В основе патогенеза ХГ лежит иммунопатологический процесс, запускаемый этиологическими факторами, в первую очередь вирусами.
Воздействие этиологического фактора происходит непосредственно на печеночные клетки и опосредованно, через аутоиммунные механизмы. В зависимости от особенностей иммунного ответа организма на вирусные или печеночные аутоантигены формируется хронический гепатит с той или иной степенью активности.
При этом, взаимодействие вируса и гепатоцита представлено двумя возможными фазами, сменяющими друг друга – вирусной репликацией и интеграцией.
Вирусная репликация, т.е. воспроизведение вирусной ДНК (РНК) сопровождается цитолизом гепатоцитов, выраженной иммунологической реактивностью (выработка антител, Т-клеточные реакции), что проявляется клинической активностью заболевания. В большинстве случаев образование антител сдерживает вирусную репликацию, но не приводит к полной элиминации вируса.
Измененные и поврежденные вирусом клетки в дальнейшем становятся аутоантигенами, вызывающими прогрессирование процесса.
Кровь и другие биологические жидкости больного в этом периоде инфицированы, и могут стать источником передачи вируса (парентерально, половым путем, трансплацентарно).
В случае HBV инфекции, происходит экспрессия трех антигенов - HBS Ag, HBeAg, HВcAg, являющихся специфическими маркерами гепатита (см далее диагностику ХГ).
Фаза вирусной интеграции подразумевает встраивание ДНК (РНК) вируса в геном гепатоцита, без повреждения клетки и, соответственно характеризуется отсутствием клинических проявлений гепатита и иммунологических маркеров активности воспалительного процесса.
При вирусном гепатите В, в фазу интеграции единственным экспрессируемым антигеном становится HBS Ag,что в большинстве случаев, считается “носительством” вируса. В этой фазе нет клинических признаков активного воспалительного процесса в печени, диагноз подтверждается только лабораторно.
Чем обусловлен тот или иной тип взаимодействия вируса и гепатоцита не достаточно ясно. Безусловно, важную роль играют иммунологическая реактивность больного, определяемая генетической предрасположенностью – адекватность Т и В клеточного ответа, продукция цитокинов и других биологически активных веществ; тип вируса; неблагоприятные предрасполагающие факторы (другие хронические заболевания, злоупотребление алкоголем, прием гепатотоксичных препаратов и др.)
Иммунное воспаление, проявляющееся инфильтрацией паренхимы звездчатыми ретикулоэндотелиоцитами, лимфоцитами и другими клетками, сопровождается клиническими проявлениями активного гепатита, а при прогрессировании цитолиза и хронического воспалительного процесса в ткани печени развивается фиброз с исходом в цирроз.
Вставить схему патогенеза!
Классификация гепатитов
(Лос-Анджелес, 1994)
Согласно международной классификации гепатиты классифицируются:
По этиологии и патогенезу:
· Вирусные гепатиты с пероральным - HAV, HEV и парентеральным - HBV, HCV, HDV путем заражения. Роль других гепатотропных вирусов - HGV, SEN, TTV в развитии ХГ изучается
· Лекарственные (смотри выше)
· Аутоиммунные
· Криптогенные (неустановленной этиологии)
По морфологической картине: выделяют последовательные стадии
· 0 – без фиброза
· 1 – слабовыраженный перипортальный фиброз
· 2 – умеренный фиброз с портопортальными септами
· 3 - выраженный фиброз с портоцентральными сетами
· 4 – цирроз печени
По степени активности воспалительного процесса:
· Минимальная (персистирующий гепатит)
· Слабовыраженная
· Умеренно выраженная
· Выраженная (активный гепатит)
По течению:
Острый и хронический
По фазам (при вирусном гепатите)
А. Репликация
Б. Интеграция
Пример формулировки:
Хронический вирусный гепатит В, выраженная активность, фаза репликации, с умеренно выраженным фиброзом.
Морфология ХГ
Основой морфологической картины хронического гепатита является воспалительная инфильтрация паренхимы различной степени выраженности.
При слабовыраженной активности процесса (хронический персистирующий гепатит) наблюдается инфильтрация одноядерными клетками в области воротной вены и портальных трактов, белковая дистрофия гепатоцитов, реже некроз.
Высокая активность гепатита (хронический активный гепатит) сопровождается выраженной воспалительной инфильтрацией портальных трактов и печеночных долек, более выраженными дистрофией и некрозом гепатоцитов, возможен умеренный склероз портальных и перипортальных полей, обнаруживаются тельца Куссмауля. Воспалительные инфильтраты в портальных трактах и ацинусах представлены лимфоцитами, плазматическими и антиген содержащими клетками.
На морфологической стадии, соответствующей хроническому гепатиту, несмотря на наличие умеренного фиброза, архитектоника печени не нарушена.
