Биоэтика – новая философская парадигма этики

Государственное бюджетное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Министерства здравоохранения Российской Федерации

 

Д.П. Кузнецов, О.В. Пыжова

 

БИОМЕДИЦИНСКАЯ ЭТИКА

В ТЕОРИИ И НА ПРАКТИКЕ:

ЭТИЧЕСКИЕ ОТНОШЕНИЯ «ВРАЧ – ПАЦИЕНТ»

 

Учебно-методическое пособие по компоненту

«Биоэтика» Итоговой государственной аттестации выпускников медицинских университетов

 

Курск – 2015

УДК 614.253(075)	Печатается по решению
ББК 87.75я73	редакционно-издательского
К89	совета ГБОУ ВПО КГМУ
	Минздрава России

        

Кузнецов, Д.П., Пыжова О.В. Биомедицинская этика в теории и на практике: этические отношения «врач – пациент». Учебно-методическое пособие по компоненту «Биоэтика» Итоговой государственной аттестации выпускников медицинских университетов / Д.П. Кузнецов, О.В. Пыжова. – Курск, изд-во КГМУ, 2015. – 99 с.

 

Рецензенты:

 

докт. мед. н., проф., декан лечебного факультета, заведующий кафедрой анатомии Курского государственного медицинского университета

В.В. Харченко;

канд. филос. н., доц., доцент кафедры философии и гуманитарной подготовки,

помощник декана лечебного факультета

Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко

С.Е. Руженцев.

 

Ответственный редактор:

докт. филос. н., докт. ист. н., проф., заведующий кафедрой философии Курского государственного медицинского университета   С.П. Щавелев.

 

 

Учебно-методическое пособие по компоненту «Биоэтика» Итоговой государственной аттестации для студентов медицинских университетов. Обобщен опыт преподавания биоэтики в Курском государственном медицинском университете на очных отделениях лечебного, педиатрического и медико-профилактического факультетов. Особое внимание уделено теоретическим основам биоэтики, ее практическому применению в современной медицине. Учебно-методическое пособие предназначено для самостоятельной работы, повторения лекционного материала, а также для подготовки к Итоговой государственной аттестации по компоненту «Биоэтика», содержит план и конспект каждой темы, приложения, варианты ситуационных задач и тестовых заданий, список используемой литературы.

 

 

ISBN	ББК 87.75я73
ã Д.П. Кузнецов, О.В. Пыжова, КГМУ, 2015
ã ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава России, 2015

СОДЕРЖАНИЕ

 

Предисловие...............................................................................................................3

Тема 1. Биоэтика – новая философская парадигма этики………………………...4

Тема 2. Теории медицинской этики……………………………………………….12

Тема 3. Принципы биомедицинской этики……………………………………….17

Тема 4. Этические правила взаимоотношений медицинских работников и пациентов………………………………………………………………….23

Тема 5. Модели врачевания по Роберту Витчу…………………………………..27

Тема 6. Врач и пациент: типы и формы взаимоотношений……………………..32

Тема 7. Клинические исследования на человека: морально-этические проблемы взаимоотношений врача и испытуемого………………………………..37

Варианты ситуационных задач ………………………………………………….48

Варианты тестовых заданий……………………………………………………..52

Приложения………………………………………………………………………...58

Приложение 1. Конвенция о защите прав человека и человеческого достоинства в связи с применением достижений биологии и медицины: Конвенция о правах человека и биомедицине……………………………………58

Приложение 2. Хельсинская декларация «Этические принципы проведения медицинских исследований с участием человека»………………………….……66

Приложение 3. Нюрнбергский кодекс……………………………………………71

Приложение 4. Международный кодекс медицинской этики…………………..72

Приложение 5. Этический кодекс российского врача…………………………...73

Приложение 6. Женевская декларация…………………………………………...79

Приложение 7. Клятва Гиппократа……………………………………………….79

Приложение 8. Факультетское обещание врача России (XIX – XX вв.)……….80

Приложение 9. Присяга врача Советского Союза……………………………….80

Приложение 10. Клятва современного российского врача……………………...81

Приложение 11. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (выдержки)……………………………………………...81

Список литературы……………………………………………………………….87

        

 

ПРЕДИСЛОВИЕ

 

Биоэтика вызвана к жизни потребностями изучения нового, быстро развивающегося раздела знания, находящегося на стыке философии и целого ряда естественнонаучных и гуманитарных дисциплин. Вследствие массированного вторжения в медицину новых технологий обнаружилось огромное количество необычных, сложных, противоречивых вопросов, многие из которых не имеют однозначного решения. Это такие проблемы как вмешательство в репродукцию человека, другие возможности и опасности генетики, общество и психически больной человек, общество и ВИЧ-инфицированный. Возникают новые понятия, нуждающиеся в осмыслении и формулировке. За последние десятилетия складывается фактически новая этика. Ее конечная цель – защита человека и общества от возможных негативных воздействий и вообще сложностей, возникающих в связи с бурным прогрессом науки и глубоким реформировании общественной жизни. Современное социально-экономическое состояние общества, недостаточное финансирование фундаментальной и прикладной науки, сложность перехода от бесплатного здравоохранения к страховому, платному, и как следствие, разные возможности в потреблении медицинских услуг, дегуманизация медицинской профессии требуют переосмысления многих общественных и личных ценностей.

Если понимать биоэтику не узкомедицински, а как философскую дисциплину, выделится ее центральная проблема: отношение к жизни и смерти, к здоровью. Детализируя, сюда же можно включить и отношения врача и пациента, как равноправных участников в борьбе за здоровье. Биоэтика – это своеобразная форма защиты прав человека, живого вообще на жизнь, на здоровье, на своеобразное самоопределение своей жизни, прав на нормальное детство и достойную человека старость.

В пособии поднимаются следующие философско-этические и аксиологические проблемы: нравственные ценности, конфликты, дилеммы, кодексы, свобода выбора и принятия решения, понятие социальной справедливости и справедливого распределения ограниченных ресурсов, прогнозирование и ответственность в профессиональной деятельности, умение грамотно применять полученные знания в ежедневной медицинской практике при работе с различными пациентами и другие.

Основной педагогической целью учебного пособия является развитие у студентов-медиков нравственно-гуманистических ценностей, способствующих становлению реального представления об остроте духовно-нравственных проблем, имеющихся у их потенциальных пациентов и клиентов.

Структурно учебно-методическое пособие состоит из семи тем, списка обсуждаемых вопросов, перечня предлагаемой для самоподготовки литературы, приложений, вариантов ситуационных задач и тестовых заданий. Семинарские занятия направлены не только на изложение основно­го содержания тем, но на живое обсуждение проблем биомедицинской этики, конкретных ситуаций врачебной практики, актуальность и злободневность которых вполне осознается студентами.

Тема 1.

Биоэтика – новая философская парадигма этики

1. Этика – философская наука о нравственности.

2. Основные этические категории «гуманизм», «свобода», «равенство», «справедливость» и их современное содержание.

3. Биоэтика: причины появления и специфика проблем.

4. Этические традиции отечественной медицины.

Выражения «биоэтика», «биомедицинская этика» включают в качестве своей составной части термин «этика». В строгом смысле слова «этика» – философская дисциплина, изучающая явления морали и нравственности.

В первоначальном значении «этика», «мораль», «нравственность» – разные слова, но один термин. Со временем ситуация меняется. В процессе развития культуры, в частности, по мере выявления своеобразия этики как области знания за разными словами начинает закрепляться разный смысл: под этикой главным образом подразумевается соответствующая ветвь знания, наука, а под моралью (нравственностью) – изучаемый ею предмет. Существуют также различные попытки разведения понятий морали и нравственности. Согласно наиболее распространенной из них, восходящей к Гегелю, под моралью понимается субъективный аспект соответствующих поступков, а под нравственностью – сами поступки в их объективно развернутой полноте: мораль – то, какими видятся поступки индивиду в его субъективных оценках, умыслах, переживаниях вины, а нравственность – то, какими на самом деле являются поступки человека в реальном опыте жизни семьи, народа, государства. Можно выделить также культурно-языковую традицию, которая понимает под нравственностью высокие основополагающие принципы, а под моралью – приземленные, исторически изменчивые нормы поведения; в этом случае, например, заповеди бога именуются нравственными, а наставления школьного учителя – моральными.

В рамках учебной дисциплины «этикой» мы будем называть науку, область знания, интеллектуальную традицию, а «моралью» или «нравственностью», употребляя эти слова как синонимы, – то, что изучается этикой, ее предмет.

Обсуждение проблем этики, современных нравов сейчас актуально и популярно как никогда. Настало время анализа итогов ушедшего XX столетия. Человечество стало мыслить более философски, ибо мир стал напряженно противоречив. Ядерные и экологические катастрофы, пестрота образов жизни, целей, стилей, красота тела на конкурсах и олимпиадах и смерть наркоманов и алкоголиков, самоотверженность спасателей и безрассудство террористов, миллиарды бит информации, входящей в уши и глаза через телеканалы, ошеломляют, но и заставляют думать. Уходящий век перестал смеяться над философскими вопросами о сущности человека, смысле жизни, так важными мыслителям прошлого. Они вновь значимы. Динамизм жизни, глобальные проблемы современности, глубокие изменения в международных отношениях – все это усиливает внимание к духовным ценностям, ибо они вечны.

И решающий принцип был найден великим гуманистом нашего времени А. Швейцером. Он писал: «За работой я уяснил для себя связь между культурой и мировоззрением. Я понял, что катастрофа культуры – следствие катастрофы мировоззрения. Культура – это духовный и материальный прогресс во всех областях, которому сопутствует нравственное развитие человека и человечества… Для поколения, которое уверовало в некий…закономерно совершающийся прогресс и решило, что в связи с этим…уже не нуждается в нравственных идеалах, для этого поколения само положение, в котором оно вследствие этого очутилось, явилось доказательством его ошибки».

Философ утверждает: «Человек, отныне ставший мыслящим, испытывает потребность относиться к любой воле к жизни с тем же благоговением, что и к своей собственной. Он ощущает чужую жизнь как часть своей. Благом считает он сохранять жизнь, помогать ей; поднимать до высшего уровня жизнь, способную к развитию. Это и есть абсолютный принцип этики»… Этика благоговения перед жизнью, таким образом, объемлет все, что можно назвать любовью, преданностью, сопереживанием в горе и в радости и сопричастностью. Лозунгом такой этики может быть фраза: «Я – жизнь, которая хочет жить, я – жизнь среди жизни, которая хочет жить».

Идеи Швейцера продолжает наш современник, проф. А. Печчеи. По его мнению, «сложилась ситуация, когда опьяненные собственной мощью, мы делаем то, что можем делать, а не то, что должны, мы ломимся вперед, не признавая не только практических «нет», но также и морально-этических ограничений, которые должны рассматриваться в качестве безусловных предпосылок любых практических действий». Выходом из создавшегося положения является развитие самого человека, его внутреннего духовного мира, пересмотр всей системы социально-политических ценностей современной цивилизации. Необходим новый способ мышления, указывает он в своей работе «Сто страниц для будущего», такой способ мышления, который способен спасти человечество от жестокости и агрессивности технологической эры, господствующей на Земле в настоящее время. И может быть, только новому мышлению, возможно, сделать каждого способным противостоять происходящим внутри нас изменениям. «Этот способ мышления должен быть возвышенно гуманистичен, – считает А.Печчеи. – И только новый гуманизм способен исполнить ту роль, которая призвана воплотить всю силу и ответственность человека в этом мире». Единственным способом подлинного решения проблем, стоящих перед человечеством, ученый считает «этическую революцию», призванную «преобразовать самого человека изнутри, создать «новую этику жизни».

Итак, потребностью жизни становится гуманизм. Гуманизм – это мировоззрение, утверждающее каждого отдельного человека высшей ценностью и самоцелью общественного развития. Гуманизм предполагает приоритет отдельного человека в обществе, удовлетворение его интересов и потребностей.

Необходимым условием определения человеком собственных целей, ценностей и средств их достижения является свобода их ставить и действовать в соответствии с ними. Свобода в общем виде – это реальная возможность поступать в соответствии с собственными целями, свобода выбора. Поскольку речь идет о каждом отдельном индивиде, неограниченная свобода действий индивида кончается там, где начинается свобода действий другого индивида. Свобода предполагает выбор, по крайней мере, из двух возможных действий. Но чтобы выбрать, надо знать, разбираться, быть информированным. Исходя из этого, все виды просвещения и образования необходимы. Образование, информированность – вообще необходимая предпосылка реальной свободы индивида.

Из утверждения свободы каждого отдельного человека с необходимостью вытекает проблема равенства, или равного деления свобод. Равенство – это одинаковая норма индивидуальной свободы для каждого отдельного человека. Соотнесение равенства и неравенства – основа справедливости. Справедливость как раз и есть мера равенства и неравенства в социальном положении индивида. Благодаря справедливости свобода становится практически осуществимой в индивидуальном поведении.

Под равенством и справедливостью по отношению к здоровью ВОЗ понимает, что «каждый должен иметь достаточные возможности достичь своего полного потенциала здоровья, и никто не должен быть лишен возможности достижения этого потенциала». Это включает и справедливое распределение ресурсов, необходимых для здравоохранения, и равенство возможностей получения поддержки заболевших граждан со стороны общества.

Сегодняшняя наука открывает новые горизонты в отношении к человеку. Вследствие массированного вторжения в медицину новых технологий, вдруг обнаружилось огромное количество необычных, сложных, противоречивых проблем, многие из которых не имеют однозначного решения. Проблемы эти отразились в столь же непривычных новых понятиях, нуждающихся в осмыслении. Появилось множество вопросов, порожденных практикой, требующих ответов. За последние десятилетия складывается фактически новая этика.

Попробуем проанализировать вариант подобной «новой этики». Вот первый набор новых «этических стандартов», выходящий сегодня на уровень общественного сознания: «моральность убийства», «моральность отключения жизнеподдерживающей аппаратуры». Эти понятия стали обычны для газетных статей, тем научных конференций, обсуждающих проблемы эвтаназии.

Один из стандартов новой этики связан с реанимационной практикой. Совершенствование реанимационных методик (дыхательные аппараты, «искусственная почка» и др.) превратило умирание в длительный механизированный процесс, поставив принципиально новый для человека морально-этический вопрос: кто в данной ситуации должен принимать решение о смерти – сам умирающий, врачи или родственники? Действия, оцениваемые в традиционном моральном сознании как убийство или самоубийство, в новом технологическом пространстве медицины приобретают гуманный статус, определяемый новым морально-этическим принципом: «достойно жить, достойно умереть». Данная реальность в значительной степени понуждает к формированию у медицины, наряду с традиционно здравоохранительной, новой функции – смертеобеспечение. Эта функция прочно закрепляется развитием трансплантологии, ибо основным источником биоматериала – человеческих органов, подлежащих трансплантации, являются терминальные пациенты, (terminus – конец), предел которых, продлеваемый во времени должен быть специальным образом организован. Закон РФ «О трансплантации органов и тканей человека» (1993) фиксирует существование и запрещает куплю-продажу донорских органов. Для формирования «нового этического стандарта» используется превращенная форма – «дарение своих органов». Именно он определяет и новые критерии гуманности, – чем выше «органическая ценность», тем выше гуманность, наличие которой проявляется в способности к «дарению своего биоматериала». Однако если этому праву еще предстоит завоевывать умы, то право на уничтожение своего биоматериала (аборт) уже обрело статус стандарта.

Вытеснение многих традиционных ценностей возможно и ожидаемо при условии неограниченного и массового распространения методик искусственного оплодотворения. Прогресс терапии бесплодия сделает нормой «асексуальное размножение». Это вызовет деформацию биофизиологических связей, родственных, человеческих взаимоотношений, что приведет к разрушению одного из оснований нравственной культуры личности. В ближайшей перспективе под влиянием массового внедрения практик искусственного оплодотворения в разряд этических стандартов попадают не только «неполные семьи», но и «однополые браки», «суррогатное материнство», которое академик РАМИ Л.Бадалян назвал «биологической проституцией».

Практика генетической диагностики приводит к вопросам: что такое здоровая наследственность, хороший или плохой ген; существует ли мера допустимых для общества аномалий? Как бы интересны эти вопросы не были сами по себе, они в то же время могут превратиться в основание «генетической политики». Неудивительно, что генные технологии называют «новым социальным оружием». Неотступной тенью генетических исследований являются евгенические программы, понятийный арсенал которых – «коррекция естественного отбора», «генетическое наступление», «искусственный отбор». Правда, не определены еще ценностно-содержательные критерии. Но это лишь еще одна возможность коррекции старых, традиционных моральных ценностей и норм.

Принцип «личного права» стал этическим стандартом и для «антипсихиатрического» движения. В его основе – признание права каждого человека на свой «образ мира».

Последовательное осуществление этического стандарта «личное право» оборачивается реальным обесцениванием традиционных норм.

Базовым для биоэтики является понятие «биологическое» в его широком смысле – как природное, естественное - это общие природные закономерности существования живого, способность живого жить, где сама жизнь представляет собой «совокупность функций, сопротивляющихся смерти». В этом плане этическое в значительной степени определяется той же природной закономерностью сохранения и развития жизни. Именно этот смысл – регуляция человеческих отношений со сверхзадачей сохранения жизни (человека, популяции, культуры) – вкладывают в понятие «этическое» различные мыслители. Так, озабоченность «нечеловеческим» (небиологичным) поведением человека ориентирует социобиологию на «биологическое изучение поведения животного» с тем, чтобы найти «образец» биологичного поведения для человека. Н. Тинберген по этому поводу пишет: «Научное понимание нашего поведения, ведущее к его контролю, — возможно наиболее необходимая задача, стоящая перед человечеством сегодня. В нашем поведении имеются такие силы, которые начинают создавать опасность для выживания вида, и что еще хуже, для всей жизни на Земле». В этом смысле биоэтика возникает уже из потребности защитить природу от «подавляющей сверхмощи» культуры в лице ее крайних антропоцентрических форм. Речь идет о защите не только от биомедицинских технологий. «Опасна не техника сама по себе, – полагал М.Хайдеггер. – Подлинная угроза уже подступила к человеку в самом его существе». Это угроза от нас самих, от свободы своего правосознания, от своей «бездомности», от забвения своей подлинной «естественности».

Драматизм нынешнего состояния человека – в реальности двух не всегда совпадающих векторов: быть «творцом» и хранить свое «естество». Медицина как никакая другая область современного знания и практики, эту драму обостряет. Современная медицина вышла на принципиально новый технический, технологический и познавательный уровень. Она обрела возможности, о которых столетие назад не мечтали даже фантасты. В ее ведении оказались способности, функции, считавшиеся ранее естественнейшими и даже священными.

Медицина из тихого ремесла врачевания вдруг превратилась в мощную индустрию управления жизнью, что привело к глубоким противоречиям. Традиционные варианты медицинской этики оказались неспособными предложить новые моральные принципы, осмыслить складывающуюся систему ценностей в рамках профессии. Из этого противоречия в 60-е годы ХХ века и вырастает биоэтика. Ее основная задача, – реконструируя морально-мировоззренческие и культурно-исторические формы отношения к жизни и смерти, стать работающим средством разрешения реальных драматических ситуаций. Биоэтика пытается разобраться и понять пределы допустимого вторжения в основы бытия человека.

Биоэтика – новая и широкая область междисциплинарных научных исследований. Термин «биоэтика» был предложен американским онкологом Ван Ренсселером Поттером в 1969 году. Поттер указывал на необходимость развития нового знания, призванного содействовать не только познанию естественных феноменов и объяснению их, но и открытию метода, с помощью которого можно было бы разумно использовать научно-технические знания, способствующие выживанию человеческого рода и улучшению жизни будущих поколений. В науке и образовании термин «биоэтика» чаще используется в том значении, которое ему придал врач Андре Хеллегерс. Он использовал термин «биоэтика» для обозначения междисциплинарных исследований моральных проблем биомедицины, прежде всего связанных с необходимостью защиты достоинства и прав пациентов.

«Биоэтика – наука, изучающая противоречия между интересами людей, а также их сообществ в области здоровья и достижениями биологии, медицины и фармации, которые прямо или опосредованно могут нанести ущерб здоровью и качеству жизни, с целью выработки нравственных норм, требований, принципов и иных механизмов, обеспечивающих использование таких достижений только во благо человека и природы».

Современная биоэтика обладает всеми известными признаками сложившейся и быстро развивающейся научной дисциплины: имеется множество специальных дисциплинарных журналов; в университетах и медицинских колледжах существуют кафедры биоэтики, ведущие подготовку новых поколений специалистов; организуется бесчисленное количество семинаров, симпозиумов и конференций; помимо существующих, создаются организации биоэтического профиля; выпущено десятки томов международной библиографии по биоэтике.

Её формирование было обусловлено несколькими взаимосвязанными факторами:

1. Во-первых, осознанием необходимости защиты человека и человечества от просчётов медико-биологической науки, что составило существенную часть идеологии экологического движения.

2. Второй предпосылкой стало правозащитное движение, определившее важность уважения автономии личности в медицине.

3. Третьим фактором стал процесс этико-философского осмысления последствий научно-технического прогресса в области биомедицины, обозначивший ограниченность традиционной морали в решении этических проблем современности.

По своему составу эта дисциплина охватывает ряд традиционных проблем медицинской этики. В то же время она значительно расширяет поле уже сложившейся медико-этической проблематики.

Так, по определению Оксфордского словаря (1989) биоэтика – это «дисциплина, имеющая дело с этическими проблемами, возникающими в результате прогресса медицины и биологии». Следовательно, если традиционная медицинская этика имеет дело только с общечеловеческими понятиями, возникающими во взаимоотношениях врача и пациента, то биоэтика распространяет их на генетику и поведение людей, на социальные аспекты здравоохранения, этику демографического контроля, эксперименты на животных и людях, проблема окружающей среды и т.п. действительно, это широкое поле совместных интересов философов, юристов, психологов, социологов, юристов и даже теологов, представляющих все ведущие религии мира. А ее конечная цель – защита человека и общества от возможных негативных воздействий и вообще сложностей, возникающих в связи с бурным прогрессом науки, с помощью таких инструментов как правила, нормы, законы или иные правовые документы.

Становление основных традиций медицинской этики нашей страны относится к XIX веку. Профессор московского университета М.Я. Мудров перевёл в начале XIX века клятву Гиппократа на русский язык с её четырьмя основополагающими принципами: не навреди, не ищи выгоды, советуйся с коллегами и соблюдай высокую мораль. Впоследствии все врачи принимали, основанное на клятве Гиппократа Факультетское обещание русских врачей.

Несомненно, огромное влияние на формирование морального самосознания русских врачей оказал Н.И. Пирогов. Его работа «Анналы хирургической клиники», в которой автор без утаивания поведал о своих профессиональных ошибках, необычайно поразила коллег, обычно умалчивающих об этой стороне своей деятельности.

Огромное значение имели этические принципы, которые проповедовала еженедельная газета «Врач». Её многолетний редактор В.А. Манассеин горячо отстаивал право пациента на сохранение тайны его заболевания, справедливо полагая, что это необходимо для создания полного доверия к врачу.

Ф.П. Гааз, известный своим девизом «Спешите делать добро», внёс заметный вклад в дело защиты здоровья и прав заключённых. По его инициативе и при непосредственном участии открыта была в Москве Александровская больница, в которой на казенные деньги и на личные средства Гааза бездомные бродяги и бывшие узники тюрем могли получить медицинскую помощь и временный приют.

Острые моральные проблемы практики медицины были подняты в начале XX века В.В. Вересаевым. В работе «Записки врача» он отмечает, что специфика профессии неизбежно сталкивает врача с ситуацией сложного морального выбора. Вересаев очень резко выступал против того, что чаще всего беззащитными оказываются люди, занимающие низкое социальное или экономическое положение.

Период советской власти был ознаменован двумя крупными достижениями:

· создание стройной сети лечебно-профилактических учреждений в стране и

· декларирование принципа, согласно которому медицинская помощь должна быть бесплатной, доступной и квалифицированной.

Заметим, что реалии советской действительности оказались не так близки к утверждаемым здравоохранительным установкам. Среди важнейших черт медицинской этики советского периода можно выделить безусловный приоритет интересов государства над интересами отдельного человека. Отсюда положение о том, что врачебная тайна — это всего лишь «буржуазный пережиток», о чем писал нарком здравоохранения Н.А. Семашко. Широкое распространение получило принудительное лечение, особенно в психиатрии и в венерологии. В 70-х годах психиатрия стала инструментом изоляции инакомыслящих.

В послевоенный период появилась деонтология — наука о правильном поведении врача и сестры. В 1944 г. выдающийся онколог-хирург Н.Н. Петров написал книгу «Вопросы хирургической деонтологии», во многом определившую направления дальнейшего развития проблем биомедицинской этики в нашей стране. В медицинских учебных заведениях страны был введен курс деонтологии.

Современный этап медицинской этики относится к 90-м годам прошлого столетия и тесно связан с принятием Советом Европы общеевропейского документа — Конвенции о правах и достоинстве человека в связи с применением достижений биологии и медицины. Её принципиальным положением является охрана фундаментального права человека на жизнь и здоровье. Интересы пациента ставятся выше интересов общества и науки, моральную ответственность за состояние здоровья населения несет правительство. В Конвенции отмечено, что по мере развития новых технологий общество путем дискуссий и обсуждений должно находить наиболее приемлемые морально-этические и юридические решения возникающих проблем.

Тема 2

ТЕОРИИ МЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКИ

1. Этика добродетели

2. Профессиональная этика

3. Консеквенциализм

4. Утилитаристские теории

5. Принципализм в биоэтике

Согласно теории добродетели, именно характер человека прежде всего важен с точки зрения морали, и тот, кто демонстрирует такие добродетели, как доброта, великодушие, уважение к другим, честность и сочувствие, может служить образцом морального поведения. Требуется выработать такую концепцию добродетельной практики, в которой не предполагается, будто доктор или медсестра могут диктовать другим людям, что должно произойти.

Несомненно, мнения опытного работника здравоохранения обладают существенным весом, так как основаны на научном знании и долгом знакомстве с медицинскими проблемами. Такой опыт нельзя переоценить при взвешивании всех «за» и «против» и определении вероятного исхода данной ситуации. Можно предположить более умеренную позицию профессионального клинициста по поводу того, что должно произойти, заметив: хороший клиницист — это тот, кто всегда прислушается к пациенту и попытается сделать то, что будет наилучшим образом отвечать интересам пациента, даже если их ценности различаются. Но такие суждения чреваты ошибками, поэтому следует искать менее субъективные основания для действий. Вместе с тем необходимо понимать, что душой и сердцем хорошего клинического суждения являются такие добродетели, как забота о других людях, осознание их затруднений, способность ясно и четко изъясняться с человеком, находящимся в состоянии сильного стресса.

Профессиональная этика. Клятва Гиппократа, в которой, несмотря на несколько устаревшую риторику, сформулированы довольно жесткие требования к практике здравоохранения, может помочь поисках оснований для медицинской этики. В реальной истории ее давали доктора, но она же легла в основу кодексов профессионального поведения других работников здравоохранения. Поэтому мы можем утверждать, что в этике здравоохранения содержится этос Гиппократа.

Кодекс Гиппократа открывается довольно сильным утверждением об обязанностях, обусловленных принадлежностью к особой группе людей. Эта особая группа должна получить опасные знания, поэтому люди, входящие в нее, должны поклясться использовать их только во благо. Более того, если принять, что здравоохранение должно нести благо пациенту, то основная черта этически приемлемой практики – растущий объем знаний о том, что помогает сохранять и улучшать здоровье. Поэтому у тех, кто хочет посвятить себя практике здравоохранения, есть все основания примкнуть к дипломированной и хорошо подготовленной группе профессионалов.

Видимо, клятва Гиппократа прежде всего ставила задачей отделить тех людей, которые были готовы подчиняться дисциплине и медицинским стандартам. Хотя со времен Гиппократа многое изменилось, тем не менее клятва напоминает нам, что непреложное условие этического анализа любой проблемы в медицине – выяснение того, действовали ли данные лица в соответствии с адекватными стандартами практики здравоохранения. Если это было не так, то они были неправы изначально. К их числу можно отнести тех, кто не пошел вовремя осматривать своего пациента, кто занимается лечением, находясь в нездоровом состоянии, кто в своих профессиональных действиях не проявляет должной заботы и внимания. В современном здравоохранении действуют как клинические, так и научные стандарты.

Второе положение клятвы Гиппократа – обязанность действовать в наилучших интересах пациентов, или во благо им, или же воздерживаться от причинения им «всякого вреда и несправедливости». Врач всегда обязан обсуждать с пациентом и уважать его видение проблемы, так же, как капитан корабля всегда обсуждает серьезные решения с его владельцем.

Консеквенциализм – этическая теория, согласно которой лишь последствия своего поведения могут служить подлинной основой для какой-либо нравственной оценки данного поведения. Моральная позиция консеквенциалистов выражается в виде афоризма «цель оправдывает средства».

Утилитаризм – концепция, наиболее известное определение которой основано на убеждении, что «наилучшим действием является то, которое приносит наибольшее счастье наибольшему числу людей». Термин введен Д. С.Миллем в сочинении «Утилитаризм» (1861).

И. Бентам также считал, что в основе всякой деятельности лежит начало пользы, интереса, стремления к счастью. Мораль должна быть основана на том же принципе пользы, но не личной, а служащей общему благу.

Утилитарный подход базируется на той посылке, что будет правильным приносить наибольшее благо наибольшему числу людей, поэтому он фокусируется не на наших действиях и их согласованности с нашим пониманием долга, а на последствиях этих действий. Эта система утверждает обязательство делать все возможное для увеличения счастья и уменьшения страданий, чтобы в конечном счете обеспечить благо для каждого. Это подходящая цель для большинства работников здравоохранения, поскольку они считают, что их профессия приумножает благо для человечества в том, что касается здоровья. Однако не все так просто, так как у утилитаризма есть свои проблемы

Одна из проблем связана с подсчетом ценности различных возможных последствий наших действий. Проблема в том, что очень многие последствия не очевидны для нас в тот момент, когда мы должны совершить какое-то действие. Так, при клинических вмешательствах калькуляция последствий может показаться нетрудной. Однако на деле люди сильно разнятся в определении того, что является для них ценностью, поэтому даже в области здравоохранения подсчитать общее благо бывает невозможно. Даже тогда, когда есть согласие по поводу того, что считать благополучным исходом, вскоре выясняется, как непросто подвести баланс, за исключением разве что самых элементарных случаев. Сопоставлять приходится не только параметры, поддающиеся количественной оценке (например, продление жизни на один либо на три года), но и качественные различия. В этике здравоохранения приходится выбирать, например, кому предпочтительнее сделать операцию: пациенту, страдающему от потери слуха из-за закупорки слухового прохода, или тому, кто страдает от варикозного расширения вен; решить, оставить ли больного раком недолго прожить без операции, но с сохранением большинства функций либо, проопериров, с риском продлить не только жизнь, но и мучения, вызванные потерей некоторых функций в результате этой операции. Можно попытаться обойти проблему абсолютных ценностей, определяемых посторонним независимым наблюдателем, соотнося различные результаты действий с предпочтениями тех, на кого эти действия направлены.

Однако, некоторых проблем утилитаризма или консеквенциализма в целом можно избежать, если принять так называемый утилитаризм правил и считать, что общество или индивид должны формулировать правила, которые с учетом всех обстоятельств определяют, что с наибольшей вероятностью будет благом, а затем пользуются этими правилами, как если бы они были обязанностями. Сложность тут заключается в том, что нелегко решить, является ли такая теория разновидностью утилитаризма или теорий прав и обязанностей. Ее можно даже считать теорией добродетели, в которой соответствующие права, обязанности и добродетели не рассматриваются в отрыве от нормальных последствий человеческих действий.

Терминологический лейбл «принципализм» принадлежит американским исследователям Д. Клоузеру и Б. Герту.

Первоначальный импульс принципалистский подход получил в Бельмонтском докладе Национальной комиссии США (1978), где были выделены три основных принципа проведения клинических испытаний: уважение пациента, благодеяние и справедливость.

Базовые этические принципы.Выражение «базовые этические принципы» относится к общим суждениям, которые служат фундаментальным обоснованием многих частных этических предписаний и оценок действий человека. Три основных принципа из тех, которые повсеместно приняты в нашей культурной традиции, частично относятся к этике исследования с участием человека:

· принципы уважения личности,

· благодеяния и

· справедливости.

Уважение личности включает в себя, по крайней мере, два этических убеждения:

– во-первых, индивидов следует рассматривать как автономных агентов, и,

– во-вторых, люди с ограниченной автономией подлежат защите.

Принцип уважения личности, следовательно, разделяется на два отдельных моральных требования:

1. требование признания автономии и

2. требование защиты людей с ограниченной автономией.

Автономная личность – индивид, обладающий способностью размышлять относительно личных целей и действовать в соответствии со своими взглядами. Уважать автономию значит придавать значение автономным мнениям и сделанным выборам, принятым лично, при этом воздерживаясь от создания препятствий действиям личностей, если только они не наносят явный вред окружающим. Демонстрировать отсутствие уважения к автономному агенту означает: отвергать принятые личностью суждения, отрицать за индивидом свободу действовать в соответствии с своими суждениями или отказывать в информации, необходимой для принятия взвешенного суждения, когда нет необходимых оснований в пользу этого.

Личности рассматриваются в этическом ракурсе не только с точки зрения уважения их решений и защиты их от вреда, но также и в том, что предпринимаются усилия для защиты их здоровья. Такое отношение согласуется с принципом благодеяния. Термин «благодеяние» часто понимают как добрые дела или милосердие, что выходит далеко за рамки жесткого обязательства. В данном документе «благодеяние» понимается в более строгом значении – как обязательство. В этом смысле было сформулировано два общих правила в качестве дополнительного выражения направленного на благо действия: (1) не причиняй вреда и (2) сделай максимальным возможную пользу и сведи к минимуму возможный вред.

Кто должен получать пользу от исследований и кто нести его тяготы? Это вопрос справедливости, а именно «справедливости при распространении» и «справедливости по заслугам». Несправедливость возникает в тех случаях, когда некоторые блага, которые предназначены человеку, ему не предоставляются без уважительной причины, или когда на него несправедливо возлагают обременение. Другой способ понимания принципа справедливости состоит в том, что равные должны рассматриваться как равные. Но это утверждение нуждается в разъяснении. Кто является равным, и кто – неравным? Какие причины оправдывают выход из равного распространения благ? Почти все комментаторы допускают, что различия, основанные на опыте, возрасте, лишении, компетенции, заслугах и положении в самом деле иногда устанавливают критерии, оправдывающие в некоторых случаях дифференцированное отношение. Поэтому необходимо объяснить в каких отношениях люди должны рассматриваться как равные. Существует несколько широко распространенных формулировок простых способов распространения обременений и благ. Они таковы: (1) каждому человеку равная доля (2) каждому человеку согласно его индивидуальным потребностям (3) каждому человеку согласно индивидуальным усилиям (4) каждому человеку согласно его социальному вкладу и (5) каждому человеку по заслугам.

В то же время американские ученые Т. Бичамп и Дж. Чилдресс в первом издании «Принципов биомедицинской этики» предложили подход, основанный на четырех принципах, добавив к трем вышеуказанным «не навреди».Несмотря на некоторые уточнения концепции в более поздних изданиях, ряд исследователей связывают именно с работой Т. Бичампа и Дж. Чилдресса становление «принципализма» в биоэтическом дискурсе, сконцентрированного на этических проблемах ежедневной медицинской практики.

Тема 3