1. Особенности взаимодействия современного врача и современного пациента.
2. Характеристика современных вариантов отношений врача и пациента: патернализм, коллегиальность, техницизм, контрактность и договорной вариант.
3. Биологический и биографический планы заболевания.
4. Проблемы врачебных ошибок. Ятрогенные заболевания.
5. Нравственная культура как основа врачебного профессионализма.
Медицинская практика, особенно современная, – это сложно дифференцированная система, в которой медики и пациенты могут находиться в самых различных формах социального взаимодействия. Каждая из этих форм отражает, во-первых, определенные традиции врачевания, существующие в данном обществе, и, во-вторых, специфику состояния, в котором находится пациент.
Контакты врачей с пациентами относятся к числу таких событий, которые случаются каждый день многократно и повсюду в мире. Естественно, и для врача, и особенно для пациента подобное событие всякий раз бывает уникальным, неповторимым. И, тем не менее, в чем-то существенном эти взаимодействия являются упорядоченными, регулярными – как правило, обе стороны, чаще всего даже не осознавая этого, ведут себя в ходе контакта так, «как положено», «как принято».
Дело в том, что подобного рода повседневные, рядовые, массовые события с социологической точки зрения составляют то, что можно было бы назвать тканью общественной жизни. В сложившейся, устойчивой социальной системе протекание таких событий обычно строится в соответствии с определенными нормами, за выполнением которых никто специально не следит, но которым люди тем не менее следуют достаточно строго. В своей совокупности эти нормы, которых придерживается каждая из сторон в ходе регулярных взаимодействий с другой стороной, очерчивают то, что принято называть социальной ролью. Поэтому можно говорить о социальной роли врача и социальной роли пациента. Наличие этих норм и ролей организует действия сторон: каждая из них, вступая в контакт, более или менее отчетливо представляет себе, чего следует ожидать от другой стороны и, напротив, чего ожидает от нее другая сторона. Такая определенность взаимных ожиданий не только упорядочивает, но и существенно облегчает социальное взаимодействие.
В устойчивой социальной системе, отметим еще раз, эти нормы и роли всякий раз реализуются без каких-то существенных усилий каждой из сторон. Это, однако, не значит, что во все времена и у всех народов они остаются одними и теми же. Социальная роль врача, а вследствие этого и социальная роль пациента в разных культурах и обществах может пониматься существенно по-разному. В этой связи имеет смысл говорить о различных моделях врачевания.
Традиционно выделяют пять вариантов отношения врач-пациент: патернализм, коллегиальность, техницизм, контрактность и договорной вариант.
Для патернализма характерно отеческое, покровительственное, заботливое отношение. Врач – непререкаемый авторитет, берущий на себя решение всех проблем пациента. Мнение больного обычно не спрашивают. Этот вариант наиболее распространен на практике.
При коллегиальных отношениях врач и пациент – уважающие друг друга ответственные сотрудники, объединенные общей целью. Взаимопонимание поддерживается в диалоге, средства достижения цели согласовываются. Нынешнее российское законодательство в сфере здравоохранения ориентировано на развитие коллегиальных отношений врача и пациента.
Техницизм, которым страдают многие современные врачи, своеобразно проявляются в отношениях с пациентами. Врач предпочитает иметь дело с десятком анализов, данными инструментальных обследований, а не с больным непосредственно. Поставив диагноз, он начинает лечить болезнь, четко следуя известной технологии. Такие «мелочи», как личность страждущего, его переживания, уход за ним, доктора интересуют мало.
Контрактность в отношениях врача и пациента – наивная попытка сделать общение предельно простым, деловым, как на рынке. Заключается контракт на четких условиях: врач продает определенную услугу, пациент – покупает, оплачивает. В медицинской практике этот вариант в чистом виде почти не встречается.
Договор предоставляет возможность частично исправить бесчеловечность контрактного варианта отношений. Договорные отношения считаются более основательными и длительными, могут включать широкие моральные обязательства и действовать независимо от контракта. Врач, например, не может отказать больному в помощи при экстренных обстоятельствах.
Учитывая огромное многообразие ситуаций, в которых взаимодействуют врач и пациент, можно предположить, что все выделенные варианты отношений и их сочетание встречается в реальной практике. Предпочтительными, близкими к идеалу являются коллегиальный и договорной варианты отношений.
Совершенно особым образом складываются отношения врача и пациента в педиатрии. Здесь необходимым посредствующим звеном выступают отношения с родителями пациента. Они должны носить особо доверительный характер, чтобы с помощью родителей снять у ребенка страх и ощущение угрозы, возникающее от столкновения с новым, неведомым, непривычным миром лечебного учреждения.
Врач-педиатр должен очень внимательно относиться к назначению диагностических манипуляций и лечебных процедур, максимально возможно избегая болезненных, неприятных, пугающих. Если же они совершенно необходимы, тщательно готовить ребенка психологически к их восприятию.
Любое заболевание человека может быть описано как минимум двумя относительно независимыми способами:
· Во-первых, с медицинской точки зрения оно предстает как очевидный факт биологии – специфическое сочетание биологических параметров организма человека. Этот план заболевания является предметом профессионального медицинского изучения.
· Во-вторых, то же самое заболевание с точки зрения пациента выступает как факт его биографии. Причем такой факт, который может иметь множество самых различных значений для данной конкретной личности в конкретных условиях. Заболевание может вызывать физические и психические страдания пациента. Боль – самый распространенный симптом заболеваний – имеет сложную психофизиологическую природу, что затрудняет ее объективную регистрацию и оценку. Заболевание может нарушать жизненные планы, затруднять или отсрочивать их реализацию. Оно даже нередко перестраивает отношение к миру и другим людям.
Это – личное знание пациента, которым врач не обладает и которое он может получить лишь в результате внимательного и заинтересованного расспроса. Однако этим личностное знание пациента не ограничивается. Любое медицинское вмешательство, которое врач осуществляет на уровне биологической реальности организма, отображается в сложных формах психофизиологических и личностных реакций и переживаний пациента.
Допустим, при проведении некоей диагностической или лечебной процедуры имеется 10%-ная вероятность осложнений в форме нарушения зрения, а при другой – такая же вероятность возникновения тремора пальцев рук. Врач может объективно оценивать полезность этих вмешательств для терапии, но от него закрыто значение этих рисков для конкретного пациента.
Скажем, с точки зрения пианиста 10%-ный риск тремора будет слишком большим, учитывая тот факт, что пальцы – источник его существования. Аналогичный риск для юриста или певца может считаться и не столь большим, поскольку он не затрагивает того, что для них существенно. Пациент взвешивает ситуацию на весах своих биографических ценностей. Его переживания, страдания, планы, надежды, ценности, финансовые обстоятельства и т.д. – все это составляет жизненно важное содержание тех специфических знаний, которыми врач не обладает в принципе, но которые существенны для выбора диагностического или лечебного мероприятия.
Ведущий отечественный авторитет в области медицинской этики Н.Н. Петров так характеризовал различие биологического и биографического планов диалога врача с пациентом по поводу лечения язвенной болезни: «Обсуждая вместе с больным способы лечения язвенной болезни, разумеется, не надо его спрашивать, желает ли он, чтобы ему сделали резекцию желудка или гастроэнтероктомию; обсуждая лечение желчекаменной болезни – желает ли больной удаления или дренирования желчного пузыря. Однако непременно надо договориться с больным о степени тяжести испытываемых им симптомов, надо узнать, в какой мере они лишают его трудоспособности и имеет ли он возможность проделать систематический курс консервативного лечения, так как от ответов на эти вопросы зависит уточнение намеченного плана операции».
Практически не бывает такого заболевания и такого состояния пациента, которые лечились бы одним-единственным способом. Обычно имеется несколько вариантов. Врач обладает познаниями о предпочтительности того или иного варианта с медицинской точки зрения. Но оптимальное с биологической точки зрения врача не всегда оптимально с биографической точки зрения пациента.
Ятрогенные заболевания определены как «болезни, вызванные таким поведением врача или других медицинских работников, которое оказало неблагоприятное воздействие на психику больного, в результате чего у больного возник ряд новых болезненных ощущений, складывающихся в самостоятельную картину заболевания». Имеется большая группа заболеваний или осложнений, возникших «в результате действия врача», но не по его вине, а вследствие индивидуальной непереносимости или побочного действия правильно применяемых лекарственных средств, диагностических исследований и профилактических мероприятий. Тем не менее, все они относятся к ятрогениям.
Кроме того, о ятрогении можно говорить не только в тех случаях, в которых вследствие лечения или исследования возникло новое заболевание, но и в таких, в которых вследствие неадекватных действий врача или ухудшается течение основного заболевания, или приводит к летальному исходу. Заметный рост числа ятрогенных заболеваний и смертей в последние годы частично обусловлен введением в широкую практику многих новых лекарственных средств, диагностических и лечебных манипуляций.
Можно выделить следующие причины, вызывающие ятрогению:
1. Низкая общая культура поведения врача и других медицинских работников.
2. Недостаточное чувство ответственности и профессионального долга.
3. Переоценка значения инструментально-лабораторных исследований вместо истинно врачебного ознакомления с больным.
4. Слабая профессиональная подготовка.
5. Неоправданная самоуверенность, нежелание признавать свои ошибки.
6. Невнимание к организации обслуживания больных, пренебрежение контролем за медсестрами.
7. Несвоевременное обследование больных.
8. Неоправданное проведение активно-диагностических и лечебных процедур.
9. Нарушение правил асептики и противоэпидемического режима.
10. Пассивность, уклонение от необходимых активных действий.
Дефекты общения медицинских работников с больными приводят не только к ятрогенным заболеваниям, но и к диагностическим и тактическим ошибкам.
Внешний вид медицинского работника должен внушать пациенту уважение, доверие, вызывать положительные эмоции. Подчеркнуто опрятная профессиональная одежда, никаких излишеств в косметике, спокойное, доброжелательное выражение лица, уверенные, неторопливые движения, никогда никакой суетливости, спешки.
Во время беседы с пациентом глаза и лицо врача должны выражать внимание и заинтересованность. Речь должна быть правильной, внятной, убедительной по построению и содержанию, эмоциональной окраске. Она должна соответствовать образованию и уровню интеллекта пациента, учитывать его возраст, ибо цель врача в общении – быть понятым наиболее полно. Поэтому в речи врача недопустимы непонятные медицинские термины, профессиональные жаргонизмы и бытовые обороты, грубые выражения, намеки, бестактность, длинноты и прочее.
Слово врача может и должно оказывать реальное лечебное воздействие. Хирург Н.И.Пирогов учил: «Вести себя у постели больного так, чтобы не подрывать надежды, а вселять веру в скорое выздоровление».
Первый контакт между врачом и пациентом – это важное событие, где бы он не происходил. И главная ответственность в его успешности ложится на врача. Именно врач должен обеспечить духовное взаимопонимание, создать атмосферу доверия, участия, сотрудничества.
Больной изучает своего врача прежде всего как человека: опрятен ли он, внимателен и участлив в разговоре, нетороплив и спокоен или суетлив, проявляет ли реальную готовность помочь или только соблюдает форму. Не должен врач впадать и в другую крайность – причитать и ахать вместе с пациентом. Больной ждет реальных действий, прежде всего точного установления диагноза.
Врач на какое-то время становится активатором воли пациента к выздоровлению, а иногда и частью его воли. В общении врача и пациента важным посредником является медицинская сестра, которая должна способствовать формированию этих отношений в оптимальном направлении. К сожалению, нередки случаи, когда плохо воспитанная и плохо обученная медицинская сестра сводит на нет психотерапевтическую работу врача.
Тема 7
