Тема 3.3. Объективное обследование пациента.
1. Содержание объективного метода обследования пациента.
Сестринское обследование – это выявление нарушений потребностей пациента. Оно заключается в сборе информации о состоянии его здоровья, личности больного, образе жизни и отражении полученных данных в карте сестринского процесса (сестринской истории болезни). Насколько умело медсестра сможет расположить пациента к необходимому разговору, настолько полноценна будет полученная информация. Оценка состояния пациента – это непрерывный систематический процесс, требующий навыков наблюдения и общения. Цель оценки – определение конкретных потребностей человека в сестринском уходе.
Медицинская сестра получает информацию с помощью органов чувств (зрения, слуха, обоняния, восприятия касанием), инструментальных и лабораторных методов исследования.
Вторым этапом сбора информации о пациенте является объективное обследование, являющееся, как и расспрос, основным методом исследования. Объективное обследование пациента позволяет составить представление об общем состоянии его организма и внутренних органов.
Объективное обследование пациента начинают с осмотра, оценки состояния сознания, затем переходят к пальпации, перкуссии, аускультации.
Осмотр пациента – это определение внешнего вида. Осмотр следует проводить при рассеянном искусственном освещении, т.к. искусственное освещение искажает окраску кожных покровов и слизистых оболочек.
Проводится обследование по определенному плану:
- общий осмотр пациента;
- детальный осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация;
- измерение температуры тела, АД, ЧСС, ЧДД, определение роста пациента, веса, ИМТ,
- клинико-лабораторные и инструментальные исследования.
Общий осмотр пациента
1. Состояние сознания: в сознании, без сознания, ясное, нарушенное: спутанное, ступор, сопор, кома; другие расстройства сознания – галлюцинации, бред, подавленность, апатия, депрессия.
Сознание пациента может быть ясным или могут быть различные нарушения сознания в виде спутанного сознания, ступора, сопора, комы.
Ясное сознание – когда пациент четко отвечает на вопросы.
При спутанном сознании пациент отвечает на вопросы с трудом.
Состояние ступора (оцепенение) отмечается, когда ответы у пациента неосмысленные. Наблюдается при контузиях, некоторых болезнях.
Сопором называется состояние глубокого оглушения, когда пациент находится как бы в полусне, а рефлексы сохранены. Может наблюдаться при инфекционных заболеваниях.
При коматозном состоянии отмечается полная потеря сознания, угнетение ЦНС, расслабление мышц и отсутствие чувствительных и двигательных рефлексов.
Причины коматозных состояний разнообразны (может быть при кровоизлиянии в мозг, может быть алкогольная кома, гипергликемическая при недостатке инсулина, печеночная, уремическая при почечной недостаточности и др.). Кома может развиваться остро или постепенно с прекоматозным периодом (состоянием).
Нарушения сознания могут быть короткими, в результате временного расстройства мозгового кровообращения и длительными, как результат заболеваний ЦНС, нарушения кровообращения в мозге, тяжелой интоксикации.
Нарушение сознания может сочетаться с периодами возбуждения и бреда, что наблюдается при остром инфекционном заболевании на фоне высокой температуры и выраженной интоксикации.
2. Положение пациента: активное, пассивное, вынужденное.
Активное положение пациента в постели – это когда пациент в состоянии вставать с постели, сидеть и ходить.
Пассивным положением пациента в постели называется такое положение, когда пациент сам не может двигаться, повернуться, поднять голову или руки, а сохраняет то положение, которое ему придали.
Вынужденным положением пациента называется положение, которое принимает пациент, стараясь облегчить свои страдания (например, вынужденное положение пациента при приступе бронхиальной астмы).
Примеры вынужденного положения:
1) сидячее или возвышенное при сердечной декомпенсации (ортопноэ), уменьшает одышку, так как кровь задерживается в нижних конечностях;
2) лежа на больном боку при сухом плеврите, абсцессе легкого (плевра меньше трется при сухом плеврите, а при абсцессе уменьшается кашель);
3) положение на боку с запрокинутой головой и приведенными к животу согнутыми ногами при менингите;
4) при приступе бронхиальной астмы пациент сидит, упираясь руками в край стула или стола, слегка наклонившись вперед (мобилизуются вспомогательные дыхательные мышцы).
3. Также определяется телосложение пациента: правильное или неправильное.
Конституциональный тип пациента:
- гиперстенический – преобладают поперечные размеры, подкожно-жировой слой больше 1 см, грудная клетка короткая и широкая, плечевой пояс широкий, шея, руки, ноги короткие. Диафрагма стоит высоко. Внутренние органы, за исключением легких, относительно больше, чем у лиц с астенической конституцией.
- астенический – преобладание продольных размеров над поперечными, толщина подкожно-жирового слоя менее 1 см, грудная клетка плоская, шея, руки, ноги длинные (рост выше среднего).
- нормостенический – отличается пропорциональностью телосложения. Это люди среднего роста с толщиной подкожно-жирового слоя в 1см, с конусовидной грудной клеткой, с длиной рук и ног, соответствующей туловищу.
«Чистые» конституциональные типы встречаются редко. Сами эти типы не являются причиной болезни, но знание их имеет диагностическое значение. Так, известно, что у людей астенической конституции чаще встречаются заболевания органов пищеварения и дыхания (язва желудка или 12-перстной кишки, хронический гастрит, бронхиты, туберкулез легких). У людей, относящихся к гиперстенической конституции, чаще встречаются болезни обмена веществ (ожирение), желчнокаменная и почечно-каменная болезнь, атеросклероз и другие сосудистые заболевания.
4. Оценка походки. По осанке пациента, по манере держаться во многих случаях можно судить о его общем тонусе, степени развития мышц. Прямая осанка, бодрая походка, свободные движения указывают на хорошее состояние организма. Большинство физически тяжелобольных и психически угнетенных и подавленных субъектов обычно бывают сгорбленными. Специфическая походка бывает при некоторых заболеваниях нервной системы (радикулит, ишиас, гемиплегия и др.). «Утиная» походкабывает при врожденном вывихе тазобедренных суставов.
5. В момент расспроса и осмотра пациента важно составить характеристики его психического состояния. При наблюдении внешности, манеры говорить и по другим параметрам трактуется норма поведения или его отклонения. Например, поза: вынужденная, напряженная, расслабленная; осанка: прямая, лордоз, кифоз, сколиоз, сгорбленная, опущенная голова; внешний вид: злобный— нарушение потребности общения (психические заболевания, дефекты характера и воспитания); испуганный — страх, фобии, невроз, мнительность; уравновешенный — норма поведения.
Детальный осмотр (участков тела по областям) – голова, лицо, шея, туловище, конечности, кожа, кости, суставы, слизистые оболочки, волосяной покров.
При детальном осмотре прежде всего необходимо фиксировать внимание на открытых частях тела пациента — голове, лице, шее.
1. Осмотр головы. Проводим визуальную оценку размеров и формы головы пациента. Чрезмерное увеличение размеров черепа встречается при гидроцефалии. Чрезмерное уменьшение размеров головы (микроцефалия) часто сочетается с умственным недоразвитием. При шейном спондилоартрозе, миозите — характерное положение головы (малоподвижное). Непроизвольное движение головы (трясение) бывает при паркинсонизме.
Диагностическую роль играют также женственные черты лица у мужчин и мужественные — у женщин, что может свидетельствовать о наличии эндокринных нарушений.
2. Выражение лица: болезненное, одутловатое, тревожное, без особенностей, страдальческое, настороженное, спокойное, безразличное и др.
При осмотре состояния лица определяют окраску кожи лица и слизистых оболочек, выражения лица, состояние глаз, век, носа, бровей, ресниц, наличие пятен, сыпи и т.д.
Выражение лица соответствует характеру течения заболевания, на него влияют пол и возраст пациента.
Различают:
- Лицо Гиппократа – при перитоните («острый живот»). Для него характерно следующее выражение лица: запавшие глаза, заостренный нос, бледность с цианозом, капли холодного пота.
- Одутловатое лицо. Одутловатость лица, кожа, губы, кончик носа, уши приобретают синюшную окраску – хроническое расстройство кровообращения. Отечность лица, бледность кожи, набухлость век (отечность особенно выражена по утрам и локализуется под глазами) – заболевания почек.
- Лихорадочное лицо при высокой температуре – блеск глаз, гиперемия лица.
- Маскообразное лицо, бледное со слегка желтушным оттенком, отечное, бедная мимика – при сниженной функции щитовидной железы.
- Митральный «румянец» - цианотичные щеки на бледном лице - заболевания сердца, протекающие с нарушением кровообращения в малом круге.
- Широкое раскрытие глазной щели и набухание глазных яблок (пучеглазие, экзофтальм), пигментация век - при повышенной функции щитовидной железы (гипертиреоз).
- На веках в толще кожи отмечаются плоские желтые пятна – ксантомы – нарушение жирового обмена.
- Желтушное окрашивание склер (желтушное окрашивание кожи может еще не наступить) – заболевания печени и желчных путей, протекающих с нарушением оттока желчи.
3. Осмотр волосистой части головы. На волосистой части головы обращается внимание на состояние волос: ломкие, тусклые, секущиеся — при анемии, микседеме; интенсивно выпадающие — при эндокринной патологии; локальные облысения — при грибковых заболеваниях (микроспория); наличие или отсутствие педикулеза, себорея, кожные повреждения.
4. Осмотр шеи. Обращают внимание на пульсацию сонных артерий, набухание и пульсацию яремных вен (правожелудочковая сердечная недостаточность или синдром сдавления верхней полой вены), увеличение лимфатических желез (туберкулез, лейкоз, метастазы рака); увеличение щитовидной железы (зоб, злокачественная опухоль).
5. Состояние кожных покровов и видимых слизистых: цвет, тургор влажность, дефекты (сыпь, рубцы, расчесы, кровоподтеки (локализация)), отечность или пастозность, атрофия, бледность, гиперемия (покраснение), цианоз (синюшность), периферический цианоз (акроцианоз), желтушность (иктеричность), сухость, шелушение, пигментация и др.
Осмотр кожи желательно проводить при естественном освещении. Окраска кожи зависит от степени кровенаполнения кожных сосудов, количества и качества пигмента, толщины и прозрачности кожи.
Осмотр кожи и видимых слизистых оболочек зависит от ряда факторов:
1. глубины залегания кровеносных сосудов;
2. уменьшения или увеличения в крови уровня гемоглобина и эритроцитов;
3. количества восстановленного гемоглобина (т.е. отдавшего тканям кислород, полученный при прохождении через сосуды легких);
4. отложения в коже пигментов – красящих веществ (билирубин, меланин);
5. наличия спазма подкожных сосудов.
Бледность кожи и видимых слизистых оболочек обуславливается спазмом сосудов, низким содержанием гемоглобина.
Если бледность объясняется глубоким залеганием сосудов в коже – видимые слизистые имеют розовую окраску.
Преходящая гиперемия (покраснение) кожных покровов из-за расширения кровеносных сосудов наблюдается:
- после приема ванны;
- при лихорадке;
- при сильном волнении;
- при приеме некоторых лекарственных препаратов, вызывающих резкое расширение мелких сосудов кожи (никотиновая кислота и др.);
- после приема алкоголя.
Постоянная гиперемия кожных покровов и видимых слизистых оболочек может быть обусловлена чрезмерным увеличением количества эритроцитов (эритроцитоз).
Общий цианоз возникает вследствие недостаточной артериализации крови в легочных капиллярах.
Наблюдается: при хронических заболеваниях легких, когда вследствие нарушения внешнего дыхания нарушается газообмен, снижается содержание кислорода в альвеолярном воздухе, а уровень углекислоты возрастает. Кроме того, часть капилляров в стенках альвеол загустевает. Все это приводит к тому, что кровь в капиллярах меньше насыщается кислородом, что и обуславливает синюшность кожных покровов.
Местный или периферический цианоз возникает вследствие нарушения оттока венозной крови из какого-либо участка тела, обусловленного обычно нарушением проходимости вен (тромбофлебит).
Желтуха – окрашивание кожи и видимых слизистых оболочек в желтый цвет – отмечается при избыточном накоплении желчных пигментов (билирубина) в крови и при отложении их в толще кожи.
Количество билирубина в крови может увеличится:
1. вследствие нарушения оттока желчи по общему желчному протоку в результате закупорки его желчными камнями или сдавливания его опухолью головки поджелудочной железы, большого сосочка 12 п.к., при спайках и воспалительных изменениях в желчных путях.
2. при повышенном образовании билирубина вследствие увеличенного разрушения эритроцитов (гемолиз).
3. при хронических диффузных заболеваниях печени, когда имеется повреждение печеночных клеток. Желтушное окрашивание кожи может наблюдаться в результате приема некоторых лекарственных средств (акрихин) – склер и слизистые окрашиваются в желтый цвет, в крови содержание билирубина не повышено.
Пигментация кожи может встречаться в норме и при заболеваниях. У здоровых – загар под воздействием солнечных лучей для ультрафиолетового облучения. При заболеваниях – снижение функции надпочечников (гипокортицизм) – наиболее пигментированы участки наибольшего трения (на талии, на шее).
Депигментация (белая кожа) – встречается при Витилиго. В исключительных случаях пигмент в коже отсутствует полностью – альбинизм.
Патологическая пигментация обусловлена отложением в коже пигмента меланина или железосодержащих пигментов (гемохроматов).
При осмотре кожи можно также выявить ограниченные участки пигментации веснушки, родимые пятна.
Необходимо обращать внимание на рубцы, расчесы.
При осмотре также важно состояние волосяного покрова – наличие облысения тела, чрезмерное развитие волос у женщин – вирильный синдром (рост волос на лобке у женщин по мужскому типу) при расстройствах в эндокринной сфере.
При осмотре можно выявить различные геморрагические высыпания: - петехии – точечные кровоизлияния в кожу, пурпуру – более обширные кровоизлияния. Аллергические высыпания: крапивница – зудящая, красно-розовые пятна (волдыри как от ожога крапивой). Некоторые сыпи оставляют после себя шелушение: мелкое, отрубевидное шелушение – коревая сыпь, пластинчатое – скарлатина.
Физическое состояние кожи. При осмотре надо обращать внимание на влажность или сухость кожи, атрофию ее, тургор, отеки. Определяется состояние подкожно-жирового слоя. Истончение подкожно-жирового слоя (похудение) встречается при голодании, болезнях органов пищеварения, онкологических заболеваниях и др. Крайняя степень исхудания называется кахексией.
Можно увидеть отеки. Отечная кожа: бледная, гладкая, иногда с блеском. Отеки обусловлены выхождением жидкости из сосудистого русла через стенки капилляров и скоплением ее в тканях. Отечная жидкость может быть застойного характера (транссудат) или воспалительного (экссудат). Полостные отеки: асцит (жидкость в брюшной полости ), гидроторакс (в плевральной полости), гидроперикард (в полости перикарда). Общий отек характеризуется распространением по всему телу и называется анасарка. Местный отек зависит от какого-то местного расстройства кровообращения или лимфообращения. Наблюдается при закупорке вены тромбом, сдавлении ее опухолью или увеличенным лимфатическим узлом.
При осмотре целесообразно обратить внимание также на состояние кожи: наличие атрофии (истончения), сухости, морщинистости.
При нарушениях обмена веществ, анемиях могут наблюдаться изменения ногтей, исчерченность, легкая ломкость.
При врожденном пороке сердца и хронических нагноительных заболеваниях легких – ногти в виде часовых стекол.
6. Осмотр конечностей. Обращают внимание на степень развития мышечной системы. Определяют мышечную силу, локальную атрофию мышц конечностей. Выявляются дефекты, искривления, деформации суставов, костей, определяется объем движений в суставах, состояние кожи над ними. Диагностическое значение имеет обнаружение варикозного расширения вен (узлы). Осматриваются ногтевые фаланги, которые могут быть утолщенными (симптом «барабанных палочек») при эмфиземе легких. Ногти могут принимать форму «часовых стекол» (равномерно выпуклые) при бронхоэктатической болезни. Ломкость ногтей характерна для анемии.
При некоторых заболеваниях суставов отмечается уменьшение мышечной массы (атрофия мышц) особенно тех мышц, которые приводят в движение данный сустав (например, при заболеваниях коленного сустава может развиться атрофия мышц бедра).
Необходимо обращать внимание на состояние вен, определяя места для внутренних вливаний. Вены могут быть расширены, а на ходу могут наблюдаться варикозные узлы – участки резкого расширения вен. Отлично выражены при вертикальном положении больного. В области варикозного расширения вен возможны пигментация и истончение кожи, язвы.
Отеки на стопах, голенях, пояснице бывает при заболеваниях почек.
При осмотре суставов – отмечают форму, состояние кожных покровов, обращают внимание на объем движений в суставе, при осмотре пальцев рук может наблюдаться внезапное побледнение кожи. По рукам человека можно судить о многих его состояниях, о чертах характера.
7. Осмотр грудной клетки. Оценивается форма грудной клетки, состояние межреберных промежутков при дыхании, характер дыхания, подвижность лопаток при дыхании, наличие и качество верхушечного толчка.
8. Осмотр передней брюшной стенки. Оценивается форма, размеры живота, участие его в дыхании.
9. Температура тела: в пределах нормы, субфебрильная, субнормальная, фебрильная (лихорадка).
10. Дыхательная система: ЧДД (характеристика дыхания (ритм, глубина, тип), тип (грудной, брюшной, смешанный), ритм (ритмичное, аритмичное), глубина (поверхностное, глубокое, менее глубокое), тахипноэ (учащенное, ритмичное, поверхностное), брадипноэ (уреженное, ритмичное, углубленное), в норме (16-18 дых. дв. в мин., поверхностное, ритмичное).
11. АД: на двух руках, гипотония, нормотония, гипертония.
12. Пульс: количество ударов в минуту, ритм, наполнение, напряжение и др. характеристики, брадикардия, тахикардия, аритмия, в норме.
В конце общего осмотра после определения величины АД и характеристик пульса дается оценка тяжестиобщего состояния пациента.
Критерии определения тяжести общего состояния пациента: сознание, положение в постели, выражение лица, цвет кожи, температура тела, характер дыхания, кровяное давление, характер пульса, симптомы болезни.
Состояние пациента может быть:
- удовлетворительным;
- средней тяжести;
- тяжелым;
- крайне тяжелым.
При удовлетворительном состоянии сознание ясное, положение в постели активное, цвет кожи обычный, температура тела нормальная или субфебрильная. Пациент обслуживает себя сам.
Состояние средней тяжести сопровождается значительными жалобами, сознание ясное, большую часть времени пациент проводит в постели, лихорадка, объективно выявляются выраженные нарушения функций внутренних органов.
Тяжелое или крайне тяжелое состояние констатируется, если есть нарушение сознания, высокая лихорадка, положение в постели пассивное, бледность кожи (шок), лицо выражает страдание, значительные нарушения во внутренних органах.
Пальпация – ощупывание - это клинический метод исследования с помощью осязания, температурного ощущения, а также чувства объемности.
Виды пальпации:
- Поверхностная – используется для выявления патологических образований в коже и подлежащих тканях, болезненности, мышечного напряжения, пульсации, дрожания (голосового, «кошачьего мурлыкания») и т.п.
- Глубокая пальпация позволяет определить локализацию, размеры и форму исследуемого органа, характер его поверхности, консистенцию, подвижность, наличие болезненности, пульсаций, «урчание», взаимоотношения с окружающими органами и тканями. Глубокую пальпацию используют главным образом для исследования органов брюшной полости и почек.
Кожу или мышцы ощупывают, взяв их в складку, для определения эластичности, упругости, толщины и т.д. Влажность, сухость, температуру кожи оценивают, положив ладони плашмя на симметричные участки кожи, суставов. Повышенная влажность кожи – заболевания, сопровождающиеся повышением температуры, при быстром снижении температуры (после приема жаропонижающих средств).
Сухость кожи – чрезмерная потеря жидкости (сахарный диабет, после приема мочегонных, при почечной недостаточности, при длительных поносах, при многократной рвоте), при заболеваниях внутренних органов (снижении функции щитовидной железы - гипотиреозе).
При пальпации определяют и другие свойства кожи – эластичность и упругость (тургор), здоровая кожа эластичная, легко собирается в складки. При нормальной упругости собранная в складку кожа быстро расправляется.
Понижение тургора кожи наблюдается у лиц пожилого и старческого возраста, а также при потере жидкости и продолжительности тяжелых заболеваний.
Пальпация отеков на нижних конечностях выполняется придавливанием пальца к кости на передней поверхности голени. Наличие ямки на месте давления свидетельствует о наличии отеков, которые не видны при осмотре и называются пастозностью. Пальпаторно, слегка сдавив пальцами кожу над местом прохождения артерии (лучевой, височной, сонной артерии) исследуется пульс.
Лимфатические узлы в норме не прощупываются или пальпируются в виде горошин. Они мягкие, подвижные, не спаяны с кожей. При пальпации определяются их размеры, болезненность, консистенция, подвижность, спаянность с кожей. Пальпировать лимфатические узлы надо сверху вниз, стоя спереди и справа от пациента, двумя руками в следующей последовательности: затылочные, околоушные, подчелюстные, подъязычные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, паховые, подколенные. На грудной клетке пальпируется верхушечный толчок, дрожание стенки грудной клетки при некоторых пороках сердца.
Пальпация живота начинается с поверхностной (слева направо, но от здорового участка к больному). Затем проводится систематическая глубокая пальпация в следующей последовательности: сигмовидная кишка, слепая, восходящая и нисходящая части ободочной кишки, желудок, поперечно-ободочная кишка, печень, селезенка, почки.
Перкуссия (от лат. регсussio — «через кожу») — выстукивание – это метод физикального обследования больного, основанный на анализе перкуторных звуков, возникающих при поколачивании по поверхности тела больного. При одинаковой силе перкуторных ударов характер колебаний подлежащих органов и тканей, а соответственно и свойства возникающего звука, зависят от количества содержащегося в них воздуха. При отсутствии воздуха в расположенных под перкутируемым участком тканях выслушиваетсятупой (бедренный) или притупленный перкуторный звук.
Для исследования симметричных отделов легких используют сравнительную перкуссию, с помощью которой выявляют патологические изменения легочной ткани (наличие уплотнения, повышенной воздушности, полости) и плевры (плевральные наложения, скопление жидкости или воздуха). Сравнительная перкуссия проводится над симметричными участками легких с учетом топографических линий и по межреберьям. Для определения границ внутренних органов (сердца, легких, печени и селезенки), уровня жидкости в плевральной и брюшной полостях применяют топографическую перкуссию.
Аускультация (от лат. аuscultо — выслушивание) – метод физикального обследования больного, основанный на выслушивании и анализе звуков, возникающих при функционировании внутренних органов (сердца, легких, кишечника) и стенотических сосудистых шумов. Аускультация является одним изнаиболее информативных методов обследования больного. Используются как непосредственная аускультация ухом врача, так и опосредованная методика с применением твердых стетоскопов, фонендоскопов и стетофонендоскопов.
