Симметричность обеих половин грудной клетки

У здоровых лиц обе половины грудной клетки симме­тричны. В пато­логических же случаях грудная клетка становится асим­метричной. Объективизировать симметричность или асимметричность половин грудной клетки можно визуально и путем сравнительного измере­ния. Для этого при поднятых руках исследуемого накладывают сантиметровую ленту на грудь от середины грудины до ости­стого отростка лежащего на том же уровне позвонка, после чего пациент опускает руки. Чтобы не пропустить увеличения или уменьшения какой-либо части одной из половин грудной кле­тки, надо производить измерение на нескольких уровнях либо во время вдоха, либо во время выдоха. Во время измерения ис­следуемый должен по возможности задерживать дыхание.

 

Динамический осмотр.

Типы дыхания:

1. Грудной, или ре­берный: расширение грудной клетки при дыхании совершается, главным образом, благодаря сокращению межребе­рных мышц. При этом грудная клетка во время вдоха заметно расширяется и слегка приподнимается, а во время выдоха су­живается и незначительно опускается. Для лучшего понимания грудного типа дыхания можно сказать, что это дыхание «гру­дью». Грудной тип дыхания свойствен преимущественно жен­щинам.
2. Диафрагмальный, или брюшной: когда же основное участие в расширении грудной клетки принимает диафрагма, так как во время вдоха заметно выпячивание верхней части живота. Брюшной тип дыхания, или дыхание «животом», чаще встречается у мужчин.
3. Смешанный: дыхательные движения совершаются одновременно за счет сокращения межреберных мышц и диафрагмы, то такой тип дыхания называется. В дыхании участвуют ниж­ние отделы грудной клетки и верхняя часть живота. Смешан­ный тип дыхания отмечается у лиц пожилого возраста.

В норме у здоровых людей обе половин грудной клетки одинаково участвуют в акте дыха­ния. Для суждения о синхронности движения правой и левой половин грудной клетки пациенту предлагают глубоко дышать и следят за углами лопаток. Если при глубоком дыхании они поднимаются до одинакового уровня, значит, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания; если одна из лопаток остается ниже — это свидетельствует об отставании соотве­тствующей половины грудной клетки. Патологической является половина, отстающая в акте дыхания.

Для изучения подвижности грудной клетки измеряют ее окружность в положении вдоха и выдоха. Разница между этими показателями отражает ее экскурсию. При спокойном дыхании экскурсия грудной клетки не превышает 2 — 3 см. Окружность грудной клетки измеряют сантиметровой лентой желательно в положении пациента стоя при опущенных руках. Пациент при этом не должен менять своего положения. Нужно следить, чтобы лента сзади проходила под углом лопаток, а спереди на уровне IV ребра.

При осмотре грудной клетки необходимо обращать внима­ние на участие в акте дыхания вспомогательных дыхательных мышц. В норме эти мышцы, как и мышцы брюшного пресса, не участвуют в акте дыхания.

Дыхание здорового человека ритмичное, отличается одинаковой частотой вдоха и выдоха (16—20 дыханий в минуту). Частоту дыхания определяют по движению грудной или брюшной стенки. При физической нагрузке, после обильной еды дыхание учащается, во время сна — урежается. Однако учащение или урежение дыхания может быть обусловлено и патологическими состояниями.

Учащение дыхания (тахипное) наблюдается, например, при сухом плеврите (в этом случае оно из-за болевого синдрома носит одновременно и поверхностный характер), при воспалении легких, ателектазах (спадение легкого) различного происхождения, эмфиземе, пневмосклерозе, вызывающих уменьшение дыхательной поверхности, при высокой температуре тела, приводящей к раздражению дыхательного центра. Иногда учащенное дыхание обусловливается сразу несколькими причинами.

Урежение дыхания (брадипное) бывает в случае угнетения функции дыхательного центра, что встречается при заболеваниях головного мозга и его оболочек (кровоизлияние, менингит, травма).

Патологические типы дыхания

При воздействии на дыхательный центр токсических продуктов, накапливающихся в организме, при почечной и печеночной недостаточности, диабетической коме и других заболеваниях наблюдается редкое, но шумное и глубокое дыхание (большое дыхание Куссмауля; рис. 26, а).Если изменяется частота дыхания, меняется и его глубина: частое дыхание обычно бывает поверхностным, уреженное же сопровождается увеличением его глубины. Однако бывают и исключения из этого правила. Например, в случае резкого сужения голосовой щели или трахеи (сдавление опухолью, аневризмой аорты и т. д.) дыхание редкое и поверхностное. При тяжелых поражениях головного мозга (опухоли, кровоизлияния), иногда при диабетической коме дыхательные движения время от времени прерываются паузами (больной не дышит — апноэ), длящимися от нескольких секунд до полминуты. Это так называемое дыхание Биота (рис. 26, в).

При тяжелых интоксикациях, а также при заболеваниях, сопровождающихся глубокими, почти всегда необратимыми нарушениями мозгового кровообращения, наблюдается дыхание Чейна — Стокса (рис. 26, б). Оно характеризуется тем, что у больных после некоторого количества дыхательных движений наступает длительное апноэ (от 1/4 до 1 мин), а затем появляется редкое поверхностное дыхание, которое постепенно учащается и углубляется, пока не достигнет максимальной глубины. Далее дыхание становится все более редким и поверхностным вплоть до полного прекращения и наступления новой паузы. Во время апноэ больной может терять сознание. В это время у него замедляется пульс и суживаются зрачки.

Довольно редко встречается дыхание Грокко — Фругони: в то время как верхняя и средняя части грудной клетки находятся в фазе вдоха, нижняя ее часть производит как бы выдыхательные движения. Такое расстройство дыхания бывает при тяжелых поражениях головного мозга, иногда в агональном состоянии. Оно является результатом нарушения координационной способности дыхательного центра и характеризуется нарушением гармонической работы отдельных групп дыхательных мышц.

Глубина дыхания:

1. Поверхностное
2. Глубокое

Изме­нение частоты дыхания обычно комбинируется с изменением его глубины. Учащенное дыхание, как правило, поверхностное, так как вдох и выдох становятся короче. Замедленное дыхание, наоборот, является обычно глубоким.

 

Ритм дыхания у здорового человека правильный, что вы­ражается в одинаковой продолжительности и одинаковой глу­бине каждого дыхательного движения — вдоха и выдоха. Пауза практически не определяется. Исключением может быть незна­чительная аритмия дыхания у здоровых людей во время сна.

Пальпация грудной клетки

Цели:

Уточнениеданных осмотра

Локализация боли и выявление ее.

Определение резистентности грудной клетки

Определение голосового дрожания

При поражении плевры обна­ружить шум трения плевры и шум плеска жидкости

Топографические  линии на грудной клетке

Чтобы точно указать локализацию изменений в области грудной клетки, ее условно разделяют на горизонтальные и вертикальные опознавательные линии.

Горизонтальные линии располагаются вдоль ребер и межреберьев. Отсчет ребер спереди ведут, начиная с I ребра (у большинства людей оно располагается под ключицей) или лучше со II (оно прикрепляется к краю грудины на уровне так называемого угла Людовика — угол между рукояткой грудины и ее телом). Сзади ориентируются на остистые отростки позвонков (легко прощупывается остистый отросток VII шейного позвонка) и VII ребро, которое при опущенных руках прикрывает нижний угол лопатки.

Вертикальные линии подразделяются следующим образом.

Передняя срединная линия идет сверху вниз по середине грудины.

Грудинные правая и левая — идут соответственно по правому и левому краям грудины.

Срединно-ключичные правая и левая — начинаются от середины ключицы и направляются перпендикулярно вниз.

Окологрудинныеправая и левая — располагаются ровно посередине между срединно-ключичными и грудинными линиями соответствующей стороны.

Передние и задние подмышечные правая и левая — направляются вертикально вниз соответственно по переднему и заднему краям подмышечных впадин.

Средние подмышечные правая и левая — идут вертикально вниз из середины подмышечных впадин.

Лопаточные правая и левая — проходят через нижний угол лопатки.

Задняя срединная — проходит по остистым отросткам позвонков.

Околопозвоночные правая и левая линии идут на середине расстояния между задней срединной и лопаточными линиями.

 

Правила пальпации

проводить ее в теплом помещении ладонными поверхностями пальцев одной или обеих рук на симметричных участках;

руки исследующего должны быть достаточно теп­лыми, ногти коротко остриженными;

если пальпация вызывает болезненность, ее следует проводить с особой осторожностью.

Боль, ощущаемая при пальпации по ходу межреберья, чаще всего бывает при воспалении межреберных мышц или нервов. Она усиливается при наклоне туловища в боль­ную сторону, при глубоком вдохе, кашле.

В случае перелома ребра боль ощущается на ограни­ченном участке, при смещении отломков слышен хруст.

Ригидность (ригидность — повышенная сопротивляе­мость), эластичность. При окостенении реберных хрящей, при двустороннем гидротораксе, эмфиземе легкихгрудная клетка становится ригидной.

Голосово­е дрожание (сила проведения голоса на грудную клетку) С этой целью ладони прикладывают к грудной клетке и предлагают больному громко произ­нести слова, содержащие букву «р» (дает наибольшую вибрацию голоса). Колебания голосовых связок переда­ются по воздуху, находящемуся в трахее и бронхах, на грудную стенку. Чем ниже голос, тем лучше ощущается голосовое дрожание, так как при этом совпадают часто­ты колебаний голосовых связок и грудной клетки. У боль­шинства женщин из-за преобладания в голосе высоких тонов голосовое дрожание плохо или совсем не проводится (ввиду несовпадения частоты колебаний голосовых связок и грудной клетки). Прежде всего сравнивают го­лосовое дрожание на симметричных участках по около-грудинной линии, начиная с надключичных областей и опускаясь вниз, затем по срединно-ключичным, подмы­шечным, лопаточным и околопозвоночным линиям. По­скольку слева находится сердце, то по срединно-ключич­ным и окологрудинным линиям голосовое дрожание сравнивают на симметричных участках до III ребра. У здоровых людей голосовое дрожание более выражено в верхних участках грудной клетки, менее — в нижних.

Усиление голосового дрожания наблюдается при уплотнении легочной ткани в результате воспаления лег­ких, компрессионного ателектаза, пневмосклероза, а также при наличии в легком полости, сообщающейся с бронхом.

Ослабление голосового дрожания бывает при эмфизе­ме легких, при наличии жидкости или газа в плевраль­ной полости, которые отдаляют легкое от грудной стенки, при утолщении грудной стенки или листков плевры.

Иногда с помощью пальпации грудной клетки можно определить шум трения плевры, крепитацию при подкож­ной эмфиземе и даже жужжащие хрипы.

 

Перкуссия грудной клетки.

В норме над легкими определяют ясный легочный звук (низкий, громкий, продолжительный).

В зависимости от цели применяют сравнительную или топографическую перкуссию легких.

Сравнительная перкуссия применяется для выявления патологических изменений в каком-либо участке легкого.

Сравнительную перкуссию следует проводить строго на симметричных участках грудной клетки. При этом сравнивают полученный на данном участке перкуторный звук с таковым на симметричном участке другой поло­вины грудной клетки (о патологических изменениях свидетельствует не столько характер перкуторного звука, сколько различие его на симметричных участках грудной клетки).

Прежде надо перкутировать на здоровой, а потом на больной стороне грудной клетки.

Перкуссию следует проводить по межреберным промежуткам, так как костная ткань способна к значительным колебаниям.

Разница между перкуторными звуками лучше улавливается, если сначала слышен нормальный, а затем измененный звук.

Методика

Сравнивают перкуторный звук над верхушками легких спереди. Палец-плессиметр в данном случае кладут параллельно ключице.

Пальцем-молоточком наносят равномерные удары по ключице.

При перкуссии легких ниже ключицы палец-плессиметр кладут в межреберные промежутки параллельно ребрам в строго симметричных участках правой и левой половин грудной клетки.

Перкуторный звук по окологрудинным линиям сравнивают с обеих сторон до уровня III ребра. Далее перкутируют только по правой окологрудинной линии (слева находится сердце), сравнивая звуки, получаемые при перкуссии ниже расположенных участков, т. е. III, IV, V межреберий.

Если левая граница сердца смещена кнаружи, сравнительную перкуссию грудной клетки по срединно-ключичной линии проводят так же, как по окологрудинной.

При проведении сравнительной перкуссии по подмышечным линиям пациенту предлагают поднять руки вверх и заложить ладони за голову; полопаточной и околопозвоночной — скрестить руки на груди, чтобы отвести лопатки от позвоночника.

При перкуссии над- и подлопаточных областей палец-плессиметр ставят параллельно ребрам, т. е. горизонтально, межлопаточных—вертикально.При проведении сравнительной перкуссии целесообразно наносить удары разной силы для обнаружения патологических участков на различной глубине: вначале перкутируют тихо, чтобы выявить поверхностные очаги, а затем более громко — для выявления глубоко расположенных очагов.

 

При патологических состояниях перкуторный легоч­ный звук может становиться тупым или притупленным. Это бывает при уменьшении воздушности легкого, обра­зовании в каком-либо отделе его безвоздушной ткани, при заполнении плевральной полости жидкостью или другой плотной средой.

Уменьшение воздушности легкого может быть, когда альвеолы заполнены плотными массами (экссудатом — при воспалении легкого, транссудатом — при отеке, кровью—при инфаркте легкого), при рубцевании лег­ких, спадении их — ателектазе (при закупорке приводя­щего бронха с последующим рассасыванием воздуха из выключенной части легкого — обтурационный ателек­таз—либо при сдавлении легочной ткани плевральной жидкостью или расширенным сердцем — компрессион­ный ателектаз — в той его стадии, когда воздух в аль­веолах отсутствует).

Образование в легких какой-то другой безвоздуш­ной ткани наблюдается при опухолях, вытесняющих ле­гочную ткань, при абсцессе легкого, заполненного жидкостью. Заполнение плевральной полости плотной средой наблюдается при скоплении жидкости в полости плевры, при воспалительном утолщении листков плевры, при развитии в плевре опухоли.

Тимпанический звук или тимпанический оттенок пер­куторного звука над легкими появляется при образовании в ткани легкого полостей, содержащих воздух, при боль­ших бронхоэктазах (расширении бронхов), скоплении в плевральной полости воздуха, снижении напряжения эластических элементов легочной ткани, что бывает в начальной стадии компрессионного или обтурационного ателектаза, когда воздух еще полностью не вытеснен из альвеол, а также в первой стадии пневмонии, когда на­пряжение альвеол и, следовательно, способность их к колебаниям уменьшается вследствие пропитывания их стенок экссудатом. В последующих двух случаях тимпанический оттенок перкуторного звука обусловливается колебаниями воздуха в альвеолах.

 

Топографическая перкуссия применяется для определения границ между двумя органами и лишь в том случае, если один из них содержит воздух, а другой безвоздушный. При помощи топографической перкуссии устанавливают границу между легкими и сердцем, лег­кими и печенью, легкими и селезенкой, печенью и ки­шечником.

Топографическую перкуссию лучше всего ве­сти от органа, дающего громкий звук, к органу, дающему более тихий звук. Поскольку разница между перкуторным звуком улавливается легче, если перкуссия прово­дится в направлении от воздухосодержащего органа к безвоздушному, при определении границ между легкими и сердцем следует перкутировать от легких к сердцу, между легкими и печенью — от легких к печени, между печенью и кишечником — от кишечника к печени.

С помощью топографической перкуссии легких опре­деляют:

нижние границы легких;

верхние границы легких, или высоту стояния верхушек легких

ширину верхушек легких (поля Кренига);

подвижность нижнего края легких.

Положение краев легких определяется при обычном дыхании.

Нижние границы легких устанавливают следующим образом. Перекутируют, перемещая палец-плессиметр по межреберьям сверху вниз (начинают со II межреберья) до тех пор, пока ясный легочный звук не сменится абсолютно тупым. При этом, как отмечалось, применяется слабая перкуссия. Она производится по всем опознавательным вертикальным линиям с двух сторон, начиная от окологрудинных и кончая околопозвоночными. По левой срединно-ключичной, а иногда и по передней подмышечной линиям нижний край легкого определить довольно трудно, так как здесь он граничит с содержащим воздух желудком. Определив положение нижнего края легкого по всем линиям и отметив на уровне каждой из них это место точками, последние соединяют сплошной линией, которая и будет проекцией нижнего края легкого на грудную клетку. Нижний край легкого у здорового человека при перкуссии в вертикальном положении его проходит по окологрудинной линии справа — по верхнему краю VI ребра, слева — по нижнему краю IV (здесь располагается верхняя граница абсолютной тупости сердца), а также по правой и левой срединно-ключичным линиям — по нижнему краю VI ребра, по передним подмышечным — на VII ребре, средним подмышечным — на VIII, задним подмышечным — наIX, лопаточным — на X ребре и по околопозвоночным линиям на уровне остистого отростка XI грудного позвонка.

Следует помнить, что и у здоровых людей возможны некоторые колебания положения нижнего края легкого. Это в известной мере зависит от высоты стояния купола диафрагмы. Уровень последнего определяется конституцией, полом и возрастом человека. По сравнению с нормостениками у гиперстеников диафрагма располагается выше, у астеников — ниже; у пожилых людей — ниже, чем у людей среднего возраста; у мужчин несколько выше, чем у женщин.

Верхняя граница легких определяется по высоте стояния их верхушек. Спереди ее находят следующим образом: палец-плессиметр устанавливают параллельно ключице в надключичной ямке и перкутируют от середины ключицы вверх по лестничным мышцам до смены ясного легочного звука тупым. Верхушки легких спереди располагаются на 3—4 см выше ключицы.

Поля Кренига представляют собой зоны над верхушками легкого, где перкутируется ясный легочный звук. Для определения ширины полей Кренига палец-плессиметр кладут на середину трапециевидной мышцы перпендикулярно к ее переднему краю и перкутируют сначала медиально к шее, место перехода ясного легочного звука в тупой помечают точкой; затем — латерально к плечу и снова точкой помечают место смены ясного легочного звука тупым. Расстояние между этими точками и будет шириной полей Кренига. Оно измеряется в сантиметрах и в норме колеблется от 4 до 7 см.

Смещениенижних краев легких книзу наблю­дается, например, при эмфиземе легких, во время при­ступа бронхиальной астмы, при опущении органов брюшной полости. Смещение же кверху может быть при сморщивании легких, обусловленном разрастанием в них соединительной ткани (пневмосклероз) с последующим ее рубцеванием (пневмофиброз). Это наблюдается после абсцесса или ранения легкого, после перенесенного плев­рита, особенно гнойного, а также при накоплении жид­кости в плевральной полости (жидкость оттесняет легкое кверху); при асците, беременности, метеоризме (скопле­ние газа в кишечнике), когда легкое оттесняется кверху диафрагмой (в связи с повышением давления в брюшной полости). Возможно и кажущееся смещение нижнего края легкого вверх при воспалительном уплотнении его.в области нижнего края.

Смещение верхней границы легких вверх и увеличение полей Кренига отмечается при эмфи­земе легких, приступе бронхиальной астмы.

Аускультация легких.

Частные пра­вила.

Легкие лучше всего выслушивать в положении пациента сидя или стоя.

Следует обязательно проводить сравнительную аускультацию (сравнивают симметричные участки на обеих половинах грудной клетки).

Пациент должен дышать через открытый рот.

Последователь­ность: начинают с верхушек, выслушивая переднюю по­верхность грудной клетки, затем боковые, далее — заднюю.При выслушивании легких по подмышечным линиям пациент должен занести руки за голову, по лопа­точным и околопозвоночным — слегка наклонить голову вперед и скрестить руки на груди.

Основные ды­хательные шумы (выслушиваются в норме):

везикулярное (альвеолярное) дыхание, выслушивается над легочной тканью

бронхиальное (ларинго-трахеальное) дыхание, выслушиваемое над гортанью, трахеей и крупными брон­хами.

Везикулярное дыхание возникает в результате колеба­ния стенок альвеол в момент их расправления при вхо­ждении в них воздуха. Поскольку альвеолы расправля­ются последовательно, образуется продолжительный, мягкий, дующий шум, постепенно усиливающийся и за­нимающий всю фазу вдоха. Он напоминает звук «ф», про­износимый в момент вдоха. Во время выдоха напряжение стенок альвеол быстро снижается, уменьшается и спо­собность их к колебаниям. Поэтому везикулярное дыхание на выходе выслушивается только в самом начале этой фазы. Лучше всего везикулярное дыхание выслушивается на передней поверхности грудной клетки, а также в подмышечных и подлопаточных областях. В области верхушек и краев легких, где масса альвеол меньше, оно слышно хуже.

Усиление везикулярного дыхания:

1. у детей за счет более тонкой грудной стенки, большей эластичности стенок альвеол и их способности к колебаниям. Такое дыхание называется пуэрильным.

2. Усиленное везикулярное дыхание выслушивается также над участками легкого, располагающимися рядом с патологически измененными или на противополож­ной (здоровой) половине грудной клетки. В таких слу­чаях здоровые участки легкого как бы берут на себя функцию пораженных и расправляются больше, чем обычно.

Ослабление

Физиологическое везикулярного дыхания наблюдается при утолщенной грудной стенке (ожирение, хорошо развитая мускулатура), т. е. когда оно плохо проводится на поверхность грудной клетки.

Патологически ослабленное везикулярное дыхание отмечается при сужении воздухоносных путей (гортани, трахеи, бронха) вследствие их частичной закупорки (опухолью или инородным телом) либо сдавления извне (опухолью, лимфоузлом или рубцом). Из за этого аль­веолы меньше наполняются воздухом и амплитуда коле­баний их стенок снижается. В случае полной закупорки просвета крупного бронха (обтурационный ателектаз) дыхание на соответствующей стороне грудной клетки не выслушивается.

Везикулярное дыхание ослабляется и при сращении листков плевры, в результате чего легкое недостаточно расправляется при вдохе. Если листки плевры утолще­ны, везикулярное дыхание кажется ослабленным (выслу­шивается через более толстые, чем в норме, плевраль­ные листки).

При эмфиземе легких (уменьшено количество альвеол в результате гибели межальвеолярных перегородок и снижены их эластические свойства, а следовательно, и способность быстро расправляться при вдохе), наличии в легких мелких рассеянных очагов уплотнения (куда воздух не поступает и где меньше альвеол, участвующих в акте дыхания) везикулярное дыхание также ослабляется.

Ослабление везикулярного дыхания наблюдается в начальной и конечной стадиях крупозной пневмонии (уменьшено напряжение легочных альвеол при пропитывании их стенок экссудатом), в начальной стадии ком­прессионного ателектаза (альвеолы менее напряжены и амплитуда их колебаний снижена, но воздух из них еще полностью не вытеснен).

При переломе ребер, межребер­ной невралгии, сухом плеврите из-за болей рефлекторно уменьшается дыхательная подвижность больной полови­ны грудной клетки, что ведет к меньшему расправлению альвеол и, следовательно, к ослаблению везикулярного дыхания.

В случае накопления воздуха или жидкости в плев­ральной полости везикулярное дыхание также ослабля­ется вследствие уменьшения дыхательной экскурсии лег­кого на пораженной половине. Кроме того, жидкость или газ в полости плевры ухудшает проведение звука к по­верхности грудной клетки. При значительном накоплении жидкости или воздуха в плевральной полости дыхание совсем не прослушивается.

Качественные изменения везикулярного дыхания на­блюдаются, как правило, при патологических состояниях.

Жесткое дыхание отмечается при неравномерном сужении просвета бронхов вследствие воспалительного набухания их слизистой (бронхит). Жесткое дыхание может быть саккадированным (пре­рывистым). Оно возникает в связи с затруднением про­хождения воздуха из бронхиол в альвеолы. При этом фа­за вдоха состоит из отдельных коротких прерывистых вдохов. Саккадированное дыхание наблюдается в случае неравномерного сокращения дыхательных мышц при во­спалении или при заболеваниях их нервов, а также при нервной дрожи. Саккадированное дыхание, выслуши­вающееся на ограниченном участке, указывает на воспа­лительный процесс в мелких бронхах (бронхиолит) ча­ще всего туберкулезной этиологии.

Бронхиальное дыханиевыслушиваемое над гортанью, трахеей и крупными брон­хами. Появляющиеся при этом звуковые волны распространяются по всему брон­хиальному дереву. Бронхиальное дыхание напоминает звук «х». Оно прослушивается на обеих фазах дыхания, но более продолжительно на выдохе (выдох в отличие от вдоха — пассивный акт и поэтому более длительный). Бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью, трахеей. Над остальными уча­стками грудной клетки у здорового человека оно не вы­слушивается, поскольку между бронхами и поверхностью грудной стенки располагается массивный слой альвео­лярной ткани. Выслушивание же его в этих местах свидетельствует о наличии патологического бронхиаль­ного дыхания.

Патологическое бронхиальное дыхание выслушивает­ся и при образовании в легком полости (абсцесс, кавер­на), сообщающейся с бронхом. Проведению бронхиаль­ного дыхания в данном случае на поверхность грудной клетки способствует уплотнение легочной ткани вокруг полости, усиление звуковых волн в самой полости как резонаторе и возникновение стенотических звуков при прохождении воздуха из бронха в полость во время вдо­ха и из полости в бронх при выдохе.

Добавочные дыхательные шумы (патологические звуки):

хрипы, крепитация, шум трения плевры.

Хрипы бывают сухие и влажные.

Сухие хрипы возникают при сужении просвета брон­хов или (реже) трахеи в результате неравномерного на­бухания их слизистой оболочки при воспалении, а также вследствие спазма гладкой мускулатуры бронхов (при бронхиальной астме, астматическом бронхите), при де­формации бронхов в результате развития соединительной ткани в их стенках либо в соседней легочной ткани (бронхоэктазы, пневмосклероз), при наличии в просвете бронха вязкой мокроты, которая при прохождении воз­духа может натягиваться, как струна, и колебаться.

Сухие хрипы чаще выслушиваются на обеих дыха­тельных фазах, реже — только на вдохе или только на выдохе.

Сухие хрипы делятся на свистящие (высокие, дискан­товые) и жужжащие (низкие, басовые). Первые обычно бывают при сужении просвета мелких бронхов (при их воспалении, бронхиальной астме и др.), вторые—круп­ных (при воспалении бронхов среднего и крупного ка­либра).

Влажные хрипы возникают при прохождении возду­ха через жидкий или полужидкий секрет (кровь, мокро­та, транссудат), скапливающийся в просвете бронхов или в полости легкого, сообщающейся с бронхом. Обра­зующиеся при этом пузырьки воздуха лопаются и изда­ют звук. Влажные хрипы слышны на обеих дыхательных фаз ах. Различают мелко-, средне- и крупнопузырчатые влажные хрипы. Мелкопузырчатые образуются в мель­чайших бронхах, среднепузырчатые — в средних, круп­нопузырчатые — в крупных бронхах и легочных поло­стях, в больших бронхоэктазах (расширения бронхов).

Крепитация —это звук, возникающий в случае разлипаний во время вдоха слипшихся при выдохе стенок огромного количества альвеол. Слипание стенок альве­ол может быть при пропитывании их экссудатом, транс­судатом, кровью. Крепитация по звучанию напоминает треск, возникающий при растирании пучка волос над ухом. Она выслушивается при крупозной пневмонии в I и III стадиях (стенки альвеол пропитаны экссуда­том), при инфаркте легкого (стенки альвеол пропитаны кровью), при застойных явлениях в легких (альвеолы пропитаны транссудатом).Следует помнить, что крепитация выслушивается только во время вдоха (влажные же хрипы слышны и на вдохе, и на выдохе). После по­кашливания она слышна лучше (после кашля вдох уси­ливается, вследствие чего больше альвеол расправляет­ся). Влажные хрипы после кашля либо усиливаются, либо исчезают, либо меняют локализацию (из-за пере­мещения струёй воздуха находящегося в них жидкого содержимого).

Шум трения плевры начинает выслушиваться, когда листки ее становятся шероховатыми (бывает при сухом плеврите вследствие отложения на листках фибрина), после перенесенного экссудативного плеврита (когда об­разуются рубцы на листках плевры или спайки между ними), при раковом или туберкулезном обсеменении плевры, уремической интоксикации, а также при резком обезвоживании организма (в результате длительных по­носов, неукротимой рвоты и т, д.).

Шум трения плевры выслушивается на вдохе и выдо­хе. Он может быть и очень грубым (напоминает хруст снега под ногами или звучную крепитацию), и нежным (как при трении пальцев над ухом). Чаще всего шум трения плевры выслушивается в ниж­небоковых отделах грудной клетки, где ее дыхательная экскурсия максимальна.

Шум трения плевры в отличие от влажных хрипов после кашля не исчезает и не меняет свою локализацию, лучше слышится при надавливании пальцем в межреберье, располагающееся рядом с участками, где он вы­слушивается, слышен и при имитации дыхательных дви­жений (рот закрыт, нос зажат пальцами), так как в данном случае диафрагма приходит в движение и плевральные листки смещаются. Хрипы при этом не вы­слушиваются.

Шум трения плевры отличается от крепитации тем, что последняя выслушивается только на вдохе, не уси­ливается при надавливании пальцем в межреберье ря­дом с участком, где она выслушивается, не слышна при имитации дыхательных движений, если рот и нос зажа­ты пальцами.