Ограниченные ожоги протекают преимущественно как местный процесс. При более значительных поражениях у обожженных наблюдаются серьезные общие расстройства, развивается ожоговая болезнь. В лечении этой болезни различают периоды ожогового шока, острой ожоговой токсемии, ожоговой септикотоксемии и реконвалесценции.
Ожоговый шок. Развивается в связи с раздражением огромного количества нервных элементов обширной области поражения. Чем больше площадь ожога, тем чаще бывает и тяжелее протекает шок. При ожогах более 50 % поверхности тела шок наблюдается у всех пострадавших и является основной причиной смерти. При ожоговом шоке часто отмечается длительная эректильная фаза. Для развития и течения шока, помимо потока очень мощных нервно-рефлекторных импульсов из зоны ожога в центральную нервную систему, важное значение имеют большая плазмопотеря (особенно выраженная при обширных ожогах 11 степени), а также токсемия продуктами распада тканей.
Токсемия. Начинается с первых часов после ожога, постепенно усиливается и после выхода из шока определяет в дальнейшем состояние пострадавшего. В развитии токсемии играет роль всасывание из, зоны ожога
вродуктов распада тканей, токсинов. В ее развитии играют роль также гипохлоремия, гипопротеинемия, нарушения обмена веществ.
Инфекция. При развитии инфекции на обожженной поверхности возникают септические явления (септическая фаза болезни), повышается температура тела, появляются ознобы, нарастает лейкоцитоз и нейтрофилез, развивается анемия и др.
Тяжелые и обширные ожоги могут сопровождаться вялостью, сонливостью, рвотой, судорогами, снижением температуры тела, холодным потом. Артериальное давление снижается, пульс становится частым и малым. Отмечаются также нарушения функции печени и почек, кровотечения из слизистых оболочек, иногда образование язв на слизистой оболочке желудочно- кишечного тракта.
Нарушения обмена веществ характеризуются обезвоживанием, ацидозом, гипохлоремией, расстройством окислительных процессов.
Значительные изменения наблюдаются в составе крови:
Местные изменения тканей при ожогах развиваются в такой последовательности: под воздействием травмирующего агента развивается гиперемия, приводящая к воспалительной экссудации тканей, развитию отека. Часть тканей гибнет в результате непосредственного воздействия высокой температуры или вследствие расстройства кровообращения. Сдавленно воспалительным экссудатом и воздействие продуктов распада тканей на нервные образования сопровождаются резко выраженным болевым синдромом.
При ожогах 1 степени расстройства кровообращения и воспалительная экссудация вскоре прекращаются, отек уменьшается, боли проходят и процесс ликвидируется.
Если при ожогах II степени не присоединилась инфекция, то все явления также постепенно стихают, экссудат всасывается, поверхность ожога эпителизируется и через 14-16 дней наступает выздоровление.
При инфицированных ожогах II степени образуются грануляции, которые постепенно эпителизируются. В этих случаях заживление затягивается на несколько недель.
При ожогах III степени некротизируется вся толща кожи, а иногда и глубжележащие ткани. Эти ожоги заживают вторичным натяжением. Вначале происходит отторжение мертвых тканей, а затем заполнение дефекта грануляциями с образованием обширных рубцов, которые нередко ограничивают движения (рубцовые контрактуры) и легко травмируются, способствуя образованию язв.
Лечение ожогов
Лечение ожогов заключается в оказании первой помощи на месте происшествия, в борьбе с осложнениями (шок и др.), первичной обработке ожоговой поверхности, местном и общем лечении.
Первая помощь должна обеспечить прекращение действия травмирующего агента, профилактику шока, инфицирования ожоговой поверхности и эвакуацию пострадавшего в лечебное учреждение.
После прекращения воздействия высокой температуры (вынос из огня, удаление горячих предметов и др.) с пострадавших участков тела больного снимают или, что менее травматично, срезают одежду и на обожженные поверхности накладывают асептическую повязку. При сильных болях под кожу и внутривенно вводят 2 мл 1 % раствора морфина или омнопона, после чего больного немедленно направляют в лечебное учреждение.
В стационаре принимают срочные меры по ликвидации шока, вводят противостолбнячную сыворотку и производят первичную обработку поверхности ожога. Один из способов ее заключается в том, что в теплой (температура 25 "С) операционной или чистой перевязочной при обезболивании (наркоз или местная анестезия) стерильными марлевыми шариками, смоченными эфиром или 0,5 % раствором нашатырного спирта, тщательно обмывают пораженную поверхность и окружающую кожу; отслоенный эпидермис и инородные тела полностью удаляют. Поверхность ожога высушивают стерильными салфетками и протирают спиртом, после чего накладывают стерильную повязку с синтомициновой эмульсией, стерильным вазелиновым маслом со спиртом, раствором фурацилина или помещают больного под каркас из стерильных простыней при открытом методе лечения.
Все многообразные методы местного лечения ожогов можно разделить на четыре группы: 1) закрытые, 2) открытые, 3) смешанные, 4) оперативные.
Выбор метода лечения определяется тяжестью ожога, временем, прошедшим с момента травмы, характером первичной обработки и обстановкой, в которой будет проводиться лечение.
При закрыто м методе лечения на поверхность ожога накладывают повязки с различными веществами (противоожоговая мазь, эмульсия синтомицина, диоксидиновая мазь и др.).
В последние годы стали применять следующий метод: обработанную поверхность ожогов закрывают фибриновыми или пластмассовыми пленками, защищающими раневую поверхность, и под пленки вводят антибиотики, препятствующие развитию инфекции. Преимущества этого метода следующие: уменьшение опасности инфицирования ожога, возможность применения в любых условиях (поликлиника, стационар, военно-полевые учреждения и др.), подвижность больного, облегчающая борьбу с осложнениями со стороны сердца, легких, с контрактурами суставов, возможность транспортировки. Недостатками его являются затруднение при наблюдении за раневой поверхностью, болезненность перевязок и разрушение при них части грануляций и эпителия.
Открытый метод лечения применяют в двух видах: а) без обработки поверхности ожога дубящими веществами и б) с созданием на поверхности ожога корочки (струпа) путем обработки коагулирующими препаратами. При открытом методе лечения без обработки дубящими препаратами больного после первичной обработки ожоговой поверхности укладывают на кровать, заправленную стерильной простыней, и помещают под каркас из стерильных простыней. С помощью электрических лампочек поддерживают температуру 23-25 °С. Раневая поверхность подсушивается и покрывается корочкой, под которой и происходит заживление. При развитии нагноения корочку снимают и переходят на закрытый метод лечения.
Открытый метод, с обработкой дубящими веществами применяют при значительной плазмопотере и опасности инфицирования ожогов. При атом поверхность ожога обрабатывают дубящими, прижигающими препаратами (2-3 % раствор перманганата калия, 10 % раствор нитрата серебра). После такой обработки поверхность ожога покрывается плотной эластииной корочкой, которая и защищает рану от инфекции. Под такой коркой, если не развивается нагноение, наступает заживление ожоговой поверхности. При развитии инфекции после удаления корочки переходят на закрытый метод лечения.
Смешанный метод заключается в применении открытого и закрытого методов лечения. Развитие нагноения ожоговой поверхности заставляет переходить от открытого к закрытому методу и применению повязок с различными препаратами. Ряд больных, лечившихся закрытым методом, переводят на открытый метод с целью подсушивания образовавшейся корочки и заживления полней небольших раневых поверхностей.
При глубоких, но ограниченных по площади ожогах (до 10 % поверхности тела) и удовлетворительном общем состоянии пораженных показаны оперативные методы - ранняя некрэктомия (4-й день после ожога) и первичная кожная аутопластика. Гомопластические пересадки кожи производят для временного закрытия обширных дефектов при тяжелом состоянии пострадавших.
При обширных ожогах иногда образуются большие вяло граоулирующие раны, которые медленно эпителизируются и заживают. В этих случаях показана свободная пересадка кожи.
Общее лечение определяется возможными осложнениями, нарушениями функций органов и систем. Сразу после ожога принимают меры предупреждения и лечения шока: согревание, покой, новокаиновая блокада и другие меры борьбы с болью, введение бромидов, переливание крови или плазмы, кровезаменителей. При ожоговом шоке резко нарушено всасывание жидкости из тканей в сосудистое русло, в связи с этим сердечные и болеутоляющие средства вводят в вену.
В последующие дни ведется борьба с гипопротеинемией, сгущением крови и интоксикацией: вводят большие дозы сыворотки, плазмы (1,0-1,5 л в день), изотонический раствор хлорида натрия (до 2 л), 40% раствор глюкозы (по 60-100 мл), 10% раствор хлорида натрия (по 40-50 мл), кровезаменители, белковые гидролизаты и др. В этой фазе течения ожогов показана интенсивная инфузионная терапия.
Профилактику инфекции и борьбу с ней начинают с первых дней. Помимо местного применения антибиотиков в виде растворов, эмульсий и мазей, обязательно их введение внутрь или внутримышечно в больших дозах (пенициллин по 500 000 ЕД 6-8 раз, стрептомицин 1 г/сут и др.). В дальнейшем вид и дозу антибиотика определяют по результатам исследования флоры ожоговой поверхности на чувствительность к антибиотикам.
В связи с большими потерями белка важное значение имеет вкусное, высококалорийное, богатое белками и витаминами питание. У больного с ожогами всегда возникает нарушение витаминного баланса, поэтому показано введение аскорбиновой кислоты, витаминов группы “В” и др.
Положительное влияние оказывают повторные переливания крови, плазмы. При ограниченных ожогах III степени показано раннее иссечение их с наложением первичного шва на рану или со свободной пластикой кожи.
Прогноз при ожогах определяется многими факторами: глубина и обширность поражения, возраст и состояние пострадавшего, характер травмирующего агента (пламя, кипяток и др.), наличие или отсутствие сопутствующих травм, заболеваний и др. При заживлении обширных и глубоких ожогов могут развиться грубые рубцы, приводящие к контрактурам суставов.
Основными причинами смерти при ожогах являются шок, токсемия, инфекция и эмболия.
Ожоги менее 10 % поверхности тела редко приводят к смерти; среди больных с поражением 50 % поверхности тела и больше процент летальности большой.
Госпитализация:
Пострадавшие с глубокими ожогами любой локализации должны быть направлены в ожоговое отделение или ожоговый центр. Пострадавших в состоянии ожогового шока с площадью поверхностных ожогов более 30% или глубоких - более 10% госпитализируют в реанимационное отделение при ожоговом центре.
Транспортировка –
в положении сидя или полусидя при ожогах верхней половины туловища, лица, шеи, рук; лежа на спине - при ожогах задней поверхности туловища, ног;
при циркулярных ожогах подкладывают сложенную одежду. резиновые подушки, чтобы большая часть ноги или туловища была на весу и не касалась носилок. Это позволяет уменьшить боль во время транспортировки.
Ожоговая болезнь
Ожоговая болезнь — совокупность нарушений функций различных органов и систем, возникающих вследствие обширных ожогов; возникает, если площадь глубокого ожога превышает 15% поверхности тела у взрослых и 10% у детей, а поверхностного — 20%.
Периоды ожоговой болезни
• Ожоговый шок — первые двое суток
• Острая ожоговая токсемия — от 4 до 10–15 сут
• Септикотоксемия — до конца 3–5 нед • Реконвалесценция.
Ожоговый шок
• Степени тяжести ожогового шока:
I степень — лёгкая ••• При поверхностных ожогах, занимающих до 20–25% поверхности тела (глубокие до 10%) ••• Температура тела субфебрильная ••• Пульс — 90–100/мин ••• АД нормальное ••• Диурез — периодически возникает умеренная олигурия. Суточный диурез в пределах нормы ••• Большинство обожжённых этой группы удаётся вывести из шока к концу 1 сут
II степень — средней тяжести ••• При ожогах 20–40% поверхности тела (глубокие ожоги составляют не более 20%) ••• Температура тела субфебрильная или нормальная ••• Пульс — 100–130/мин ••• АД — лабильное, периодически снижающееся до 90–95/60–70 мм рт.ст ••• Диурез — стойкая олигурия. Суточный диурез — 400–600 мл ••• Большинство пострадавших удаётся вывести из состояния шока в течение 2 сут после ожога
III степень — тяжёлая ••• При ожогах 40–60% площади поверхности тела (глубокие ожоги составляют не более 40%) ••• Температура тела нормальная, часто понижена ••• Пульс — более 130/мин ••• АД — продолжительные периоды падения ниже 90/60 мм рт.ст ••• Диурез — олигоанурия. Суточный объём — менее 400 мл ••• Большинство пострадавших погибают.
IV степень — крайне тяжёлая ••• Ожоги свыше 60% площади поверхности тела (глубокие ожоги 40% и более) ••• Большинство пострадавших этой группы погибают в 1 сут, а остальные — в ближайшие дни.
Патогенез
Поверхностные слои кожи отмирают при температуре 60–65 °С, связь их с организмом прерывается вследствие разрушения кровеносных сосудов и нервных окончаний
Более глубоко лежащие слои кожи прогреваются до 45–60 °С
В этой зоне паранекроза образуются токсические и биологически активные вещества, вызывающие:
• Расстройства микроциркуляции
• Расстройства регионарного и центрального кровообращения
• Нарушение водно-солевого баланса
• Нарушение КЩР.
Клиническая картина
Сочетание ожога кожи с ожогом дыхательных путей • Кратковременное (первые 2 ч) возбуждение сменяется заторможённостью • Спутанное сознание • Расстройства терморегуляции: • Гипотермия • Озноб • Мышечная дрожь • Разница между центральной (в прямой кишке) и периферической (на коже стопы) температурой — более 2 °С • Цианоз кожи, не повреждённой ожогом • Жажда • Икота • Неукротимая рвота • Парез ЖКТ • Частота пульса в 1 сут достигает в среднем 110 в минуту, далее нарастает до 116–120/мин • В отличие от травматического шока, обычно характеризующегося падением АД, ожоговый шок протекает на фоне нормального или даже несколько повышенного АД • Олигурия (менее 300 мл мочи в сутки) вплоть до анурии (не более 100 мл мочи в сутки) • Цвет мочи — тёмно-вишнёвый, коричневый, чёрный; от мочи пахнет гарью.
• Лабораторные исследования • При уменьшении диуреза возрастает относительная плотность мочи •Протеинурия •Гемоконцентрация: • Содержание Hb повышается до 112 г/л •Ht возрастает до 60% • Лейкоцитоз до 20–24´109/л • Гипопротеинемия • Гиперкалиемия до 7–8,7 ммоль/л • Уменьшение ОЦК почти в 3 раза по отношению к исходному • Снижение центрального венозного давления (ЦВД).
Острая ожоговая токсемия
• Длится от 2–4 до 10–15 сут. Конец этого периода ожоговой болезни совпадает с моментом выраженного нагноения ожоговых ран.
Патогенез
Иммунологические сдвиги в организме по типу аутосенсибилизации •• Интоксикация связана с накоплением продуктов распада белков, токсических веществ, поступающих из обожжённых тканей и обладающих антигенными свойствами •• Токсическое действие микрофлоры, обсеменяющей ожоговую поверхность.
Клиническая картина
• Лихорадка • Изменения нервно-психической деятельности — нарушение сна, психомоторное возбуждение, спутанность сознания, бред, судороги, зрительные и слуховые галлюцинации • Токсический миокардит — тахикардия, аритмия, глухость сердечных тонов, расширение границ сердца, снижение сократительной способности миокарда и падение АД • Изменения ЖКТ — боли в животе, метеоризм, динамическая непроходимость кишечника, стрессовые эрозии и язвы (в 5% случаев осложняются тяжёлым желудочным кровотечением) • Токсический гепатит • Изменения органов дыхания — пневмония, экссудативный плеврит, ателектазы, бронхит, отёк лёгких •Рано образуются пролежни • Полиурия.
Лабораторные исследования • Относительная плотность мочи уменьшается •Протеинурия Микрогематурия • Гемоконцентрация сменяется анемией — снижаются Ht, количество эритроцитов • Гиперлейкоцитоз до 30´109/л • Сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Ожоговая септикотоксемия
• Выделение этой стадии условно, т.к. она не имеет чётко очерченной клиники.
• Патогенез
Приблизительно с 11–15 дня, когда начинает расплавляться и отторгаться струп, создаются условия для возникновения самых разнообразных инфекционных осложнений • При наличии обширных гранулирующих ран нарушения гомеостаза связаны: •со значительной потерей белка через раны • с деятельностью микрофлоры • с всасыванием токсических продуктов распада.
Клиническая картина
• Интермиттирующая лихорадка продолжительностью от 2–3 нед до 2–3 мес •Значительное гнойное отделяемое из раны • Раны покрыты бледными атрофичными грануляциями с серым налётом • Эпителизация приостанавливается • Образовавшийся эпителий частично или полностью лизируется • Вялость •Бессонница • Отсутствие аппетита •Ожоговое истощение: Масса тела снижается на 1/5 или даже 1/3 первоначальной • Общая ареактивность • Атрофия мышц • Тугоподвижность суставов • Усиление кровоточивости •Полиурия • Пролежни Смерть наступает от присоединившихся инфекционных осложнений: пневмония, сепсис.
• Лабораторные исследования
• Гипопротеинемия до 40 г/л и ниже • Билирубинемия • Снижение относительной плотности мочи • Протеинурия •В раневой микрофлоре преобладают синегнойная палочка, протей, анаэробы.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение ожогового шока
• Согревание пострадавшего •• Укрывание одеялами •• Помещение под каркас •• Методы контактного согревания грелками вредны из-за отвлечения части крови на периферию.
• Обильное питьё (при отсутствии рвоты): горячий сладкий чай, кофе, щелочная минеральная вода, простые щёлочно-солевые р-ры (1–2 г питьевой соды и 3–4 г поваренной соли на 1 л воды). Жажду нельзя утолять бессолевыми р-рами во избежание водного отравления.
• Правило трёх катетеров •• Первый — в нос для инсуффляции кислорода •• Второй — в мочевой пузырь для контроля диуреза •• Третий — в центральную вену для проведения инфузионной терапии.
• Введение желудочного зонда для аспирации содержимого (при неукротимой рвоте).
• Введение газоотводной трубки (при метеоризме).
• Обезболивающие средства в сочетании с антигистаминными препаратами •• Метамизол натрия 2 мл 50% р-ра •• Тримеперидин 1–2 мл 2% р-ра •• Дроперидол 0,5 мг/кг •• Дифенгидрамин 1 мл 1% р-ра •• Прометазин 1 мл 2,5% р-ра.
• Новокаиновые блокады •• Двусторонняя вагосимпатическая при ожогах верхней половины тела, особенно дыхательных путей •• Двусторонняя паранефральная при ожогах нижней половины тела •• Футлярная при изолированных ожогах конечностей.
• Инфузионно-трансфузионная терапия — основной метод коррекции нарушенного при ожоговом шоке гомеостаза •• Нативные коллоиды ••• Плазма нативная по 0,3 мл/кг и на 1% площади ожога (например, больному массой 60 кг с ожогом 30% поверхности тела потребуется: 0,3 ´ 60 ´ 30 = 540 мл плазмы) ••• Альбумин сывороточный (1 г соответствует 20 мл плазмы) ••• Протеин ••• Цельная кровь (10 мл на 1% площади ожога) •• Синтетические коллоиды: реополиглюкин, реомакродекс, гемодез, желатиноль, полиглюкин, макродекс •• Осмотические диуретики: ••• Маннитол по 1–1,5 г/кг в/в 2–3 р/сут ••• Мочевина 1 г/кг сухого вещества в виде 30% р-ра в/в ••• Глюкоза (80–100 мл 20–40% р-ра с инсулином) в/в •• Натрия тиосульфат 30–50 мл 30% р-ра 3–4 р/сут в/в •• Кристаллоидные р-ры: Рингера, лактасол, 10% р-р NaCl 50–100 мл в/в •• Инфузия глюкозы (5–10% р-р 500 мл/сут) с добавлением 1 ЕД инсулина на каждые 4 г глюкозы •• Количество вводимых жидкостей по формуле Эванса определяют из расчёта 1 мл на каждый процент площади ожога и каждый килограмм массы тела больного •• Соотношение коллоидных, кристаллоидных и бессолевых р-ров составляет 1:1:1, а при тяжёлом шоке — 2:1:1.
• Гидрокортизон по 50–100 мг 2–3 р/сут, преднизолон по 60–90 мг/сут.
• Кокарбоксилаза по 50–100 мг 2 р/сут, трифосаденин по 1 мл 1% р-ра 1–2 р/сут, аскорбиновая кислота по 5–10 мл 5% р-ра.
• Коргликон по 1 мл 0,06% р-ра в 20 мл 5% р-ра глюкозы в/в, никетамид по 1–2 мл 2 р/сут п/к, аминофиллин по 5–10 мл 2,4% р-ра в/в 2 р/сут — по показаниям.
