Для общей оценки состояния больного медицинская сестра должна определить сле-дующие показатели.
• Общее состояние больного.
• Положение больного в постели.
• Состояние сознания больного.
• Антропометрические данные.
Таблица 3-3. О п ределение степени тяжести общего состояния больного
| Показатели | Степень тяжести состояния больного | |||
| удовлетворительное | средней тяжести | тяжёлое | крайне тяжёлое | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Сознание | Ясное | Ясное, иногда оглушённое | Ясное, иногда оглушённое, больной стонет, просит о помощи; в ряде случаев – угнетение сознания (ступор, сопор), возможен бред | Как правило, резко угнетено (до комы), редко – ясное |
| Положение | Активное | Вынужденное или активное в постели; сохранена спо-собность к самообслужива-нию | Пассивное или вынужден-ное; неспособность к само-обслуживанию; больной ну-ждается в постоянном уходе; возможно психомоторное возбуждение | Пассивное; в ряде слу-чаев – двигательное возбуждение, общие судороги |
| Температура тела | Нормальная или субфебрильная | Возможна высокая лихорад-ка | Возможны гиперпиретиче-ская лихорадка либо, наобо-рот, гипотермия | Различная |
| Показатели | Степень тяжести состояния больного | |||
| удовлетворительное | средней тяжести | тяжёлое | крайне тяжёлое | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Состояние кожи и подкожной клетчатки | В пределах нормы | Отмечаются распространён-ные отёки подкожной клет-чатки; возможны выражен-ная бледность кожных по-кровов или умеренный циа-ноз | Возможна анасарка; отмеча-ются «меловая» бледность кожных покровов или выра-женный цианоз уже в покое | Лицо мертвенно блед-ное, с заострёнными чертами, покрыто кап-лями холодного пота («лицо Гиппократа») |
| Состояние ССС | В пределах нормы (ЧСС 60-90 в ми-нуту, АД 110-140/60-90 мм рт. ст.) | Тахикардия (ЧСС более 90 в минуту) или брадикардия (менее 60 в минуту), могут наблюдаться нарушения ритма сердца, повышение (более 140/90 мм рт. ст.) или снижение (менее 110/60 мм рт. ст.) АД | Нитевидный пульс, значи-тельное повышение или по-нижение АД | Пульс определяется только на сонных ар-териях; АД может не определяться |
| ЧДД | 16-20 в минуту | Более 20 в минуту | Выраженное тахипноэ (до 40 в минуту и более) | Достигает 60 в минуту |
| Другие сим-птомы | Симптомы основ-ного заболевания | Возможны рвота, выражен-ная диарея, признаки желу-дочно-кишечного кровотече-ния; существует вероятность быстрого прогрессирования заболевания и развития опасных для жизни ослож-нений | Возможны неукротимая рво-та, профузная диарея, при-знаки разлитого перитонита, массивного желудочно-кишечного кровотечения (рвота «кофейной гущей», чёрный жидкий стул – меле-на) | При тотальном отёке лёгких – клокочущее дыхание, изо рта вы-деляется пенистая мок-рота розового цвета; может определяться нарушение дыхания («большое дыхание» Куссмауля, периоди-ческое дыхание Чейна-Стокса и др.) |
| Функции жиз-ненно важных органов | Относительно ком-пенсированы | Декомпенсированы, однако это не представляет непо-средственной опасности для жизни больного | Декомпенсация представляет опасность для жизни больно-го или может привести к глубокой инвалидности | Резкое нарушение ос-новных жизненно важ-ных функций орга-низма |
| Характер забо-левания | Как правило, лёгкие формы течения бо-лезни, период вы-здоровления после острых забо-леваний, стихание обострений хрони-ческих процессов | Заболевания с выраженными субъективными и объектив-ными проявлениями | Осложнения течения заболе-вания с ярко выраженными и быстро прогрессирующими клиническими проявлениями | Резкое обострение за-болевания, опасные для жизни острые ос-ложнения заболевания |
| Медицинская тактика | Общие показания для госпитализации | Больные нуждаются, как правило, в оказании неот-ложной врачебной помощи и госпитализации | Необходима срочная госпи-тализация; как правило, ле-чение проводят в условиях палаты интенсивной терапии | Лечение только в ус-ловиях реанимацион-ного отделения |
Общее состояние больного
Оценку общего состояния (степени тяжести состояния) осуществляют после комплексной оценки больного (с применением к< объективных, так и субъективных методов исследования). Общее состояние может быть определено следующими градациями.
• Удовлетворительное.
• Средней тяжести.
• Тяжёлое.
• Крайне тяжёлое (предагональное).
• Терминальное (агональное).
• Состояние клинической смерти.
Степень тяжести состояния больного обусловливается комплексом структурно-функциональных изменений жизненно важных органов и определяет показания к госпитализации, способ транспортировки пациента, необходимый объём лечебных и диагностических мероприятий и вероятный прогноз (исход) заболевания (табл. 3-3).
При терминальном состоянии сознание угасает, мышцы расслаблены, рефлексы исчезают, роговица мутная, нижняя челюсть отвисает. Пульс не прощупывается, АД не определяется, тоны сердца не выслушиваются (но на ЭКГ регистрируют электрическую активность сердца). Дыхание редкое периодическое. Такое состояние (агония) длится от нескольких минут до нескольких часов.
Клиническая смерть – пограничное между смертью и жизнью состояние, когда отсутству-ют видимые признаки жизни (сердечная деятельность, дыхание), угасают функции нервной систе-мы, но продолжаются обменные процессы в тканях. На ЭКГ регистрируют изоэлектрическую ли-нию (прямую линию) или беспорядочные волны фибрилляции желудочков. Продолжительность состояния клинической смерти составляет несколько минут (5-6 мин), и своевременные реанима-ционные мероприятия могут вернуть человека к жизни. Непосредственно перед смертью у боль-ного могут развиться судороги, непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Биологическая смерть – необратимое прекращение физиологических процессов в органах и тканях, при котором реанимация невозможна. Биологическую смерть устанавливает врач при констатации следующих признаков: отсутствие спонтанных движений, сокращений сердца и пульса на крупных артериях, дыхания, реакции на болевые раздражители, роговичного рефлекса (роговичный рефлекс – непро-извольное смыкание век при прикосновении к роговице). Регистрируют максимальное расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет. Абсолютно достоверными признаками биологической смерти являются:
• снижение температуры тела до 20 °С;
• появление трупных пятен;
• появление мышечного окоченения. Положениепациентавпостели Варианты положения пациента в постели:
• активное – больной произвольно, самостоятельно меняет положение в постели исходя из своих потребностей;
• пассивное – больной неподвижен, из-за резкой слабости не может самостоятельно из-менить своё положение в кровати, также при бессознательном состоянии больного;
• вынужденное – больной принимает позу, облегчающую его состояние (табл. 3-4).
Состояниесознания
Таблица 3-4. Некоторые в арианты вынужд е нного положения больного
| Характер вынужденного положения | Заболевание (син-дром) | Причины облегчения состояния |
| Ортопноэ – положение сидя или в кровати с приподня-тым головным концом | Сердечная недос-таточность | Уменьшение одышки за счёт депо-нирования крови в органах брюш-ной полости и нижних конечно-стях |
| Положение сидя, опираясь руками о край кровати | Приступ бронхи-альной астмы | Мобилизация вспомогательных дыхательных мышц |
| Лёжа на больном боку | Сухой плеврит | Ограничение трения друг о друга плевральных листков поражённой стороны |
| Лёжа на здоровом боку | Перелом рёбер | Если больной лежит на больном боку, сломанные рёбра прижима-ются, сильнее трутся друг о друга, поэтому боль усиливается |
| Лёжа на животе | Опухоль подже-лудочной железы | Уменьшение давления увеличен-ной поджелудочной железы на солнечное сплетение |
Различают четыре вида состояния сознания: ясное, ступор, сопор, кому (табл. 3-5).
| Таблица 3-5. Состоя н ие сознания пациента | |
| Состояние сознания | Характеристика состояния |
| Ясное | Адекватная реакция на окружающую обстановку 1 |
| Ступор (лат. stupor – оцепенение) | Больной «спит», плохо ориентируется в пространстве, нахо-дится в сонливом состоянии (возможно непроизвольное отхо-ждение мочи и кала), реакция на словесные и болевые раздра-жения ослаблена |
| Сопор (лат. sopor – беспамятство) | Глубокая стадия оглушения, больной не реагирует на словес-ное обращение, однако реакция на болевое раздражение сохра-нена (субкома) |
| Кома (греч. kота – глубокий сон) | Полная потеря сознания, утрата реакции на внешние раздра-жители, непроизвольное отхождение мочи и кала |
Антропометрия
Если больной находится в удовлетворительном состоянии, проводят антропометрию. Ан-тропометрия (греч. antropos – человек, metreo – измерять) – оценка телосложения человека путём измерения ряда параметров, из которых основными (обязательными) выступают рост, масса тела и окружность грудной клетки. Медицинская сестра регистрирует необходимые антропометрические показатели на титульном листе медицинской карты стационарного больного; при проведении из-мерений палатной медицинской сестрой в отделении результаты измерений фиксируют в темпера-турном листе.
Измерениеростабольного
Необходимое оснащение.
• Ростомер.
• Салфетки одноразовые (желательно). Порядок выполнения процедуры.
1. Подложить на площадку ростомера (под ноги пациента) сменную салфетку.
2. Поднять планку ростомера и предложить больному встать (без обуви) на площадку рос-томера.
3. Поставить больного на площадку ростомера; к вертикальной планке ростомера должны плотно прилегать затылок, позвоночник в области лопаток, крестец и пятки пациента; голова должна быть в таком положении, чтобы козелок уха и наружный угол глазницы находились на одной горизонтальной линии.
4. Опустить планку ростомера на темя больного и определить по шкале рост пациента по нижнему краю планки.
5. Помочь больному сойти с площадки ростомера и убрать салфетку.
Определение массы тела (веса) больного
Необходимое оснащение.
• Медицинские весы.
• Салфетки одноразовые.
Измерять массу тела (вес) больного следует утром, после посещения им туалета (после освобождения ки-шечника и опорожнения мочевого пузыря) и до завтрака.
Порядок выполнения процедуры.
1. Подложить на площадку весов (под ноги пациента) сменную салфетку.
2. Открыть затвор весов и отрегулировать их: уровень коромысла весов, на котором все гири находятся в «нулевом положении», должен совпадать с контрольной отметкой – «носиком» весов в правой части весов.
3. Закрыть затвор весов и предложить больному встать (без обуви) в центр площадки ве-сов.
4. Открыть затвор и определить массу больного, передвигая гири на двух планках коро-мысла до тех пор, пока коромысло не встанет вровень с контрольной отметкой медицинских ве-сов.
5. Закрыть затвор.
6. Помочь больному сойти с весов и убрать салфетку.
7. Записать данные измерения.
Сегодня всё большее распространение получают электронные весы (с дискретностью 50–
100 г), имеющие совмещённый с платформой дисплей (или выносной блок дисплея).
Сегодня в клинической практике широко применяют расчёт так называемого индекса мас-сы тела (ИМТ), или индекса Кетле, который в определённом смысле можно считать весоростовым показателем. ИМТ вычисляется по формуле:
ИМТ = масса тела (кг) / рост (м) х рост (м).
Идеальный ИМТ – 24 кг/м2. При таком ИМТ показатель смертности человека минимален. ИМТ более 30 кг/м2 свидетельствует об ожирении, менее 18 кг/м2 – о недостаточной массе тела.
Определение окружности грудной клетки
Необходимое оснащение.
• Измерительная мягкая сантиметровая лента.
• 70% раствор спирта. Порядок выполнения процедуры.
1. Поставить больного в удобное для измерения положение (измерять по возможности
стоя).
2. Наложить измерительную ленту следующим образом: сзади туловища – на уровне ниж-них углов лопаток, спереди – у мужчин на уровне сосков, у женщин – на уровне IV ребра над мо-лочными железами.
3. Снять показания с сантиметровой ленты во время «покоя» и при необходимости допус-кая движение сантиметровой ленты – при максимальном вдохе и выдохе больного.
4. Продезинфицировать спиртом измерительную ленту.
Типы телосложения
При исследовании человека определяют так называемый конституциональный тип, или конституцию человека. Конституцией (лат. costitutio – установление, организация) называют сово-купность морфологических и функциональных особенностей человека, возникшую на основе на-следственных и приобретённых свойств и определяющую реактивность организма. В практиче-ской медицине конституциональный тип фактически оценивают по телосложению человека. Тело-сложение – одно из проявлений конституции. Многовековой опыт медицины позволил врачам связывать структурные особенности организма, которые лежат в основе распознавания того или иного конституционального типа телосложения, с предрасположенностью к тем или иным заболе-ваниям.
Известны три конституциональных типа (типа телосложения).
• Астенический тип конституции (греч. asthenes – слабый; от а– отрицание, + sthenos – сила). Астеническая конституция человека выражается в относительном преобладании продоль-ных размеров тела над поперечными (в сравнении с соотношением продольных и поперечных размеров тела у нормостеников). Такие люди обычно худые, конечности и грудная клетка у них удлинены, надчревный (эпигастральный) угол острый; они склонны к развитию язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, туберкулёза лёгких.
• Гиперстенический тип конституции. У гиперстеников отмечают относительно большее преобладание поперечных размеров тела над продольными (в их соотношении), грудная клетка широкая, надчревный угол тупой. Эти люди склонны к нарушениям обмена веществ (жирового, углеводного), страдают ожирением, подагрой, атеросклерозом, ишемической болезнью сердца (ИБС), артериальной гипертензией.
• Нормостенический тип конституции. Телосложение нормостеников характеризуется пропорциональным, правильным (наиболее распространённым) соотношением размеров тела в длину и ширину, надчревный угол у них прямой (примерно равен 90°).
