________________________ Количество______________________________
Подпись лечащего врача На общую сумму__________________________
и личная печать лечащего врача__ ________________________________________
М.П.
-----------------------------(линия отрыва)------------------------------
_________________________________________________________________________
Корешок РЕЦЕПТА Серия_____________________N___________________от
_________________________________________________________________________
Способ применения:
Продолжительность____________ дней Наименование лекарственного
препарата
Количество приемов в день_____ раз _________________________________
На 1 прием_____________________ед. Дозировка________________________
Приложение N 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 1 августа 2012 года N 54н
(В редакции, введенной в действие
с 12 декабря 2015 года
приказом Минздрава России
от 30 июня 2015 года N 385н. -
См. предыдущую редакцию)
Специальный рецептурный бланк на наркотическое средство или психотропное вещество
| Министерство здравоохранения | Код формы по ОКУД | |||||||||||||||||||||||||||
| Российской Федерации | Медицинская документация | |||||||||||||||||||||||||||
| Форма N 107/у-НП, | ||||||||||||||||||||||||||||
| штамп медицинской организации | от | N | ||||||||||||||||||||||||||
РЕЦЕПТ
