Практичний навичок № 5 для лікарів-інтернів 1-го року навчання циклу ІНТЕРНАТУРА”.

Практичний навичок № 1 для лікарів-інтернів 1-го року навчання циклу "ІНТЕРНАТУРА”.

Зібрати анамнез, і оцінити скарги, анамнестичні дані при захворюваннях ЛОР-орга н ів.

Показання: отоларингологічне обстеження хворого.

Лікар-отоларинголог при первинному зверненні пацієнта звертає увагу на вираз і колір обличчя, положення голови, форму і рухи очей, ходу і мову, його зовнішній вигляд і рухи. Ці дані важливі для оцінки ступеня тяжкості, захворювання, визначення самого ураження ЛОР-органів і вирішення питання про залучення в патологічний процес інших органів і. систем.

Спочатку необхідно своєчасно виявити характерні скарги на час огляду: порушення апетиту, погіршення загального стану, утруднене дихання через ніс, виділення з носа, чи вуха, порушення слуху чи ковтання, зміни голосу, біль у вусі чи глотці, напади чхання, сухість чи свербіж в носі і глотці, головний біль, запаморочення, кашель, та інше.

Потім потрібно зібрати відомості про початок виникнення вказаних скарг (анамнез хвороби), розвиток хвороби, уточнити об’єм проведеного обстеження та лікування, його ефективність.

Після цього уточнюють анамнез життя: наявність перенесених пацієнтом інфекційних та соматичних захворювань, особливо отоларингологічних, алергічних реакцій, травм.

Бесіду слід будувати так, щоб лікар керував нею і уточнював деталі скарг і відчуттів пацієнта шляхом навідних питань.

Літератора:

1.  Кіцера О.М., Борисов Ю.О, Бариляк Ю. Пропедевтика оториноларингології. Львів. - 1993. - 368 с.

2.  Лайко А.А., Заболотний Д.І., Синяченко В.В. Обсяг і методи обстеження об’єктивного статусу у дітей з ЛОР-патолопєю. - К\: Логос. - 2000.- 256 с.

Виконав: доц. Кривша В.В.

 

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ІМ.П.Л.ШУПИКА

КАФЕДРА ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГІЇ.

Практичний навичок № 2 для лікарів-інтернів 1-го року навчання циклу "ІНТЕРНАТУРА”.

Провести загальноклінічне обстеження пацієнтів.

Загальноклінічне обстеження отоларингологічних пацієнтів включає:

1. Збір анамнезу, оцінка анамнестичних даних.

2. Обстеження суміжних спеціалістів:

· Консультація терапевта (педіатра);

· Консультація невропатолога;

· Консультація офтальмолога;

· Консультація стоматолога;

· Консультація інших спеціалістів (за показаннями): ендокринолог, щелепно-лицевий хірург, кардіолог, хірург, гінеколог, тощо.

3. ЕКГ

4. R-графія органів грудної клітки

5. Лабораторні методи обстеження:

· Показників переферичної крові: загальний аналіз крові, формула крові, глюкоза крові;

· Група крові, резус-фактор;

· Біохімічні показники крові, коагулограма;

· Загальний аналіз сечі;

· Кал на яйця глист;

· Експрес діагностика на ВІЛ-інфекцію, сифіліс;

6. Аналіз отриманих загальноклінічних даних;

Література:

1. Кіцера О.М., Борисов Ю.О., Бариляк Ю. Пропедевтика оториноларингології – Львів. – 1993. – 368 с.
2. Лайко А.А., Заболотний Д.І., Синяченко В.В. Обсяг і методи обстеження об’єктивного статусу у дітей з ЛОР-патологією. – К.: Логос. – 2000. – 137 с.

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ІМ.П.Л.ШУПИКА

КАФЕДРА ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГІЇ.

Практич ний навичок № 3 для лікарів-інтернів 1-го року навчання циклу "ІНТЕРНАТУРА”.

Провести спеціальне обстеження ЛОР-органів у хворого: передня риноскопія, середня риноскопія, задня риноскопія, фарингоскопія, непряма ларингоскопія, отоскопія.

ПЕРЕДНЯ РИНОСКОПІЯ

Дослідження входу в ніс. Припіднімають кінчик носа великим пальцем при закинутій назад голові. Повертаючи голову вправо та вліво роблять огляд на предмет наявності екземи припухлості, тріщин шкіри, піодермії, сікозу і т. д. В останніх випадках необхідно особливо обережно вводити носові інструменти, щоб не завдати досліджуваному болю. Там, де це необхідно, саму передню частину порожнини носа можна оглянути за допомогою самого маленького носоглоткового дзеркальця.

Огляд порожнини носа проводять при штучному освітленні за допомогою лобного рефлектора і носових дзеркал-розширювачів. Останні мають різноманітну форму.,,,. Джерело світла розташовують справа і трохи позаду від досліджуваного. Носовий розширювач тримають у лівій руці і обережно вводять у закритому стані присінок носа пацієнта. Поступово розкриваючи бранші, розширяють ніздрю і піднімають її доверху. Необхідно уникати натискування розширювачем на носову перегородку, так як це спричиняє біль і крім того, таким чином можна викликати кровотечу. Пучком променів від рефлектора освітлюють порожнину носа. Дослідження необхідно вести за певним планом, щоб не випустити із спостереження ні одного важливого моменту. Спочатку оглядають нижні відділи порожнини носа: дно порожнини носа, перегородку, нижній носовий хід і нижню носову раковину при злегка опущеній донизу голові хворого; далі пацієнт відкидає голову дещо назад і тоді оглядають середню носову раковину, середній носовий хід та іншу частину носової перегородки. Цей метод дослідження називається передньою риноскопією. Для передньої риноскопії у маленьких дітей замість звичайного носового розширювача можна користуватись вушною воронкою. Досить цінним допоміжним засобом є змазування слизової оболонки носа 10% лідокаїном або 3% дикаїном із адреналіном. Це різко скорочує об’єм носових раковин і порожнина носа стає більш доступною для огляду.

Для детального огляду середнього носового ходу застосовують середню риноскопію. Носове дзеркало з подовженими ї у після анестезії слизової оболонки вводиться у закритому вигляді в середній носовий хід під середню носову раковину; розтуляють стулки дзеркала і відтискують середню носову раковину до носової перегородки; тоді стає більш доступною для огляду і зондування півмісяцева щілина з отвором передніх додаткових пазух носа.

Для дослідження задніх відділів носа, огляд яких не завжди добре вдається, застосовують задню риноскопію. Попередньо необхідно дослідити ротову частину глотки.

ЗАДНЯ РИНОСКОПІЯ

Задня риноскопія проводиться наступним чином: шпателем, взятим у ліву руку відтискують передні дві третини язика донизу. При цьому пацієнта просять спокійно дихати носом і вводять попередньо підігріте маленьке гортанне дзеркальце, обернене дзеркальною поверхнею доверху. Необхідно намагатися не торкатися дзеральцем задньої стінки глотки, так як це викликає рвотний рефлекс і заважає огляду. При легких поворотах дзеркальця вдається послідовно оглянути всю носоглотку: хоани из задніми кінцями раковин, бокові сгінки глотки з слухових труб, купол і заднюю стінку носоглотки. Задняя риноскопія не завжди вдається, особливо у осіб із підвищеним глотковим рефлексом, а також в ранньому дитячому віці. У таких випадках застосовують анестезію задньої стінки глотки, а у дітей проводять пальцеве дослідження носоглотки.

ФАРИНГОСКОПІЯ

Необхідні інструменти: лобний рефлектор, освітлювавальні прилади (лампа, ліхтарик), шпатель, фарингоскоп.

Техніка маніпуляції. Фарингоскопія - огляд рото глотки. Проводять її при штучному або денному освітленні за допомогою лобного рефлектора або інших освітлювалних приладів і шпателя.

Перед оглядом ротоглотки треба звернути увагу на стан порожнини рота, ділянку піднебінних мигдаликів(зів), а потім середній і нижній відділи глотки.

В порожнині рота треба звертають увагу на стан слизової оболонки щік, язика і дна порожнини рота, а також на конфігурацію твердого піднебіння і структуру м'якого піднебіння. Оглядають зів спочатку без іструментів, тільки з освітленням лобним рефлектором чи ліхтариком. Хворий при цьому повинен спокійно дихати, широко розкривши рот. Особливо рекомендується не корисгивутись шпателем, якщо можливо, у боязких дітей.

Для огляду більш глибоких відділів глотки хворий повинен максимально висунути язик для сплощення його спинки, що збільшує поле зору. Хворому пропонують вимовити звук "а", "о" для того, щоб збільшити площу огляду, а також мати можливість визначити рухомість м'якого піднебіння та симетричність його розміщення.

Користуючись шпателем під час огляду глотки, треба зважати на те, що у малих дітей тривале і грубе натискування на корінь язика може привести до рефлекторної зупинки дихання.

Краще язик відтискувати донизу, коли він не висунутий, а міститься в порожнині рота. Хворий при цьому повинен спокійно дихати, але не затримувати дихання. Шпатель треба вводити не дуже глибоко, щоб не викликати блювотного рефлексу.

У немовлят не завжди можна за допмогою шпателя глотку через сильний опір дітей і стискання щелеп. Тому іноді користуються роторозширювачем.

Потрібно добре оглянути поверхню піднебінних мигдаликів, визначити їх величину, оглянути передні та задні дужки, язичок, склепіння твердого піднебіння, задню і бокові поверхні глотки, а також язик. Слід звернути увагу на характер та інтенсивність ведучих симптомів - набряку та запальної інфільтрації. При цьому слід враховувати поширення набряку і його однорідність, перехід на суміжні ділянки, наявність або відсутність випинань, ущільнень і флюктуацїї. Оцінюють характер нальоту, вигляд його поверхні (гладка, горбиста, жорстка), наявність гребінцевих випинань або складок. Визначають консистенцію нальотів, знімаючи його ватним тампоном і далі розгираючи між предметними скельцями або занурюючи його в воду. Слід зауважити, що фібринова плівка між предметними скельцями не розтирається, пружинить. У воді вона тоне. Звертають увагу на розташування нашарувань (походять із лакун чи знаходяться на випуклій поверхні мигдаликів), розміри, поширення на поверхні мигдалика і за його мела, зрощення із підлеглими тканинами.

НЕПРЯМА ЛАРИНГОСКОПІЯ

Ретельне ларингоскопічне дослідження потребує значного затемнення кімнати, так як суб'єктивна яскравість зображення залежить, насамперед, від ширини зіниць і від пристосування очей до навколишньої темряви.

Джерело світла (бажано, щоб воно давало невелику і яскраво освітлену площу), завжди повинно бути наближено до правого вуха пацієнта для того, щоб, воно знаходилося на такому ж рівні і відстані як і введене гортанне дзеркало.

За допомогою спиртовки, фена, гарячої води, запальнички нагрівають дзеркальну (а не тильну) частину дзеркала.

Перед тим, як ввести дзеркало, заставляють хворого відкрити рот, встановлюють рефлектор так, щоб світло падало на обл. язичка, одночасно оглядаючи порожнину рота, просять пацієнта висунути язик і при цьому вимовляти як можна вище і з протягом звук “Е”, для того, щоб научити його цьому до введення дзеркала.

Гортанне дзеркало вибирають в залежності від подразливості і площі по можливості більшого розміру. Хворий повинен самостійно висовувати язик (обложений і фіксований великим і середнім пальцем сухою марлевою серветкою), так як це менш неприємно і для підняття надгортанника більш дієво, ніж пасивне його витягування.

Дзеркало вводиться таким чином, щоб його рукоятка була направлена в сторону до кута рота і знаходила тут одночасно з утримуючою рукою опору, яка не змшщується при рухах голови. Дотикатися дзеркалом до кореня язика та дужок не слід, щоб не викликати рвотного і кашльового рефлексу. Після того як вдалося побачити зображення гортані при фонації, оглядають гортань при вільному диханні.

Труднощі при ларингоскопії: Важливо, щоб головатого, хто оглядає, після правильної установки рефлектора залишалась нерухомою, навіть якщо проводяться всі необхідні рухи з об’єктом.

Значні труднощі викликає, іноді, гіперестезія глотки, що зустрічається при гострих і хронічних фарингітах (часто у курців) та у невропатів. Бувають випадки, коли одне лише відкривання рота, чи думка про введення дзеркала викликає рвотний рефлекс. Така рефлекторна збудливість є чисто психічною і може бути результатом самонавіювання. В цьому випадку її можна здолати (не завжди) розумним та енергійним запевненням хворого та терпеливими вправами (попередити хворого, щоб не здавлював горло, не напружував шию, дихав вільно, не концентрував увагу на тошнотворних рефлексах). При неефективності останнього проводять “ларингоскопію без дотику” - дослідження дещо меншим дзеркалом, яке установлюється вільно в зіві при високій фонації.

Правила ларингоскопії у хворих з підвищеним глотковим рефлексом:

Відволікти чим небудь увагу хворого, заставити проводити фонацію уже при введенні дзеркала, чи рівномірно дихати у вказаному темпі (глибоко, часто).рухи.

Швидкість дослідження. Якщо рефлекторна збудливість вже проявилась, то потрібно зачекати, перед тим як продовжити дослідження.

Короткий товстий язик, який важче захватати, потрібно віддавити донизу за корінь придопомозі шпателя.

Перепони, викликані неправильною формою надгортанника намагаються усунути тим, що заставляють хворого дуже голосно тягнути звук “і”, чи дихати поштовхами. Якщо це не допомагає то потрібно застосувати інструменти.

Огляд задньої стінки гортані: пацієнт в стоячому положенні сильно нахиляє голову вперед, лікар, який сидить, дивиться знизу в горизонтально установлене дзеркало. Лампа повинна бути розміщена як можна вище (тут внаслідок великої відстані потрібно застосовувати збільшувальне дзеркало).

Огляд передньої стінки гортані: Якщо необхідно оглянути передні відділи, особливо гортанну поверхню надгортанника (а також у випадку якщо останній не піднімається, лікар встає, а хворий знаходиться в сидячому положенні із закинутою головою. Це дозволяє оглянути і передню комісуру.

Бокову поверхню підскладковош простору (еластичний конус, нижня поверхня голосових складок) можна інколи бачити при максимальному розходженні останніх і боковому нахилі голови, якщо приставити дзеркало до бокової стінки зіву на схиленій стороні.

Непряма ларингоскопія в ранньому дитячому віці: Шпателем відтягують корінь язика допереду і донизу; при цьому надгортанник піднімається і відкривається вхід в гортань. Вводять невелике дзеркало, яке установлюється в звичайному положенні. Спочатку відмічається спазм голосової щілини. Дзеркало забирати не потрібно, так як через декілька секунд наступає глибокий вдих, - потрібно скористуватися цим моментом, щоб роздивитися гортань. Слідом за інспірацією, звичайно слідують кашлеві поштовхи з рясним виділенням мокроти, що застеляє дзеркало. Потрібно швидко вивести дзеркало з рота і ввести в рот інше, вже підігріте і підготовлене помічником. При зміні двох - ірьох дзеркал звичайно вдається оглянути гортань дитини, навіть до року.

Перед оглядом гортані насамперед слід звертати увагу на такі симптоми, як гучність голосу (охриплість), характер кашлю і наявність стенотичного дихання та врахувати гостроту і послідовність виникнення симптомів і темпи їх розвитку.

ОТОСКОПІЯ.

Необхідні інструменти: Лобний рефлектор, Вушні воронки різних розмірів (у залежності від віку хворого та ширини зовнішнього слухового ходу).

Джерело світла (електролампа) повинно знаходитись поряд і на рівні правої вушної раковини пацієнта.

Наявність вищевказаних інструментів може замінити отоскоп із автономним або стаціонарним освітленням та світловолоконний отоскоп.

Техніка проведення:

Перш ніж ввести воронку, потрібно оглянути зовнішній слуховий хід. Останній не є прямим, а вигнутий донизу і допереду; тому для огляду барабанної перетинки потрібно відтягнути вушну раковину догори і назад. Вставити вушну воронку у зовнішній слуховий хід. Вушна воронка вводиться тільки в перетинчасту частину слухового ходу і утримується великим і вказівним пальцями.

Відтягнути вушну раковину назад і вгору, захопивши її між вказівним і великим пальцями лівої руки під час огляду правого вуха і правої руки під час огляду лівого вуха. Абсолютно необхідною вимогою є повне очищення слухового ходу від сірки і десквамованого епідермісу за допомогою тонких зодів із стерильною ватою Промивання водою з метою

очищення слухового ходу при підозрі на наявність перфорації барабаної перетинки протипоказано.

Визначають вигляд та зміни зовнішнього слухового ходу і барабанної перетинки. Початківець часто при отоскопії приймає шкіру кісткової стінки слухового проходу за барабанну перетинку. Між тим на барабанній перетинці є ряд чітких розпізнавальних пунктів: світловий рефлекс - блискучий трикутник, вершина якого розташована в місці найбільшої втягнутосгі барабанної перетинки - пупка (итЬо); короткий відросток молоточка - розміщений попереду і вгорі і являє собою білуватого кольору випуклість, що добре вирізняється на фоні барабанної перетинки; передня та задня складки, що ідуть від короткого відростка до переднюю і заднього краю барабанної перетинки; рукоятка молоточка, яка іде від короткого відростка назад і донизу і закінчується в ділянці пупка (итЬо) барабанної перетинки.

Таким чином розпізнавальні пункти не тільки дозволяють відрізнити барабанну перетинку від навколишньої шкіри, але по їх положенню можна судити про стан барабанної перетинки і наявності змін у середньому вусі.

Література:

1. Болезни уха горла и носа. Атлас. // Под редакцией профессора В.Т. Пальчуна.-Москва.-Медицина.-1991 г. с. 16 - 17.

2. Оториноларингологія // За ред. Д.1. Заболотного, Ю.В. Мітіна, Д. Драгомирецького. - К. Здоров’я. - 1999. -368 с.

3. Оториноларингология // Под ред. И.Б. Солдатова и В.Р. Гофмана. - С- Петербург. - Воєн.-мед. академия. - 2001. - С. 140-150.

4. Заріцький Л.А. // Хвороби вуха, носа, горла. Київ,- Вища школа,- 1974,-

5. 161 - 162.В.Ф. Ундриц, К.Л. Хилов, Н.Н. Лозанов, В.К. Супрунов // Болезни уха, носа и горла,- Краткое руководство для врачей. - Медгиз, - 1960. с 238 -268.

6. Отоларингологія і хірургія голови і шиї. За ред. проф. К.Дж. Лі (СІНА) Пер. з англ. - К. - "Здоров’я”. - 1996. Т. 2, - с. 43 - 48.

7. Шустер М.А., Калина В.О. - Чумаков Ф.И. Неотложная помощь в отолариноглогии. - М. "Медицина”. - 1989. - С. 249 - 261.

8. И.Б.Солдатов "Руководство по оториноларингологии”. М.- Медицина.- 1997.-С. 348-355.

9. Оториноларингология // Под ред. И.Б. Солдатова и В.Р. Гофмана. - С- Петербург. - Воєн.-мед. академия. - 2001. - С. 140-150.

Склав доц. Лакиза С.О.

 

 

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ІМ.П.Л.ШУПИКА

КАФЕДРА ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГІЇ.

Практичний навичок № 5 для лікарів-інтернів 1-го року навчання циклу "ІНТЕРНАТУРА”.

Ольфактометрія

Запропоновано багато методів дослідження нюху, основаних на вимірюванні запахів - одориметрія і визначенні мінімальних концентрацій пахучих речовин. У практичній діяльності дослідження нюху проводять за допомогою чотирьох розчинів: 0,5% розчин оцтової кислоти - слабкий запах (І ступінь); 96% етиловий спирт - помірний запах (II ступінь); настойка валеріани - сильний запах (III ступінь); 2% водний розчин аміаку - надсильний запах тригемінальної дії (IV ступінь).

Дослідження починають з оцтової кислоти і залежно від результатів визначають ступінь зниження нюху. Методика дослідження така. Чотири пахучі речовини наливають в однакові флакони з притертими скляними пробками. Спочатку відкривають флакон, в якому рідина із слабким запахом, і підносять його до кожної половини носа окремо, закриваючи іншу половину притискання крила носа до носової перегородки. Пацієнта просять понюхати вміст флакона і відповісти, чи відчуває він запах, назвати його або описати. Через 20-30 сек. беруть флакон із сильнішим запахом і пропонують визначити, яка рідина міститься в ньому.

Дітям дошкільного віку пропонують пахучі речовини, які вони знають, наприклад, запах фруктів, лимона, кави, тютюнового диму, сиру, тощо. Дослідження проводять за допомогою ватних кульок або марлевих смужок, змочених ароматичною речовиною. Якісне дослідження нюху може виявити: нормальний нюх - нормосмію, знижений - гіпосмію, відсутність нюху - аносмію, спотворений нюх - паросмію, виникнення відчуття неприємних запахів - какосмію.

Розрізняють об’єктивну какосмію, коли хворий сприймає реально існуючий неприємний запах, наприклад, при гнійній синуїтах, а також суб’єктивну какосмію, наприклад, при пухлинах мозку, ольфакторному невриті.

Розлади нюху бувають кондуктивними і нейросенсорними. Під час кондуктивного порушення нюху настають розлади проведення пахучих частинок унаслідок механічних причин (збільшення раковин, викривлення носової перегородки тощо) або зменшення секреції залоз, що погіршує розчинення одорангів. Нейросенсорні порушення обумовлені сприйняттям

запахів клітинами нейроепітелію (ольфакторний неврит) або патологічними змінами і підкіркових чутливих центрах нюхового аналізатора.

Кількісне дослідження нюху виконують за допомогою ольфактометра з примусовим вдуванням пахучої речовини в носову порожнину. Існують різні моделі ольфактометрів, але за основу взято принцип, запропонований Єльзбергом-Леві у 1935.: активне уведення чи примусове вдування в носову порожнину пахучої суміші. Слід відзначити, що у дітей ольфактометрія практично не застосовується, тому описувати ольфактометри різної конструкції і саму методику їх використання недоцільно.

Література:

1. Болезни уха горла и носа. Атлас. // Под редакцией профессора В.Т. Пальчуна.-Москва.-Медицина.-1991 г. с. 16- 17.

2. Оториноларингологія // За ред. Д.І. Заболотного, Ю.В. Мітіна,

B. Д. Драгомирецького. - К. Здоров’я. - 1999. -368 с.

1. Оториноларингология // Под ред. И.Б. Солдатова и В.Р. Гофмана. - С- Петербург. - Воєн.-мед. академия. - 2001. - С. 140-150.

2. Заріцький Л.А. // Хвороби вуха, носа, горла. Київ,- Вища школа,- 1974,-

B. 161 - 162.

1. В.Ф. Ундриц, К.Л. Хилов, Н.Н. Лозанов, В.К. Супрунов // Болезни уха, носа и горла.- Краткое руководство для врачей. - Медгиз, - 1960. с 238 - 268.

2. Отоларингологія і хірургія голови і шиї. За ред. проф. К.Дж. Лі (США) Пер. з англ. - К. - “Здоров’я”. - 1996. Т. 2, - с. 43 - 48.

3. Шустер М.А., Калина В.О. - Чумаков Ф.И. Неотложная помощь в отолариноглогии. - М. “Медицина”. - 1989. - С. 249 - 261.

4. И.Б.Солдатов “Руководство по оториноларингологии”. М.- Медицина. - 1997,-С. 348-355.

5. Оториноларингология // Под ред. И.Б. Солдатова и В.Р. Гофмана. - С- Петербург. - Воєн.-мед. академия. - 2001. - С. 140-150.

 

Склав доц. Лакиза С.О.

 

 

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ІМ.П.Л.ШУПИКА

КАФЕДРА ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГІЇ.