Основные положения системного подхода. 2 страница

3. Они усиливают и кристаллизуют ролевое поведение членов семьи.

4. Они представляют собой своеобразную форму метакоммуникации. Пациенту легче бывает показать суть конфликта, чем рассказать о нем. Когда треугольники, альянсы и конфликты наглядно и символически изображены, появляются различные возможности для взаимодействия на основе чувств в их тончайших оттенках.

5. Они дают возможность психотерапевту прямого вмешательства в семейную систему.

Это видно из следующего наблюдения.

«Идентифицированный пациент», Лена, 18 лет. Диагноз: нервная анорексия. На одном из занятий, используя социометрический прием «семейная скульптура», расположила членов своей семьи в пространстве как бы стоящих к ней спиной, когда она здорова, и повернувшихся к ней лицом и протянувших руки, когда больна. Благодаря этой технике удалось быстро выяснить семейное правило дисфункциональной семьи: «Мы объединяемся только в болезни и горе» — и перейти к реконструкции семейных отношений.

Определение границ. Все вербальные и невербальные признаки нарушения границ между подсистемами, выявляемые на занятии, служат сигналом психотерапевту для проработки с семьей. Родительская подсистема должна быть защищена от вмешательства детей, а также от других взрослых внутри и вне семьи. Иной раз возникает ситуация, когда ребенок уверен, что он отвечает за действия одного из родителей, и пытается контролировать его во всем. «Расчерчивание границ» может начинаться с вопроса, кто за что отвечает или почему у других членов семьи нет подобной проблемы. В ходе психотерапии члены семьи должны определить собственные персональные границы и разделить ответственность. Проиллюстрируем это следующим примером.

Надя К., 22 года, обратилась с жалобами на неумение справляться с проблемами, суицидные мысли, отсутствие аппетита и насыщения от еды.

Наследственность психопатологически не отягощена. Старшая сестра матери страдала болезнями желудочно-кишечного тракта, у матери хронический панкреатит.

Между супругами с 5-го дня их знакомства возникли ссоры. Когда мать забеременела, то ребенок был желанным для родителей, но мать сомневалась, женится ли на ней отец будущего ребенка. Отец при рождении дочери дал ей свою фамилию, а брак зарегистрировал только спустя год. Мать считала, что женился он на ней не по любви, а только по физическому влечению. Полагала, что муж требовал от нее соответствия придуманному им имиджу. Упреки мужа касались чаще всего неумения жены планировать хозяйство, неэкономной траты денег. Жене не нравилось, когда муж сравнивал ее с другими женщинами, воспринимая это как «Я — плохая». Отец — морской офицер, привык к распорядку дня как на корабле. Трудно переключаем. Испытывал дефицит общения, считал, что с ним обсуждалась только тема денег, еды. С подругами, с его слов, жена зато могла говорить часами на разные темы, к ним он супругу иногда ревновал. Когда жены нет дома, с дочерью также сложно было общаться, так как та занята уроками. В течение многих лет нарушены интимные отношения между супругами, из-за якобы периодически обостряющегося панкреатита и ночных болей у жены. Через 10 лет супружества отец Нади часто спал на раскладушке в проходной комнате. Еще через 5 лет у отца появилась любовница, по поводу которой жена устраивала ему сцепы. Через несколько лет они оформили официальный развод, и, по требованию дочери, отец был переселен в отдельную квартиру, так как часто не ночевал дома.

Несмотря на развод, мать тесно поддерживала контакт со свекровью. Сама она рано осталась без родителей, а в семье мужа приняла правило «мать обижать нельзя».

Сложности беременности начались с 12-й недели: первая госпитализация была обусловлена низким АД, затем — повторная госпитализация перед родами в связи с гипертонусом матки. Роды длительные в срок. Закричала сразу. При рождении обнаружена гематома на лбу, которая в настоящее время становится заметной при волнении. Сразу приложили к груди, сосала молоко хорошо. В 4,5 мес у матери исчезло молоко — ребенок переведен на искусственное вскармливание. Девочка рано начала ходить и говорить.

Когда переехали в город С. в возрасте 1 год и 7 мес, сильно реагировала на световой день, вскоре перестала спать днем. При попытке определить ее в ясли заболела коньюктивитом, затем ОРВИ, осложнившейся пневмонией. Проведена пенициллинотерапия в стационаре.

В 2 года 8 мес пошла в детский сад. Первое время плакала, затем адаптировалась и ходила туда с удовольствием. Росла активным, жизнерадостным ребенком. Охотно контактировала с детьми, рано начала читать. Проживая в коммунальной квартире, поддерживала теплые отношения с соседями.

В старшей группе детского сада возникла следующая проблема: пожилой воспитательнице чем-то не понравилась мама, и она вымещала отрицательные эмоции на ее дочери: игнорировала при распределении ролей на утренники, порвала новогоднюю открытку от отца, приславшего ее из морского похода. Отец, возвращаясь из рейса, привозил шоколадки. Девочка их ела редко, чаще раздавала другим детям.

В школу пошла подготовленной с 7 лет, со 2-го класса совмещала обучение в музыкальной школе. Все задания выполняла тщательно. До 7-го класса были подруги, затем в связи с очередным переездом растеряла их. В 14 лет у многих девочек уже были месячные, и мать хотела подготовить дочь к этому событию, но она отвергала ее «уроки». Месячные начались с 14,5 лет.

После окончания 9-го класса начала обучение в музыкальном училище. Поступать туда не хотела, но своего мнения не было, поэтому положилась на волю родителей. Учиться было трудно, долго сидела за инструментом. Меньше стала общаться с подругами.

На III курсе семья переехала на новую квартиру, девушка совсем отказалась гулять. Возник конфликт с педагогом, самолюбивой дамой, требовавшей много работы от учеников. Однажды в присутствии других ребят учительница бросила реплику девочке, что в ней нет яркости и души. Один раз ударила ученицу по рукам. Надя очень переживала эти инциденты, заявляла, что бросит училище. С трудом его закончила с твердым убеждением не быть педагогом.

Устроилась на работу ассистентом звукорежиссера на телевидении в городе М. (родители в очередной раз переехали). Ей там правилось, но была скована при общении. Дружившие с ней девочки уговорили посещать шейпинг. Охотно согласилась, желая ликвидировать «толстые ноги». На шейпинге тренер сказала, что у нее лишние 8 кг. Начала соблюдать различные диеты, питалась по Брегу. Отец пытался протестовать, считая, что в 17 лет развивающейся девушке необходимо есть мясо. В этот же период во время родов умирает двоюродная сестра. Была на похоронах, там ей стало плохо, вызывали скорую помощь. Врач после осмотра сообщил матери, что у девочки уже два месяца отсутствуют месячные и ее необходимо показать гинекологу. Диагностирована анемия и гиперфункция щитовидной железы. Принимала йодистые таблетки, прошла курс инъекций прогестерона — месячные не появились. Одновременно на УЗИ обнаружена зарубцевавшаяся язва желудка (со слов матери). Летом того же года была госпитализирована в клинику. Осталась впервые без родителей на 2 мес. После лечения месячные один раз появились, затем вновь исчезли. Продолжила работать на студии в городе М. Есть не хотелось совсем. «Съедаю немного пищи, а ощущение, что съела много, в желудке какой-то ужас, и пища царапает его стенки». Хотелось попробовать сладкого, пыталась съесть, по тут же возникала рвота. Однажды днем, когда осталась одна дома, разбила из-за сильного напряжения стеклянную дверь.

Обратились к психотерапевту. Он сообщил, что ничего не находит у девочки, но предложил обследоваться в дневном стационаре. Девушка вела записки о рвотах и потере массы тела. В этот период она составляла 48 кг при росте 172 см. Впервые после осмотра психиатра прозвучал диагноз: «нервная анорексия». Для девушки это не оказалось новостью, она уже читала об этой болезни. В городе М. не смогли предложить адекватного лечения, поэтому родители договариваются о госпитализации в клинику неврозов. Находясь в стационаре, принимала антелепсин, трифтазин. Состояние было угнетенное. Возможности вызвать рвоту не было, хотя все время думала об этом. После выписки из клиники через 1 мес совершила попытку самоубийства, приняв 2 упаковки транквилизатора. Мотивы суицида объяснила проблемами еды и ссорами из-за нее родителей. Суициду предшествовал очередной скандал между родителями. Отцу звонили любовницы, мать упрекала его за это, а тот «опускался до уровня грузчика». После суицида была направлена в городскую психиатрическую больницу. При поступлении заявляла, что не любит отца, затем об этом пожалела, и при встрече его обняла. Сообщила, что когда выпишется, расспросит про морские походы. В больнице с удовольствием ухаживала за больными, помогала персоналу. Проблемы с едой сохранялись. Психолог, проводивший исследование в плане профориентации, рекомендовал ей выбрать специальность библиотекаря или медицинской сестры.

Так как после переезда в другой город она осталась безработной, то предложение в центре занятости пойти на годичные курсы медицинской сестры восприняла положительно. Одновременно обратились к психотерапевту.

Психический статус: при первой встрече напряжена, затем охотно отвечает на все вопросы. По характеру педантичная, склонная к перфекционизму. Свои потребности считает минимальными. Из отрицательных качеств характера указала жадность. Зависима от мнения матери. Бредово-галлюцинаторной продукции не обнаружено. Сообщила, что после смерти сестры полагала, что никогда не будет иметь собственных детей, но была на практике в роддоме и сказала отцу, что ей «это» понравилось. В момент осмотра суицидные мысли отрицает.

При планировании объема психотерапевтических вмешательств мы исходили из того, что симптом существует уже несколько лет, имеют место нарушения личностного развития и микросоциального окружения — это потребует сочетания индивидуальной и семейной психотерапии. Родители на данном этапе к семейной психотерапии не были готовы, фиксированы на проблемах «носителя симптома».

Индивидуальная психотерапия по своей структуре была когнитивно-поведенческой, в ней предусматривалась серия домашних заданий. Приводим отрывки из домашнего сочинения пациентки: «Жила-была девочка. Очень она любила размышлять. Думала она, думала и надумала однажды, что жить ей незачем. Решила пойти к реке и утопиться. Собралась и пошла. Дорога была длинной, и, чтобы скоротать время, стала она размышлять, как же дошла до такого решения. И вот о чем она думала дорогой к реке. Хотелось ей быть хорошей, доброй, веселой, но не получалось. Нет, иногда получалось, но в такие минуты она вдруг задумывалась: «Что-то уж слишком хорошо получается, так долго не продлится; наверное, все испортится». Даже страшно становилось. И мысли ее подтверждались: настроение вдруг портилось, глаза тускнели. «Ну вот, так я и думала». А зачем тогда жить, если не получается так, как хочется. Проще тихонечко исчезнуть, и все будет просто. Вернее, ничего не будет. Не будет и страха, который очень часто посещал девочку».

В ходе индивидуальной психотерапии была создана мотивация для участия в психотерапевтической группе, которая для нее служила и этапом семейной психотерапии, задачей которой было расчерчивание границ между подсистемами (вначале был категорический отказ).

В психотерапевтической группе на первом занятии заявила о своей цели — стать более независимой от чужого мнения. На втором занятии была выбрана в качестве «вспомогательного эго» другой пациенткой с нервной анорексией по имени Маша, 18 лет.

Надя была очень взволнована, на следующем занятии работала над своей проблемой взаимоотношений с родителями. Становилось ясно, что дальнейшее ведение пациентки без подключения к индивидуальной работе семейной психотерапии бессмысленно. На первый сеанс пришел отец Нади, причем сам попросил его принять отдельно. С собой принес наброски некоторых воспоминаний, которые посчитал полезными психотерапевту.

Из воспоминаний отца Нади. «С начала семейной жизни частые ссоры в присутствии дочери. Во всех ссорах звучала только оценка своего положения («я», «мне плохо»), ни про ребенка, ни тем белее о том, что мне тоже может быть плохо, речи не велось. Я всегда просил не выяснять отношения в присутствии дочери. Реакция нулевая. В этих поступках я видел преднамеренное желание отдалить от меня ребенка. Наталья в первые годы брака в моем присутствии молчалива, а с подругами и в гостях не умолкает, ведет себя подчеркнуто независимо. Меня это бесило, вызывало взрывы грубости с моей стороны. Очевидно, Наталья Александровна избегала меня (я ее чем-то подавлял, на все замечания — реакция неадекватная). Жена была (на Севере отмечала частые головные боли) со мной и ребенком суха, сдержанна, мало эмоциональна. Только отрицательные установки — все плохо. В наших отношениях никогда не было теплых, доверительных, искренних отношений. Не было воспоминаний о чем-то хорошем, задушевных разговоров, обсуждения прочитанного, увиденного. В доме царила гнетущая, мрачная атмосфера. Меня тяготило молчание, раздражительность и вечное недовольство. Дом не стал местом общения и теплоты. Я срывался, выпивал, несколько раз проводил беседы о наших отношениях (в том числе, интимных), влиянии их на ребенка, пытался выработать взаимную позицию. Не смогли. Возникла длительная конфликтная ситуация.

Дочь росла пуританкой: с мамой о созревании отказалась говорить, ее возмущали разговоры о женщинах, мои ласки отвергала. В противовес маминому болезненному отношению к чистоте проявляла неряшливость, меня избегала, разговаривала лаконично: да — нет — не знаю (имитация маминого стереотипа). Я сяду к телевизору — она уходит. Когда она лежала в больнице, ей поставили диагноз «тормозное развитие личности».

Что меня волнует?

— поведенческие стереотипы (имитация моего и маминого поведения);

— страх повзросления, полового созревания, хотя хочет иметь детей;

— «Если любовь неудачная?»;

— неуверенность, доминанта с едой;

— боязливые черты характера;

— Надин распорядок;

— контроль с нашей стороны».

На следующий сеанс пришли оба родителя, участвуют двое психотерапевтов Светлана и Сергей.

Приводим отрывок из сеанса семейной психотерапии, проведенного через неделю после занятий Нади в психотерапевтической группе.

С.: Какие изменения произошли за этот период?

Н.: Только вчера рассказала о работе в группе маме. Неожиданно столкнулась с проблемой позднего возвращения. Тетушка сказала, что не пустила бы домой и высказала это маме.

М.: Отношения тесно связаны в нашей семье.

С.: Не связаны ли проблемы контроля в семье с контролем за едой?

М.: Всю жизнь так было. Принято заставлять есть. Если я проголодалась — выпью чашку кофе, и порядок, а в моей семье и семье мужа правило завтрак-обед-ужин — это традиция.

С.: Сможете перечислить правила семьи?

Все члены семьи перечисляют правила: необходимо питаться 3 раза в день; в выходные обед есть дома всем вместе; обязательно чистить обувь; после еды вымыть посуду; ложиться спать в 23 часа; прежде выполнить все дела, а затем отдыхать; громко не включать телевизор; не приводить гостей, если нечем угощать; поздравлять родственников с праздниками; наносить визиты родственникам; днем поесть хорошо (отец); не расстраивать бабушку проблемами; о неприятностях другим не говорить (мама). Сергей еще раз зачитывает правила. Мать добавляет: «Слушаться старших, ежедневно звонить родственникам».

С.: Надя, чтобы бы ты для себя хотела?

Н.: Самостоятельно выбирать друзей и хоть раз сходить на ночную дискотеку. Еще не хочу ездить на день рождения к бабушке, так как слышу упреки матери о моем воспитании, не хочу отчитываться перед родственниками о проведенном дне, хочу одеваться как мне нравится.

Св.: Что тебе мешает это осуществить?

Н.: Когда я вижу, что человек нравится, я думаю, как на это посмотрит мама.

С.: Почему Надя смотрит глазами матери?

О.: После окончания военно-морского училища я отошел от семьи и жестко придерживался только одного правила: в Новый год поздравить мать и быть у нее дома. Наташа (жена) после переезда в другой город более тесно стала общаться с моей матерью и сестрами и сама приняла их правила.

С.: Не получается ли, что Надя грубит бабушке, отстаивая свою территорию, а когда не ест — наказывает мать за что-то?

Н.: У нас семья «Тайны мадридского двора». Я хочу честности и искренности в отношениях. Находить решение проблемы, а не управлять чувствами другого. Мне надоел диктат: «Ты должна взять себя в руки».

Родители молчат. Идет работа с семьей по реконструкции и модификации некоторых правил. Например, съездить поздравить бабушку, но долго не сидеть за столом, сославшись на необходимость подготовки к зачетам (приближается сдача экзаменов на курсах).

Св.: В группе ты себя не воспринимала женщиной?

О.: У нас табу на вопросы пола в семье.

Св.: Об этих вопросах мы поговорим на следующем занятии. Чем ты можешь поддержать папу?

Н.: У нас с ним нормальные отношения.

Св.: А чем папа тебе может помочь?

Н.: Встретить с ночной дискотеки.

Отец улыбается. Мать сообщает, что ей в голову никогда не приходило, что может быть связь между правилами семьи и болезнью Нади. Окончание сеанса.

В данной дисфункциональной семье симптом удерживался несколькими факторами: многообразными семейными правилами и запретами, контролем со стороны старших женщин за девочкой, нарушенной коммуникацией внутри семьи (нарушены границы между подсистемами, перепутаны роли в семье, длительный супружеский конфликт разрешался через дочь). Игнорирование «семейного диагноза» лечившими прежде девушку специалистами привело к хронизации заболевания, сочетанию нервной анорексии с личностным расстройством и потребовало в итоге около 20 сеансов индивидуальной, групповой и семейной психотерапии. Катамнез: работает медсестрой в военном госпитале, ремиссия основного заболевания.

Предоставление заданий. Задания могут даваться во время психотерапевтического занятия или в виде домашних заданий. Если обсудить какую-либо проблему в присутствии психотерапевта или попросить главу семьи помолчать 5 минут, а малоразговорчивого члена семьи рассказать о той или иной проблеме, то это может быстро привести к позитивным сдвигам за счет создания равенства позиций. Отцу, отказывающемуся от поездки, можно рекомендовать осуществить ее. Сыну, который чаще общается с матерью, предложить совместную деятельность с отцом. Родителям, давно нигде не проводившим время вдвоем, предложить сходить в театр или на концерт. Мужу — сделать сюрприз жене, не сообщая ей об этом. Любой совместный эксперимент может оказаться полезным. Психотерапевт прямо не работает с симптомом. Если симптом другого члена семьи исчезает прежде, чем у «идентифицированного пациента», семья может прекратить лечение. Симптом может быть усилен с помощью парадоксальных приемов для лучшего осознания семьей его необходимости. Так в случае алкоголизма у мужа, жене, которая все годы супружества контролировала мужа, предлагается вести независимый образ жизни (например, поехать одной в туристическую поездку).

Психотерапевтическая работа с одной подсистемой. Заслуги стратегической семейной психотерапии, специфика которой характеризуется активными попытками терапевта сделать членов семьи ответственными друг за друга, формированием терапевтических альянсов, более частыми по сравнению с другими подходами встречами с членами семьи по отдельности, иногда приводят к возможности работы с «идентифицированным пациентом» заочно. Такая ситуация нередко возникает в случае прихода одного из значимых членов семьи и отказа на встречу с психотерапевтом другого члена семьи. Исходя из принципов системной семейной терапии ставится следующая цель: при изменении поведения одного члена семейной системы, — у другого есть шанс тоже измениться.

Семейная психотерапия пациентов с алкоголизмом и наркоманией (аддиктивным поведением). Можно выделить общие цели, которых должна достичь семейная системная психотерапия в комплексной реабилитации подростков-наркоманов: 1) определить наркоманию как семейную проблему; 2) выявить, какие факторы в семье поддерживают злоупотребление психоактивными веществами подростком; 3) уменьшить сопротивление семьи к лечению; 4) прервать повторяющиеся конфликты между членами семьи; 6) восстановить влияние родителей на подростка (семейную иерархию); 7) найти ресурсы семьи и подростка, способные усилить сопротивляемость стрессу; 8) подобрать индивидуальные стратегии вмешательства для реконструкции семейных отношений; 9) разрешить личностные проблемы родителей, поддерживающие симптом (зависимость от психоактивных веществ).

Каждое направление семейной психотерапии выработало определенные позитивные стратегии в работе с подростками, злоупотребляющими психоактивными веществами. Обобщая лучший зарубежный опыт психопрофилактики наркомании, отечественные психологи постепенно приобретают собственный, учитывающий особенности российских семей (Кулаков, Ваисов). Средовые (социальные) факторы наиболее сильные предикторы аддиктивного поведения. Наибольшее значение приобретают нарушения семейного контекста. При сборе семейного анамнеза следует обратить внимание на детальное описание семейного функционирования, включая прародительскую историю потребления психоактивных веществ, наличие текущего семейного кризиса, ранние детско-родительские конфликты. Наличие дисфункции семьи и тщательный анализ ее составляющих важен не только для лечения и психопрофилактики аддиктивного поведения, но также и прогноза результатов лечения.

Семейная психотерапия аддиктивного поведения начинается с выдвижения гипотезы о том, что прием психоактивных веществ возник в результате дисфункции семьи. Это проблема не только семьи, но и микросоциального окружения, с которым пациент взаимодействует. Хотя бы раз следует собрать всю семью для проведения интервью и составления семейного диагноза — «карты семьи». С началом интервью гипотеза проверяется реальной семейной ситуацией. Если семейная ситуация не изменится, у пациента возможен рецидив нарушения поведения, несмотря на предпринимаемые меры. Работа с семьей начинается с присоединения как к семейной системе, так и к каждому ее члену. Акцентируется внимание на вербальном и невербальном поведении участников встречи и «картине» их взаимодействия. Нейтральная позиция и сохранение статуса «эксперта» — важная задача психотерапевта. Если последний отступает от этого правила и присоединяется к проблемному пациенту — нередко происходит «срыв» психотерапии.

В ходе диагностических сеансов полезным приемом может оказаться применение циркулярного метода опроса, заключающегося в том, что психотерапевт использует предыдущую информацию с целью постановки последующих вопросов членам семьи для выяснения отношения между ними. В отличие от прямых вопросов о внутрисемейных взаимоотношениях такая техника дает более существенную информацию как психотерапевту, так и семье. Интервью рекомендуется начинать с инициатора обращения, так как он несет большую ответственность за семью. Реакции одного члена семьи провоцируют то или иное поведение другого, что в свою очередь закрепляет поведение первого. Ярким примером подкрепляющего поведения является сверхвнимание, получаемое «носителем симптома» от других членов семьи. Попытка психотерапевта изменить сложившиеся стереотипы приводит к сопротивлению членов семьи, а также к усилению или хронизации симптоматического поведения.

Гипотеза подтверждается, когда обнаружена связь между появлением симптома у его «носителя» и взаимоотношением в семейной системе. Во время консультирования психотерапевт создает условия для разделения ответственности за проблему между всеми членами семьи — выход на«один уровень». Например, если семья приходит с установкой, где все обвиняют пациента в «плохом поведении», то вопросы типа: «Кто еще ведет себя подобным образом?» или «Почему брат ведет себя хорошо?» — будут стимулировать принятие ответственности за создавшуюся ситуацию всеми членами семьи. Можно использовать гипотетические вопросы, начинающиеся с «если». Они помогают психотерапевту уменьшить сопротивление и раскрыть истинность обращения.

Конфликты между другими членами семьи игнорируются и минимизируются, пока «идентифицированный пациент» не придет к «норме». Прекращая злоупотреблять психоактивными веществами, «носитель проблемного поведения» усиливает нестабильность семьи. Родители имеют шанс развестись или заболеть. Увеличение приема психоактивных веществ — частая картина стабилизации семьи. Если психотерапевт объединяется с родителями против проблемы пациента, они становятся его союзниками, и пациенту нет необходимости их «спасать».

Рекомендуется избегать обвинения родителей и искать подкрепляющие методы для последующего решения проблем. Следует стимулировать родителей говорить о своем проблемном родственнике в положительном ключе, искать его ресурсы. Исследовать, что помогало семье решать подобные проблемы в прошлом. Предполагается, что на данный момент семья находится в кризисе, и «носитель симптома» отражает его. Например, можно сообщить семье, что Таня злоупотребляет алкоголем для поддержания внимания к ней родителей, или Иван делает такие вещи, которые жена считает неприличными, но делает это для сохранения брака.

Наличие множества собственных «нерешенных» проблем в «родительской подсистеме», проецируемых на «детскую подсистему» (особенно в случаях нарушения границ между подсистемами по типу «запутанного клубка» по Минухину), служат причиной рецидивов аддиктивного поведения. Следует рекомендовать таким родителям включиться в тренинг родительской компетентности, посещать группу поддержки родственников, имеющих в семье больного алкоголизмом или наркоманией, или получить любую другую доступную в данном регионе форму психологической помощи. Недоучет этих положений приводит к срыву психотерапии и рецидиву девиантного поведения, как показано в следующем наблюдении.

Ростислав, 16 лет. Обратился с жалобами на эпизодическое (в течение последних полгода) злоупотребление наркотиками (героин). Перед посещением психотерапевта не принимал их уже 3 недели, хотя тяга сохранялась.

Генеалогический и семейный анамнез. Бабка, 62 года, хорошо организованная, властная, стремящаяся всех держать под контролем, решать все проблемы за других, далее если в ее советах не нуждаются. Все дела пытается сделать на «отлично». Профессионально не реализовалась, что является болью ее жизни. На госэкзамене в педагогическом институте получила двойку и осталась без диплома. С тех пор хочет реализовать себя в детях. Больна сахарным диабетом, гипертонической болезнью, перенесла инсульт.

Дед, 63 года, мир видит в черных красках, так как ему тяжело дышать из-за бронхиальной астмы с 30 лет. Требует к себе повышенного внимания. У него сформировалась установка: если его не обслуживают, значит обижают. К Ростиславу особенно придирчив, упрекает за мелочи, прогнозирует судьбу пессимистически, постоянно говоря, что он закончит жизнь в тюрьме.

Мать, 41 год, всегда была послушной девочкой, отказывая себе в удовольствиях. Родители постоянно манипулировали ею и добивались своего, до сих пор идет им на уступки, спрашивает совета в ответственных ситуациях у своей матери. Когда у нее был инсульт, мать чувствовала себя потерянным ребенком.

Отец, 40 лет, эгоцентричен, безответствен, ревнив, жесток. В подростковом возрасте участвовал в драках. Мать познакомилась с будущим мужем на курорте. Дважды сидел в тюрьме за спекуляцию и грабеж. Было конфисковано все имущество матери и ее родителей, им пришлось торговать клюквой, чтобы обеспечить свое существование. Родители развелись, когда сыну было 3 года. Окончательно отец исчез из поля зрения семьи, когда мальчику было 7 лет. В семье имеется табу на криминальное прошлое отца.

Анамнез жизни. Беременность была незапланированной, но ребенок был желанным для матери. Протекала беременность с токсикозом, патологической прибавкой массы тела. Кроме того, вынашивать ребенка пришлось на фоне бессонных ночей в связи с окончанием вуза и постоянной ревностью мужа (он ревновал как к женщинам, так и к мужчинам). Роды в срок. До 3 мес Ростислав был очень беспокойным, плохо спал, особенно было нарушено засыпание, просыпался всегда с плачем. На первом месяце жизни срыгивал и запрокидывал голову. С засыпанием проблема остается до сих пор. Боялся темноты, разговаривал во сне, просыпался от кошмарных снов, которые утром не мог вспомнить. Развивался по возрасту. Говорить начал с 1,5 лет. В 2,5 года знал все буквы, читать начал в 4,5 года. Всегда отличался хорошей памятью. С 5 лет стал посещать музыкальную школу, в 6 лет — класс скрипки. Справлялся с программой хорошо, но ходил на занятия без желания. Когда мальчику было 7 лет, вновь «объявился» отец, и мать «водила сына за руку», оберегая его от осуществления угрозы отца похитить ребенка.

Во время учебы в младших классах мать и бабушка организовывали его время, чтобы мальчик везде успевал, иногда помогали делать уроки. На прогулки времени не оставалось. Он всегда завидовал ребятам, которые могли гулять. Постепенно в семье сложилась традиция: мальчик свое время сам никогда не распределяет, уроки делает, когда скажут (а если не сказали — он их не делал). Оценки его не волновали, тем не менее с программой школы справлялся. В 8-м классе закончил музыкальную школу.

До 13 лет был полным, но по этому поводу не «комплексовал», а когда похудел, — долго не мог привыкнуть к новому состоянию. В подростковом возрасте стал очень привлекательным, обаятельным, пользовался вниманием девочек. Конфликтов не любил. В 14 лет стал увлекаться музыкой группы «Кино», появилось много знакомых «неформалов», стал посещать тусовки в «трубе» и проводил там много свободного времени. Сочинял стихи и музыку, любил петь. Бывал на рок-концертах, попробовал там покурить «травку», затем стал курить ее чаще, а летом курил постоянно. Резко ухудшилась память. Мать ничего этого не замечала, кроме появившейся раскованности, развязности. Телефон стал работать как «горячая линия», участились контакты с ровесниками, которые были быстротечными. До этого времени никогда не был лидером, но в 14 лет к его мнению стали прислушиваться. Мать пыталась его контролировать (старые стереотипы коммуникации), встречала с дискотек, ходила за ним в школу, отслеживала его звонки. Он внешне стойко сносил ее опеку, но пытался врать, прятаться, не приходить домой вовремя. О любви, доверии, близости в семье не было принято говорить.