Все инсулины зарубежных фирм, поступающие в Россию, имеют маркировку на русском языке. Дата изготовления и дата срока годности проставлена дважды: на коробочке (т. е. на упаковке) и на самом флаконе или стеклянной гильзе (в случае пенфилльного инсулина). Обычно срок годности составляет полтора-два года от даты изготовления. Но вам надо смотреть не только на дату, но и на сам инсулин — на то, что вы набираете в шприц и вводите в свой собственный неповторимый организм. «Короткий» инсулин должен быть на вид чистым, как слеза, без каких-либо пятен, вкраплений или помутнения. «Промежуточный» и «длительный» инсулины должны выглядеть мутноватыми и белесоватыми — этот эффект создается добавкой пролонгатора. Запомните следующие правила:
1. НЕ ПОЛЬЗОВАТЬСЯ СИЛЬНО ПРОСРОЧЕННЫМ ИНСУЛИНОМ.
2. НЕ ПОЛЬЗОВАТЬСЯ ИНСУЛИНОМ, КОТОРЫЙ ВЫГЛЯДИТ ПОДОЗРИТЕЛЬНО (НАПРИМЕР, «КОРОТКИЙ» ИНСУЛИН МУТНОВАТ).
3. НЕ ПОКУПАТЬ ИНСУЛИНА С РУК; ЕСЛИ УЖ НЕ МОЖЕТЕ ПОЛУЧИТЬ ЕГО БЕСПЛАТНО, КУПИТЕ В КОММЕРЧЕСКОЙ АПТЕКЕ.
4. ОЧЕНЬ ОСТОРОЖНО ОТНОСИТЬСЯ К ИНСУЛИНУ, ДАЖЕ ИЗВЕСТНОМУ ВАМ, НО ПРИВЕЗЕННОМУ ИЗ-ЗА РУБЕЖА.
Последнее правило кажется странным, но с ним мы вскоре разберемся. Что касается инсулина надежной фирмы, просроченного на месяц, два или три, то им можно пользоваться, если вы правильно его хранили и если внешний вид препарата не внушает подозрений. Чтобы проверить такой инсулин, можно воспользоваться глюкометром и убедиться, что лекарство вовремя разворачивается и в должной мере понижает сахар. Эту рекомендацию насчет просроченного инсулина мы даем с тяжелым сердцем, но что поделаешь! Dira necessitas — суровая необходимость, как говорили латиняне. Лучше иметь слегка просроченный инсулин, чем вообще никакого.
Все инсулины содержатся либо в небольших стеклянных флаконах (объемом 5–10 миллилитров — см. рис. 8.4), либо в небольших цилиндрических стеклянных гильзах (объемом 1,5–3 мл). Флаконы используются для набора инсулина в шприц, а гильзы вставляются в шприц-ручку (поэтому инсулин, расфасованный в гильзы, называется пенфилльным). Флаконы вкладываются в картонные коробочки, а гильзы пакуются в пластик обоймами по нескольку штук, и каждая такая обойма тоже вкладывается в коробочку. Коробки окрашены в разный цвет в сответствии с категорией инсулина — «короткий», «промежуточный» и т. д. Аналогичные цветные маркировки имеются на флаконах и гильзах.
В коробке находится вкладыш — инструкция по применению препарата, а на коробке (также на флаконах и гильзах) приведены его название, данные о сроке годности, условиях хранения и концентрация. Хранить инсулин полагается в холодильнике, при температуре от плюс двух до плюс восьми градусов Цельсия, и ни в коем случае не замораживать. Обычно врач выписывает вам несколько флаконов инсулина, и этот запас лежит на длительном хранении в холодильнике. Но тот флакон, который вы используете в настоящий момент, не нужно прятать в холодильник, а следует хранить при комнатной температуре.
Рис. 8.4. Вид флаконов с инсулином разной концентрации — 40 и 100 ЕД в одном миллилитре.
Инсулины выпускаются в различной концентрации, то есть на один миллилитр препарата может приходиться разное количество инсулинных единиц (ЕД) — 40, 80, 100 и 500 ЕД/мл. Это настолько важное обстоятельство, что умные производители сообщают о нем крупным шрифтом:
КОНЦЕНТРАЦИЯ ИНСУЛИНА ВО ФЛАКОНЕ — 40 ЕД/МЛ!
Такая концентрация — 40 ЕД/мл — принята в России и в отдельных европейских странах для инсулинов во флаконах, а в США и в большинстве стран Европы используются флаконы с более концентрированным инсулином — 100 ЕД/мл. (такие инсулины уже появились и у нас). Пенфилльный инсулин в гильзах в Европе и в России тоже имеет концентрацию 100 ЕД/мл, то есть в два с половиной раза больше, чем во флаконах. Запомним это:
КОНЦЕНТРАЦИЯ ИНСУЛИНА В ГИЛЬЗЕ ДЛЯ ШПРИЦ-РУЧКИ — 100 ЕД/МЛ!
Почему мы подчеркиваем обстоятельства, связанные с концентрацией инсулина? Потому, что результат ошибки лежит в узком диапазоне между гипогликемией и смертью. Шприцы, которые мы используем, маркированы в инсулинных единицах (ЕД), мы привыкли вводить себе строго отмеренную дозу (например, 30 ЕД утром), и мы привыкли видеть, как поршенек в шприце останавливается на отметке «30». Теперь представьте, что вы пользуетесь хумулином Н или НПХ с принятой в России концентрацией 40 ЕД/мл, но ваш запас иссяк, а этого инсулина временно нет в аптеках. В отчаянии вы пишете родичам в Америку, и они срочной почтой присылают вам этот хумулин из Штатов. Вы набираете его в шприц до привычной отметки «30» и…
ОСТАНОВИТЕСЬ! СЕЙЧАС ВЫ ВВЕДЕТЕ СЕБЕ НЕ 30, А 75 ЕДИНИЦ ИНСУЛИНА! ЭТО ПОЧТИ САМОУБИЙСТВО! КОНЦЕНТРАЦИЯ АМЕРИКАНСКОГО ИНСУЛИНА НЕ СОРОК, А СТО ЕДИНИЦ НА МИЛЛИЛИТР!
Для тех, кто пользуется шприц-ручками и пенфилльным инсулином, вероятность ошибки ничтожна: они привыкли к тому, что их инсулин более концентрированный, чем во флаконах. Но если вы пользуетесь и ручками, и обычными шприцами, будьте внимательны — особенно теперь, когда нам стали выдавать инсулин во флаконах с концентрацией 100 ЕД/мл. Передозировка инсулина более страшна, чем его недостача.
В недавние времена, до августовского кризиса 1998 года, перебоев с поставками импортного инсулина практически не было, и врачи выписывали его по десять — двадцать флаконов. Теперь ситуация, к сожалению, изменилась, и препарат отпускают в количестве шести флаконов. Давайте подсчитаем, на сколько вам хватит этих шести флаконов инсулина при суточной дозе 40 ЕД. В одном флаконе содержится 40 ЕД х х10 мл = 400 ЕД; значит, его хватит на десять дней, а всего запаса — на шестьдесят дней. Исходя примерно из этого расчета, врач выписывает вам инсулин — чтобы хватило на два месяца.
Несколько слов о взаимозаменяемости инсулинов. Обычно диабетик использует один или два инсулина определенного наименования и в следующих сочетаниях:
только «промежуточный» инсулин;
«промежуточный» и «короткий» инсулины (например, хумулин Р и хумулин Н, или актрапид ЧМ и протафан ЧМ);
«длительный» и «короткий» инсулины;
смешанный инсулин.
Если конкретный инсулин вам подходит, то вы можете пользоваться им годами и десятилетиями. Но вдруг с поставками этого инсулина наметился перебой, и вы вынуждены — временно или навсегда — перейти на препараты другой фирмы. Делать это следует, посоветовавшись с врачом, а при необходимости — лечь в больницу. Но, для успокоения души, вы должны знать, что инсулины различных фирм взаимозаменяемы, хотя и не полностью эквивалентны. Мы приводим таблицу возможных замен с некоторыми комментариями:
Таблица 8.2. Взаимозаменяемость препаратов инсулина разных фирм
Обозначения — те же, что в таблице 8.1.
Шприцы и шприц-ручки
В этом разделе мы рассмотрим виды шприцов и шприц-ручек, то есть средств для введения инсулина. Инсулиновый шприц представляет собой небольшое изящное изделие из прозрачной пластмассы, совсем не похожее на те шприцы, которыми колют противостолбнячную сыворотку (рис. 8.5). Шприц состоит из четырех частей:
цилиндрического корпуса с маркировкой;
подвижного штока: один его конец с поршнем ходит в корпусе, а другой имеет нечто вроде рукоятки, с помощью которой вы двигаете шток и поршень;
иглы и надетого на нее колпачка (в некоторых моделях шприцов игла может быть съемной, в других игла наглухо соединена с корпусом).
Впрочем, лучше один раз увидеть, чем семь раз услышать: если вы не видели шприц для инсулина, идите в аптеку и купите его в качестве учебного пособия, а затем продолжайте читать дальше. (Конечно, это замечание относится лишь к тем, кто раздумывает, стоит ли ему переходить на инсулин.)
Рис. 8.5. инсулинный шприц, рассчитанный на 40 ЕД инсулина.
Шприцы производятся многими фирмами и во многих странах, в том числе в России, но особенно славятся своим качеством шприцы американской компании «Бектон Дикинсон». Инсулиновые шприцы стерильны и являются предметом одноразового пользования; стоимость хорошего шприца составляет примерно 10 центов США, но вам их должны выписывать бесплатно. Тем не менее старайтесь купить хорошие импортные шприцы в аптеке, так как по рецепту и бесплатно вам могут выдать наши отечественные. Игла в них толстовата и длинновата; не то чтоб предназначена для диабетиков-носорогов, но где-то близко.
Стандартный шприц (рис. 8.5) рассчитан на один миллилитр инсулина концентрацией 40 ЕД/мл, то есть при полном заполнении вмещает 40 единиц инсулина. Вам не нужно отсчитывать доли миллилитра, так как маркировка на корпусе шприца нанесена в инсулинных единицах, с единичным шагом и цифрами 5, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40 — точно, как на самой обычной линейке. Значит, если вам надо ввести 26 ЕД, смело двигайте поршень на соответствующую отметку, заполняйте инсулином и колите.
Для тех, кому надо вводить однократно больше сорока единиц, имеются шприцы покрупнее, рассчитанные на два миллилитра и вмещающие 80 ЕД инсулина концентрации 40 ЕД/мл. Если такой шприц не достать, делать нечего — приходится колоть два раза. Кроме привычных нам американских и европейских шприцов, описанных выше, имеются корейские, рассчитанные на 80 ЕД/мл и снабженные весьма невнятной маркировкой. Игла в них тонкая, но при наборе инсулина нужно быть очень внимательным из-за нестандартной маркировки. В последнее время вместе с инсулинами концентрации 100 ЕД/мл появились и соответствующие шприцы объемом один миллилитр, на которых нанесена маркировка: 10, 20, 30, 40, 50, 60, 70, 80, 90, 100.
Ниже мы приводим таблицу характеристик некоторых шприцов, отечественных и поставляемых в Россию. Мы ввели в эту таблицу три градации «качества» (А — отлично, В — хорошо, С — средне), отражающие главный момент: сколько раз можно делать укол одним и тем же шприцом, чтобы не было больно. Разумеется, лучше пользоваться шприцом один раз.
Таблица 8.3. Характеристика инсулиновых шприцов
Как отмечалось выше, инсулиновые шприцы являются предметом одноразового пользования, и если колоть ими действительно ОДИН раз, вы не почувствуете боли. Разумеется, речь идет об импортных шприцах — таких, как превосходные «Микро-файн плюс» американской фирмы «Бектон Дикинсон». На самом деле таким шприцом можно колоться три-четыре раза, и, хотя он тупится от укола к уколу, даже на шестой-седьмой раз он лучше нового отечественного. Колите так: первые два-три раза, пока шприц острый, — в живот, в наиболее чувствительную область; затем — в руку или в ногу. После укола шприц не надо стерилизовать; просто наденьте колпачок на иглу и поставьте шприц в стаканчик. Если вы нашли в продаже хорошие шприцы, покупайте сразу сотню или две — вам их хватит на срок от года до четырех лет. О цене справьтесь в различных аптеках, ибо времена у нас нынче коммерческие, и был в Петербурге такой случай, когда в одной аптеке продавали «Микро-файн плюс» по полтиннику, а в другой — отечественные «Луер» по рублю.
Шприц-ручки являются более сложным агрегатом, чем обычный инсулиновый шприц. Они были впервые разработаны фирмой «Ново Нордиск», и первая модель появилась в продаже в 1983 году. В настоящее время несколько фирм (в том числе — «Бектон Дикинсон») выпускают шприц-ручки, и нам надо рассмотреть, в чем заключаются их преимущества и недостатки.
По конструкции и внешнему виду шприц-ручка напоминает обычную поршневую авторучку для чернил. Такая шприц-ручка, как «НовоПен 3», состоит из следующих частей:
корпуса, открытого и полого с одного конца. В полость вставляется гильза с инсулином, а с другой стороны имеются кнопка спуска и механизм, позволяющий установить дозу с точностью 1 ЕД (механизм при установке дозы щелкает: один щелчок — одна единица);
иглы, которая надевается на кончик гильзы, торчащий из полости ручки, перед инъекцией (после инъекции игла снимается);
колпачка, который надевается на ручку, когда она находится в нерабочем состоянии;
коробочки-футляра, очень похожего на футляр для обычной авторучки.
Пользоваться шприц-ручкой исключительно просто:
а) открываем футляр, достаем ручку, снимаем с нее колпачок;
b) надеваем иглу, снимаем с нее колпачок (игла со своим колпачком тоже размещается в футляре);
c) перекатываем ручку в ладонях или переворачиваем вверх-вниз десять раз, чтобы перемешать инсулин в гильзе;
d) выставляем дозу 2 ЕД и нажимаем на спусковую кнопку — выбрасывается капля инсулина, чтобы в игле не остался воздух;
e) выставляем нужную дозу, колем в плечо, в живот, в ногу (при неоходимости — прямо сквозь одежду, предварительно собрав кожу в складку);
f) давим на спусковую кнопку и ждем семь — десять секунд. При этом не следует отпускать кожную складку, пока не будет введен весь инсулин.
g) Все! Инсулин попал куда надо. Снимаем иглу, надеваем на ручку колпачок, прячем все это хозяйство в футляр.
Современный способ, весьма удобный, но не лишенный, однако, недостатков — особенно для российского пользователя. Давайте же посмотрим, что говорится в проспекте «Ново Нордиск» о преимуществах шприц-ручки «НовоПен-3» перед шприцами и флаконами:
1. Использование шприцов и флаконов требуют хорошей координации движений и остроты зрения.
2. Даже квалифицированный персонал может испытывать трудности с точным набором дозы инсулина.
3. Смешивание двух различных типов инсулина создает проблемы, которые могут привести к нарушению пациентом назначений врача.
4. Использование шприца сопряжено со многими трудностями, занимает много времени и часто ставит пациента в неловкое положение.
Прокомментируем эти утверждения:
1. Верно, но большая часть диабетиков вполне может с этим справиться — либо сами, либо с помощью родственников. Шприц-ручки абсолютно необходимы одиноким людям с ослабленным зрением или слепым — они устанавливают дозу по щелчкам.
2. Не совсем верно — хотя бы потому, что потеря точности на одну единицу большой роли не играет (хотя, разумеется, бывают исключения).
3. Неверно; смешивание никаких проблем не создает, если глаза видят и руки не трясутся.
4. «Многих трудностей» нет, время — примерно две-три минуты, а вот неловкое положение — это правда.
Главное преимущество шприц-ручки в том и заключается, что можно ввести инсулин где угодно, не раздеваясь. И есть еще один важный момент, почему-то не отмеченный в проспекте: игла шприц-ручки еще тоньше иглы в хорошем шприце, и она практически не травмирует кожу. Мы, однако, надеемся, что в практику войдет инсулин перорального применения (т. е. в таблетках), и тогда шприцы и ручки станут ненужной архаикой.
А теперь поговорим о недостатках шприц-ручек.
1. Шприц-ручка — прибор многократного применения, и рано или поздно она ломается. Ремонтировать ее невозможно и не нужно — если нарушится точный механизм установки дозы, последствия могут быть самыми неприятными.
2. Шприц-ручка — дорогой прибор, стоимостью примерно 50 долларов, а диабетику надо иметь три ручки: две — рабочих, одну — на замену. За 150 долларов можно купить 1500 хороших шприцов, которых хватит на десять лет.
3. Снабжение пенфилльным инсулином организовано в России хуже, чем инсулином во флаконах, и это вполне понятно: шприц-ручки имеют у нас немногие, прежде всего дети и инвалиды по зрению. Кроме того, некоторые компании выпускают свои шприц-ручки и гильзы, подходящие только к ним (даже разные гильзы к разным модификациям своих ручек — см. таблицу 8.4).
4. Готовые смеси инсулинов задают больному жесткую программу действий. Лучше смешивать инсулин самому; захотели вы съесть лишнее яблоко — добавили две лишние единицы инсулина.
5. Для некоторых людей шприц-ручки неприемлемы по психологическим причинам. Они хотят сами набрать дозу и видеть, сколько они набрали, а ручка вводит инсулин «втемную».
Нельзя отрицать, что шприц-ручка — удобная вещь, но пусть ее техническое совершенство не заставляет забыть о главном. А главное формулируется так:
ГДЕ И ЧЕМ ВЫ СДЕЛАЕТЕ ИНЪЕКЦИЮ — НЕ СТОЛЬ УЖ ВАЖНО;
ВАЖНО, ЧТО И СКОЛЬКО ВЫ ПОТОМ СЪЕДИТЕ, ЧТОБЫ ИЗБЕЖАТЬ ПРИЗНАКОВ ГИПОГЛИКЕМИИ ИЛИ, НАОБОРОТ, ГИПЕРГЛИКЕМИИ.
Так что насчет ручек думайте сами, решайте сами. А мы предложим вашему вниманию таблицу 8.4, в которой представлена информация о шприц-ручках.
Таблица 8.4. Характеристика шприц-ручек
Примечания: Шприц-ручки «Бектон Дикинсон» используются с гильзами ряда фирм. Так, в частности, шприц-ручка «БД Пен Ультра» на 1,5 мл используется с инсулинами «Лилли» и «Ново Нордиск», а «БД Пен Ультра» на 3 мл — с инсулинами «Лилли» и «Берлин-Хеми».
