Шкала оценки риска развития пролежней по Ватерлоу

Тема 3.9.

ПРОЛЕЖНИ.

План

1. Определение «пролежни».

Определение степени риска образования пролежней у пациента.

Факторы риска развития пролежней.

Локализация, стадии образования пролежней.

Сестринские вмешательства при риске развития пролежней.

Тактика медицинской сестры при развитии пролежней.

1. Определение «пролежни».

Важнейшими условиями нормальной деятельности кожи является ее чистота и целостность. Для сохранения упругости, мягкости и эластичности кожи важное значение имеет функция сальных и потовых желез. При нарушении их функции происходит загрязнение кожи выделениями, роговыми чешуйками, пылью особенно в подмышечных впадинах, складках кожи, под молочными железами у женщин. Довольно часто там возникают опрелости.

Опрелость – воспаление кожи в складках, возникающее при трении влажных поверхностей. Они чаще возникают в жаркое время года у тучных людей, у грудных детей при неправильном уходе. При опрелости кожа краснеет, ее роговой слой как бы размокает и отторгается, появляются мокнущие участки с неровными контурами, в глубине кожной складки могут образоваться трещины. нередко опрелости осложняются гнойничковой инфекцией.

При предрасположенности к опрелостям кожные складки после мытья тщательно просушиваются и протираются кипяченым растительным маслом или детским кремом и припудривать тальком.

Кожа промежности дополнительно загрязняется выделениями из мочеполовых органов и кишечника. Загрязнение вызывает ощущение зуда, зуд ведет к расчесам, что в свою очередь способствует проникновению вглубь кожи микроорганизмов, находящихся на ее поверхности.

Уход за кожей имеет целью обеспечить ее чистоту и целостность. В связи с этим медсестра должна следить, чтобы пациенты соблюдали правила личной гигиены, и помогать им выполнять необходимые мероприятия по содержанию кожи в чистоте. Интуиция, понимание и наблюдательность помогут в этом.

При плохом уходе за кожей и резком ослаблении организма пациента на участках кожи, подвергающихся давлению или трению, возникают пролежни.

Пролежни (decubitus) – это глубокие поражения кожи и мягких тканей вплоть до их омертвения в результате длительного сдавливания, сдвига относительно друг друга, а также трения.

 

Определение степени риска образования пролежней у пациента.

В настоящее время существует несколько шкал для количественной оценки риска развития пролежней. Многие из них основаны на методике, впервые предложенной Нортон. Шкала Оценки Нортон – система подсчета баллов, в основе которой лежат пять критериев.

Физическое состояние	Психическое состояние	Активность	Подвижность	Недержание
Хорошее 4	Внимателен 4	Ходячий 4	Полная 4	Нет 4
Среднее 3	Апатичен 3	Помощь при ходьбе 3	Ограничена 3	Иногда 3
Тяжелое  2	Растерян 2	Сидячий 2	Сильно ограничена 2	Постоянно (мочи) 2
Плохое 1	Ступор 1	Лежачий 1	Неподвижен 1	Постоянно (мочи, кала) 1

 

При сумме баллов 14 и менее пациент попадает в зону риска, при сумме баллов менее 12 – в зону высокого риска. В данной шкале действует следующий принцип: чем меньше баллов, тем больше риск развития пролежней у пациента.

Шкала J. Waterlow применима ко всем категориям пациентов

Шкала оценки риска развития пролежней по Ватерлоу

(на основании Приложения №1 к приказу МЗ РФ №123 от 17.04.2002г

Отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Пролежни»)

№ п / п	Фактор риска развития пролежней	Показатель	Количество баллов
1.	Телосложение, масса тела относительно роста	Среднее Выше среднего Ожирение Ниже среднего	0 1 2 3
2.	Тип кожи, зоны визуального риска	Здоровая «папиросная бумага» Сухая Отечная Липкая (повышенная температура) Изменение цвета Трещины, пятна	0 1 1 1 1   2 3
3.	3.1 пол	Мужской Женский	1 2
	3.2 возраст	14-49 50-64 65-74 75-81 Более 81	1 2 3 4 5
4.	Особые факторы риска	Терминальная кахексия Сердечная недостаточность Болезни периферических сосудов Анемия Курение (10 сигарет в день)	8 5   5   2 1
5.	Удержание мочи и кала	Полный контроль/ через катетер Периодическое недержание Через катетер/ недержание кала Недержание кала и мочи	0   1   2   3
6.	Подвижность	Полная Беспокойный, суетливый Апатичный Ограниченная подвижность Инертный «Прикованный к креслу»	0 1 2 3   4 5
7.	Аппетит	Средний Плохой Энтеральное питание/только жидкость Парентерально/ анорексия	0 1 2     3
8.	Неврологические расстройства	Множественный склероз, инсульт, моторные/ сенсорные нарушения, параплегия и другое	4-6
9.	Обширное оперативное вмешательство/ травма	Ортопедическое (ниже пояса, позвоночник) Более 2 ч на столе	5   5
10.	Лекарственная терапия	Цитостатические препараты Высокие дозы стероидов Противовоспалительные	4