Патофизиология скелетных мышц при физических нагрузках

Функциональная нагрузка на мышцу (физические упражнения, массаж, тренажеры и др.).

Возрастание афферентации с работающих мышц и суставов, повышение возбудимости симпатико-адреналовой системы, увеличение уровня катехоламинов в крови, усиленное поступление глюкозы и НЭЖК из депо в кровь, повышение чувствительности тканей к адреналину, активация ферментативного расщепления АМФ.

Местная мышечная вазодилатация, увеличение утилизации глюкозы из крови и расщепления гликогена в мышечных волокнах Активация анаэробного гликолиза, снижение содержания креатинфосфата, про­грессирующее накопление в мышцах лактата и пирувата, неорганического фосфора, ацетил-КоА, подавление окисления углеводов, ацидоз. Переключение обмена на липидные источники энергии с последующим накоплением НЭЖК в митохондриях и угнетением в них аэробных окис­лительных процессов. Дефицит макроэргов, нарушение активности Na/K-насоса, замедление распространения тока действия, угнетение каль­циевого насоса и сократительной способности миофибрилл. Усиление нервно-трофического влияния на мышцу, активация системы ДНК—РНК—белок в мышечных клетках, усиление белкового синтеза, особенно миофибриллярных белков; возрастание мощности энергетичес­ких систем анаэробного и особенно аэробного синтеза макроэргов за счет усиления утилизации липидов и углеводов.

Повышение устойчивости продуктов расщепления АТФ к дезаминированию, лучшее сохранение баланса АТФ в мышечных волокнах, более высокая работоспособность мышцы.

Увеличение размеров мышечных волокон (рабочая гипертрофия). В случае перенапряжения — ацидоз, угнетение деятельности кальциевого насоса, усиление катаболизма белков, глубокие нарушения деятельности ферментов окислительного фосфорилирования, резкий дефицит кате­холаминов и макроэргов, повреждение клеточных органелл, утрата способности мышцы к сокращению, снижение мышечного тонуса.

 

Лечебная физкультура

Лечебная физкультура включает занятия Л Г, физические упражнения в водной среде, тренировку в ходьбе, обучение бытовым навыкам, упражнения на специальных аппаратах (механотерапия) и тренажерах, игровые упражнения и элементы спорта.

▲ В занятиях ЛГ применяются физические упражне­ния, строго дозированные, адекватные функционально­му состоянию двигательного аппарата больного: с умень­шенной, обычной и дополнительной нагрузкой. Широкое практическое применение находят упражнения облег­ченного характера — со сниженной нагрузкой на мышечную

190

систему. Облегчение нагрузки достигается уменьшением тормозящего влияния массы конечности на совершаемое движение путем опоры нижней или верхней конечности на поверхность постели, кушетки, стола, путем поддержки конечности в момент движения самим больным или методистом, путем укорочения костно-мышечного рычага (например, отведение руки, полусогнутой в локтевом суставе). Большое значение имеет и правильный выбор соответствующего исходного положения (например, раз­гибание ноги в коленном суставе из исходного положе­ния лежа на боку, а не из исходного положения сидя).

191

Облегчить выполнение упражнений можно также путем снижения трения, затрудняющего движения. К числу таких способов облегчения движений относятся упражнения с опорой конечности на скользящую плоскость, при поддержке конеч­ности мягкой лямкой, с использованием роликовой тележки, подвесных устройств на специальном столе. Возможность выполнения движения с меньшей затратой энергии может быть достигнута посредством использования возникающей инерции (например, при маховых движениях).

Для укрепления мышц применяют упражнения с дозирован­ным сопротивлением (рук методиста, амортизатора, гантелей и др.).

Определенное место в занятиях ЛГ занимают упражнения изометрического характера. Они наиболее показаны в период иммобилизации гипсовой повязкой или скелетным вытяжением после переломов конечностей.

Функциональному состоянию опорно-двигательного аппарата после травмы более всего соответствуют активные упражнения: они благоприятно воздействуют на местное кровообращение, состояние мускулатуры и нервной системы. Активные упраж­нения позволяют более точно регулировать амплитуду движений и силу мышечного напряжения в соответствии с субъективными ощущениями больного. В этих случаях по сравнению с вы­полнением пассивных движений снижается опасность смещения отломков. Иногда (например, в ближайшее время после травмы и на позднем этапе лечения) к пассивным упражнениям имеются определенные показания. В ранние сроки после травмы они должны строго дозироваться, выполняться без боли, не превышать амплитуды активных движений.

При проведении ЛГ у каждого больного должны быть определены место и число упражнений, оказывающих обще­укрепляющее действие, и специальных упражнений. Эти две группы физических упражнений следует сочетать, в одних случаях используя преимущественно упражнения, оказывающие более общее воздействие, в других — ориентируясь главным образом на упражнения специального характера.

При выполнении различных упражнений имеет значение и правильная дозировка физической нагрузки. Чрезмерно длительная процедура (свыше 30—40 мин) может привести к физической перегрузке и вызвать отрицательную реакцию со стороны нервно-мышечного аппарата, а кратковременное применение физических нагрузок может оказаться недостаточно эффективным. Наиболее рационально многократное (3—4 раза) повторение ЛГ на протяжении дня. Продолжительность каждой процедуры — не более 15—20 мин.

Подбор упражнений должен соответствовать общему состоянию больного и течению процессов репарации: периоду выраженных реактивных изменений, началу образования костной мозоли и периоду остаточных явлений после пере­лома.

А Упражнения в водной среде нередко сочетаются с подводным массажем. Показаниями к этому служат резкое снижение силы и выносливости мышц, ограни­чение подвижности в суставах, сопровождаемые болевыми ощущениями, заболевания позвоночника с неврологи­ческими осложнениями, контрактуры в суставах конеч­ностей различной этиологии и др.

Физические упражнения в водной среде можно условно разделить на следующие группы: а) свободные движения конечностями и туловищем; б) плавание; в) обучение ходьбе.

При некоторых заболеваниях опорно-двигательного аппарата физические упражнения сочетаются с подводным вытяжением позвоночника и нижних конечностей. Снижение массы тела в водной среде, болеутоляющее действие теплой воды и связанное с этим расслабление мышц при движении в воде являются основой широкого использования указанных упражнений на ранних этапах реабилитационного лечения после травмы. Применение при этом специальных гимнастических снарядов (поплавки из пенопласта, ласты и др.), поддерживающих конечность или ее сегмент в воде, облегчает движения, способствует их более точной локализации.

Контраст в нагрузке, возникающий при выполнении упражнений в воде и вне водной среды, и завихрения воды при выполнении движений в быстром темпе благоприятствуют укреплению мышц. Упражнения для суставов нижних конечностей выполняются в воде в различных исходных положениях — стоя, сидя и лежа.

Обучение ходьбе в воде проводится на определенном этапе лечения, когда больному противопоказана полная нагрузка на пораженную конечность (после травмы, хирургического вмешательства) и при некоторых заболеваниях (парезах, параличах).

▲ Обучение навыку ходьбы и тренировка в ходьбе. Обучению ходьбе предшествует обучение правильному стоянию и переносу массы тела с одной ноги на другую. При этом может быть использовано специальное приспособление для стояния. Последова-

 

192

7—450

193

тельные этапы в обучении ходьбе: а) ходьба с опорой руками на неподвижную установку (поручни); б) ходьба с опорой руками на приспособление, перемещаемое больным (манеж и др.); в) ходьба с попеременной опорой рук на приспособление, передвигаемое больным од­новременно с шагом левой и правой ноги («козелки», трости разной конструкции и др.). В процессе обучения у больного вырабатываются навыки устойчивости, рав­новесия, правильного положения тела. Этому помогает тренировка в ходьбе с усилением зрительного контроля за движением (перед зеркалом, по следовым дорожкам, по дорожкам с различными по объему и высоте препятст­виями), периодическим выключением зрения и ориен­тировкой на мышечное чувство. Заключительным этапом является тренировка в ходьбе, проводимая в естественных условиях: по рыхлому грунту, гравию, с преодолением препятствий в виде канав, горок и др. ▲ Обучение бытовым навыкам — одна из основных задач реабилитационного лечения в тех случаях, когда у больного наблюдаются стойкие нарушения двигательной функции верхних конечностей. Цель восстановительного лечения — выработка у больного умения самостоятельно одеваться, умываться, причесываться, производить уборку помещения, приготовление пищи и др. Физические упражнения должны быть направлены на выработку и за­крепление необходимых больному комплексных целе­направленных движений, Проводится специальная трени­ровка. Для этой цели в лечебных учреждениях выделяется специально оборудованная комната с набором бытовых приборов или стенды, на которых они смонтированы и укреплены.

В результате систематической тренировки у больного постепенно восстанавливается умение обслужить себя без посторонней помощи.

а Упражнения на специальных аппаратах применяются в основном при стойких двигательных нарушениях на поздних стадиях лечения травм и заболева­ний опорно-двигательного аппарата. Основные показания к назначению механотерапии (преимущественно в форме упражнений на маятниковых аппаратах): стойкие контрак­туры па почве рубцовых процессов и паралитического гене-за, стойкие ограничения подвижности в суставах в поздние сроки после травм, перенесенного артрита, а также ограни­чение движений в суставе после длительной иммобилизации.

Упражнения на аппаратах хорошо дополняют Л Г, так как в связи с возникающей тягой способствуют увеличению подвижности в суставе несмотря на развитие в нем грубых вторичных изменений. Пользование аппаратами приводит к увеличению объема движений в суставах при условии выполнения больным активных движений. Недостаток ме­ханотерапии, заключающийся в локальном воздействии на определенный сегмент локомоторного аппарата, может быть компенсирован использованием ее в комплексе с другими средствами ЛФК (ЛГ, массаж и др.), оказывающими более разностороннее влияние на деятельность различных систем и органов.

В практике восстановительного лечения применяют два вида аппаратов: действие одних основано на принципе работы маятника (использование инерции), других — на принципе устройства блока (использование тяги груза). Действие аппаратов первого вида заключается в увеличении амплитуды активных движений, совершаемых больным силой инерции, разви­вающейся при движении «маятника». Дозировка нагрузки достигается изменением угла, под которым установлена штанга аппарата, изменением величины и положения груза, длитель­ностью и темпом выполнения упражнений. Аппараты второго вида используются для облегчения движений и создания противодействия в момент выполнения упражнений.

Добиться облегчения движений бывает необходимо при резком снижении силовых возможностей мышц. В этом случае больной производит упражнения в условиях уравновешивания массы конечности грузом точно подобранного веса. При менее выраженном снижении функциональной способности муску­латуры используется груз большего веса. Больной может заниматься на аппарате механотерапии в исходных положениях лежа, сидя и стоя. Изменяя исходное положение, можно добиться дифференцированного укрепления определенных мышечных групп.

▲ С лечебной целью могут быть использованы элементы спорта и спортивно-прикладные упражне­ния, которые оказывают интенсивное и распростра­ненное воздействие на организм — на мышечную и кардиореспираторную системы.

При назначении определенного вида спорта следует ориен­тироваться на клиническую картину заболевания (повреждения) и технику выполнения данного спортивного упражнения. Спортивное упражнение не должно оказывать отрицательного влияния на течение патологического процесса. Например, при

 

194

195

 

сколиотической болезни не должны использоваться виды спор­та, приводящие к статической перегрузке позвоночника и его мобилизации, — акробатика, спортивная гимнастики и др.

Лечебная физкультура при заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Лечение больных с деформациями локомоторного аппарата строится в соответствии с патогенезом и клиническими проявлениями заболевания.

Основные положения ЛГ при заболевании локомоторного аппарата:

• для достижения корригирующего влияния на двигательный
аппарат физические упражнения должны использоваться
систематически на протяжении достаточно длительного
времени;

• физические упражнения особенно эффективны в начале
появления деформаций, что наблюдается большей частью
в детском возрасте;

• при подборе упражнений учитываются физиологические
особенности роста и развития детского организма; особенно
интенсивно используются средства ЛФК в периоды уси­
ленного роста ребенка;

• в раннем детском возрасте упражнения носят рефлекторный
характер и сочетаются с массажем, в более поздние сроки
в занятиях используются целенаправленные движения и
упражнения имитационного характера;

• общий принцип методики ЛФК — постепенность в увели­
чении нагрузки — должен соблюдаться при физических
упражнениях, назначаемых для коррекции различных
деформаций, так как попытка одномоментного устранения
деформации посредством сложных упражнений редрес-
сирующего характера приводит лишь к травматизации
суставно-мышечного аппарата и усилению вторичных
изменений [Каптелин А.Ф., 1990].

В связи с длительно протекающим патологическим процессом и стойкостью наблюдающихся деформаций корригирующий эффект активных упражнений оказывается в ряде случаев недостаточным, поэтому должны шире использоваться пас­сивные упражнения для коррекции деформаций путем растя­гивания вторично измененных мягких тканей.

Для активных упражнений характерны медленный темп выполнения, максимально возможная амплитуда движения с задержкой в крайнем положении сгибания или разгибания в пораженном суставе. Более длительное воздействие на вторично измененные ткани достигается путем придания туловищу и

196

конечностям больного на определенное время положения коррекции.

Перестройка двигательных навыков у больных ортопе­дического профиля в процессе реабилитационного лечения происходит на основе физиологических и биомеханических закономерностей, связанных с влиянием кинестетичес­ких восприятий на координацию движений, комплекс­ное использование различных видов рецепции при выработке нового движения и кинематическую цепь «позвоночник-конечности». Укрепление вновь выработанных у больного условнорефлекторных связей обеспечивает оптимальные усло­вия для увеличения работоспособности его двигательного аппарата.

Массаж

Массаж, так же как физические упражнения, в силу реф­лекторных связей оказывает действие на весь организм и особенно на систему кровообращения, связочно-мышечный и суставной аппарат. Массаж способствует ускорению репа-ративных процессов после различных травм, улучшая об­щий обмен веществ и оказывая стимулирующее действие на мозолеобразование. Вместе в тем применение массажа, часть приемов которого оказывает расслабляющее действие на мышцы, не всегда желательно в остром периоде после травмы в связи с особой чувствительностью тканей к механичес­ким воздействиям и ранимостью сосудов. Следует помнить, что массаж и движение — обычное назначение при терапии тугоподвижности суставов — являются в действительности од­ной из причин развития ригидности. Применение силь­ных растяжений при спайках вокруг сустава приводит к по­явлению реактивной экссудации с последующим образова­нием свежих сращений. Ежедневное проведение такого лече­ния травмирует ткани и отдаляет восстановление движений в суставе.

Необходима крайняя осторожность в назначении различных видов физиотерапии в ближайшие сроки после травмы в связи с возможностью увеличения кровоизлияния, отека и усиления реактивных изменений в тканях.

На ранних этапах терапии показаны лекарственное лечение, уменьшающее боль; теплые ванны, способствующие расслаб­лению мышц; массаж (приемы поглаживания и легкого растирания, обходя пораженную зону).

197

7.4. Двигательный режим

В соответствии с характером повреждения и этапами лечения больных весь курс реабилитации условно подразделяется на три периода — иммобилизации, постиммобилизационный и восста­новительный.

Период иммобилизации

Этот период соответствует костному сращению отломков, которое наступает в среднем через 60—90 дней после травмы. Окончание стадии консолидации определяется клинически (отсутствие симптома упругой деформации) и рентгеноло­гически, что служит показанием к прекращению иммобили­зации.

ЛФК назначают с первых дней поступления больного в стационар с целью ликвидации проявлений общей реакции организма на травму, предупреждения явлений гиподинамии.

Общие задачи ЛФК: повышение жизненного тонуса, улучшение функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем, пищеварительного тракта, обменных процессов, усиление крово-и лимфообращения в зоне повреждения (операции) с целью стимуляции регенеративных процессов, адаптация всех систем организма к возрастающей физической нагрузке.

Частные задачи ЛФК: улучшение трофики иммоби­лизованной конечности, профилактика гипотрофии мускула­туры и ригидности суставов.

Противопоказания к назначению ЛФК: общее тяжелое состояние больного, обусловленное кровопотерей, шоком, инфекцией, сопутствующими заболеваниями; стойкий болевой синдром, опасность кровотечения или возобновление крово­течения в связи с движениями; наличие инородных тел вблизи крупных сосудов, нервов и других жизненно важных органов.

Средства и формы ЛФК. Общеразвивающие упражнения обеспечивают реализацию большинства общих задач. При подборе упражнений следует учитывать возможность облегчения их выполнения (использование скользящих плоскостей, роликовых тележек и т.п.), локализацию повреждения (дис-тальные или проксимальные отделы конечности, различные отделы туловища, позвоночника и т.п.), простоту или сложность движений (элементарные, содружественные, противосодру-жественные, на координацию движений и др.), степень активности, использование снарядов, общефизиологическос влияние, развитие жизненно необходимых навыков.

198

При выполнении больным физических упражнений необ­ходимо исключить возможность появления боли или ее усиле­ние, так как последняя приводит к рефлекторному напряже­нию мышц, создает условия, отягощающие выполнение движений, и тем самым нарушает формирование структуры навыка.

В занятия ЛГ включают дыхательные упражнения (стати­ческого и динамического характера), общеразвивающие уп­ражнения, легкие по запоминанию и выполнению, охваты­вающие все мышечные группы. По мере адаптации больного к физической нагрузке занятия ЛГ следует дополнять упраж­нениями на координацию, на равновесие, с дозированным сопротивлением и отягощением, упражнениями с гимнасти­ческими предметами.

Для решения специальных задач используют следующие упражнения:

• упражнения для симметричной конечности, способ­
ствующие улучшению трофики и мобильности суставов
иммобилизованной конечности;

• упражнения в свободных суставах иммобилизованной
конечности, направленные на активизацию кровообра­
щения, стимуляцию репаративных процессов в зоне
повреждения (операции), профилактику ригидности
суставов;

• идеомоторные движения, предупреждающие нарушение
координационных взаимоотношений мышц-антагонистов
и другие рефлекторные изменения, в частности мышечный
гипертонус, являющийся первой стадией развития
контрактур;

• изометрические напряжения мышц способствуют про­
филактике мышечных атрофии, снижению силы и вы­
носливости мышц, лучшей компрессии отломков кости,
восстановлению мышечного чувства и других показателей
нервно-мышечного аппарата. Они используются в виде
ритмических (выполнение напряжений в ритме 30—50 с)
и длительных (в течение 3 с и более) напряжений.

При повреждениях (операциях) нижних конечностей в занятия включают: а) осевое давление на подстопник непо­врежденной конечностью, статическое удержание конечности (при иммобилизации ее гипсовой повязкой); б) упражнения, направленные на восстановление опорной функции повреж­денной конечности (захватывание пальцами стопы различных по объему и размеру предметов, имитация ходьбы, осевое дав­ление на подстопник, движения в голеностопном суставе и др.);

199

 

в) упражнения, направленные на тренировку периферического кровообращения (опускание с последующим приданием возвы­шенного положения поврежденной конечности, иммобилизо­ванной гипсовой повязкой; реперкуссия и др.); г) дозированное сопротивление (с помощью методиста) в попытке отведения и приведения поврежденной конечности, находящейся на постоянном вытяжении; д) изометрическое напряжение мышц бедра и голени с последующим их расслаблением.

Перечисленные общие и специальные физические упраж­нения применяются комплексно в форме процедур ЛГ и самостоятельных занятий. Больные должны заниматься ЛГ 2—3 раза в течение дня.

При диафизарных переломах, иммобилизованных гипсовой повязкой, назначают курс массажа со 2-й недели. Вначале массируют здоровую конечность и соответствующие рефлексо­генные зоны, затем сегменты поврежденной конечности, свободные от фиксации.

При использовании скелетного вытяжения уже со 2—3-го дня массируют здоровую конечность и рефлексогенные зоны. На поврежденной конечности проводят внеочаговый массаж.

Противопоказания к проведению массажа: острое течение процесса, гнойные процессы в тканях; повреждения, ослож­ненные тромбофлебитом, обширные повреждения мягких тканей, костей и суставов, туберкулез костей и суставов в активной стадии.

В этом периоде больные овладевают навыками самооб­служивания, умением пользоваться бытовыми приборами. При повреждении верхней конечности больным предлагают трудовые операции облегченного характера, вовлекающие в движения суставы пальцев руки. Облегченные нагрузки обеспечивают­ся не только подбором трудовых операций (плетение, вяза­ние и др.), но и сочетанием работы поврежденной и здоровой руки.

Постиммобчлизационный период

Период начинается после снятия гипсовой повязки или по­стоянного вытяжения. Клинически и рентгенологически отмечается консолидация области перелома. Вместе с тем у больного в ряде случаев снижаются сила и выносливость мышц, объем движений в суставах поврежденной конечности.

Общие задачи ЛФК: подготовка больного к вставанию (при условии постельного режима), тренировка вестибулярного аппарата, обучение навыкам передвижения на костылях,

тренировка опороспособности здоровой конечности (при повреждении нижней конечности), нормализация осанки.

Частные задачи ЛФК: восстановление функции поврежденной конечности, нормализация трофических процессов, улучшение крово- и лимфообращения в зоне повреждения (операции), увеличение амплитуды движения в суставах и укрепление мышц плечевого пояса, туловища и конечностей.

Средства и формы ЛФК. В этом периоде возрастает физическая нагрузка за счет увеличения количества упражнений и их дозировки. В занятиях используют дыхательные упражнения, упражнения в равновесии, статические упражнения и упраж­нения в расслаблении мышц, упражнения с предметами. На фоне общеразвивающих упражнений проводят и специальные: активные движения во всех суставах конечности (одновременно и попеременно), изометрическое напряжение мышц (экспо­зиция 5—7 с), статическое удержание конечности, тренировка осевой функции.

Упражнения вначале лучше выполнять из облегченных исходных положений (лежа, сидя), с подведением под конеч­ность скользящих плоскостей, уменьшающих силу трения, упражнений с использованием роликовых тележек, блоковых установок, упражнений в водной среде.

Активные движения, направленные на восстановление подвижности в суставах, чередуют с упражнениями, способствующими как укреплению, так и расслаблению мышц. Занятия дополняют упражнениями у гимнастической стенки. При наличии соответствующих показаний (выраженная слабость мышц, гипертонус мышц, расстройства трофики и др.) реко­мендуют курс массажа. При повреждении верхней конечности используют элементарные трудовые процедуры, выполняемые больным стоя при частичной опоре поврежденной руки на поверхность стола с целью расслабления мышц и уменьшения болезненности в зоне повреждения (склейка конвертов, полировка и шлифовка различных предметов, изготовление несложных изделий). В дальнейшем с целью повышения выносливости и силы мышц поврежденной конечности предлагают трудовые операции, в процессе выполнения которых больной должен некоторое время удерживать рукой инструмент над поверхностью стола. При сохранении функциональных нарушений в суставе больным рекомендуют трудовые операции, связанные с активными движениями конечности в вертикальной плоскости. В эти сроки можно разрешить трудовые операции, требующие значительного мышечного напряжения (слесарные и столярные работы).

 

200

201

Восстановительный период

В этом периоде возможны недостаточность или ограничение амплитуды движений в суставах, снижение силы и выносливости мышц поврежденной конечности. С целью быстрейшего вос­становления трудоспособности больного следует продолжать занятия Л Г. Общая физическая Нагрузка увеличивается за счет продолжительности и плотности процедуры, количества упраж­нений и их повторяемости, различных исходных положений. Общеразвивающие упражнения дополняются дозированной ходьбой, лечебным плаванием, прикладными упражнениями, механотерапией.

Широко используют в этот период и трудотерапию. Если профессия больного требует полной амплитуды движений в крупных суставах руки (при ее повреждении), то с лечебной целью назначают дозированные по нагрузке трудовые операции профессиональной направленности.

Одним из критериев восстановления трудоспособности больных являются удовлетворительная амплитуда и координация движения в суставах при положительной характеристике мускулатуры поврежденной конечности. При оценке функции последней учитывают также качество выполнения элементарных бытовых и трудовых операций.

Глава 8

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ И ЗАБОЛЕВАНИЕМ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Основными показаниями к применению средств ЛФК в стоматологии являются нарушения общего и местного характера. Среди общих нарушений следует отметить расстройства функции внешнего дыхания в результате патологических изменений в тканях приротовой области и носоглотки. Вос­палительные процессы, болевые ощущения, сопровождающие повреждения, вызывают недостаточную вентиляцию легких. Не меньшее значение имеет расстройство акта глотания вследствие нарушения координационных действий различных групп мышц: щек, языка, мягкого неба и глотки. В ряде случаев нарушается герметичность закрывания ротовой щели. При поражении костей челюстно-лицевого скелета наблюдается расстройство функции прикрепленных к ним мышц. Поражения приротовой области и

202

органов полости рта лишают больных возможности произносить различные звуки, их речь становится малопонятной. К на­рушениям местного характера относятся расстройства правильного питания: жевания, переворачивания пищи языком, увлажнения языка слюной и др. При указанных нарушениях средства ЛФК способствуют восстановлению дыхания, коор­динации движений, чувства равновесия, улучшают психо­эмоциональный тонус больного. Специальные упражнения восстанавливают координационные движения мышц, выпол­няющих акты глотания, жевания и речи.

ЛФК в комплексе с физиотерапией, лекарственным лечением и другими мероприятиями является основным фактором предупреждения и терапии контрактур челюстей, нарушений функций языка, мягкого неба и мимических мышц.

8.1. Анатомо-физиологическая характеристика жевательного аппарата и мимических мышц лица

Двигательную часть жевательного аппарата образуют нижняя и верхняя челюсти, суставы и мышцы. Челюстные кости с прилегающими к ним костями черепа (височная, скуловая, небная и др.) составляют скелет жевательного аппарата.

Движения нижней челюсти осуществляются благодаря особому строению височно-челюстных суставов. Суставы имеют межсуставной диск, который делит суставную полость на две части, что обеспечивает комбинированное (поступательное и вращательное) движение суставной головки. Функцию жева­тельного аппарата (жевание, глотание, речь, дыхание) обес­печивает его активная часть — мышцы. Различают мимическую и жевательную мускулатуру (табл.8.1).

Жевательные мышцы, непосредственно осуществляющие различные движения нижней челюсти, подразделяются на 3 группы:

1) мышцы, поднимающие нижнюю челюсть. Они составляют
три пары (височная, жевательная и медиальная крыловидная
мышца), каждая из которых выполняет свою функцию и при
определенной нагрузке достаточно развивается. При преобла­
дающих вертикальных движениях нижней челюсти больше
нагружается височная мышца, при боковых «размалывающих»
движениях — жевательная и медиальная крыловидная мышцы;

2) мышцы, опускающие нижнюю челюсть (подбородочно-
подъязычная, челюстно-подъязычная и переднее брюшко дву­
брюшной мышцы). Особенность этой группы мышц заключается
в том, что они прикрепляются к двум подвижным костям,

203

 

Таблица 8.1. Функции мимических и жевательных мышц

Мышца

Лобная Мышца, сморщивающая бровь Круговая мышца глаза Мышца, поднимающая угол рта Скуловая

Мышца, поднимающая верх­нюю губу

Щечная

Мышца смеха

Мышца, опускающая угол рта

Круговая мышца рта

Мышца, опускающая нижнюю губу

Подбородочная

Жевательная Височная

Латеральная крыловидная Медиальная крыловидная

204

Действие

Мимические

Расширяет глазную щель, поднимает бровь, образует горизонтальные складки на лбу

Хмурит (сближает) брови, создает верти­кальные складки переносицы

Опускает бровь, смыкает веки, зажмуривает глаз, сглаживает горизонтальные складки лба, обеспечивает слезотечение

Поднимает угол рта, растягивает его в сто­рону

Поднимает и оттягивает верхний угол рта в сторону, оскаливает верхние зубы, создает носогубную складку, выражает смех

Поднимает верхнюю губу, расширяет нозд­ри, создает носогубную складку, оскаливает верхние зубы

Надувает щеку, участвует в выдувании воз­духа; растягивает наружу угол рта, прижима­ет внутреннюю поверхность щек к зубам

Растягивает угол рта в сторону, оскаливает зубы, выражает смех

Опускает и растягивает угол рта в сторону, выравнивает носогубную складку

Сжимает губы, закрывает рот, вытягивает губы вперед, сворачивает их внутрь

Опускает и растягивает в сторону нижнюю губу, оскаливает нижние зубы, выпячивает нижнюю губу, открывает рот

Поднимает нижнюю губу, закрывает рот, уча­ствует в свисте

Жевательные

Поднимает опущенную нижнюю челюсть, верхние слои мышцы участвуют в выдви­жении челюсти вперед

Поднимает опущенную нижнюю челюсть, задние пучки мышцы выдвинутую вперед челюсть тянут назад

Смещает нижнюю челюсть в противополож­ную сторону, при двустороннем сокращении выдвигает нижнюю челюсть вперед

То же и поднимает опущенную нижнюю челюсть

нижней челюсти и подъязычной кости. Функция этих мышц может проявляться только совместно с мышцами шеи, лежа­щими ниже подъязычной кости. Эта группа мышц участвует в акте глотания;

3) латеральная крыловидная мышца способствует горизон­тальным движениям нижней челюсти (сагиттальным и боковым).

Мимические мышцы определяют конфигурацию губ, отчасти ноздрей, век, форму и направление естественных и индиви­дуально приобретенных борозд и складок кожи (носогубная складка, подбородочно-губная борозда, морщинистость лба, щек и др.). От функции мимической мускулатуры зависят подвиж­ность и выразительность лица.

Особенности мимических мышц существенным образом ска­зываются на формировании и клинических проявлениях болез­ненных мышечных уплотнений и заключаются в следующем: 1) они располагаются подкожно и составляют анатомическую структуру по типу симпласта, не имея фасциальных меж­мышечных перегородок (чем-то напоминают миокард); 2) не выполняют статических функций; 3) коэффициент эффе­рентной иннервации мимических мышц высокий, они точные, ловкие; 4) имеют высокую чувствительность к ацетилхолину.

Из приведенного краткого обзора анатомии и функции мимических мышц видно, что при травматических повреждениях губ нарушаются жевание, глотание и речь.

8.2. Методы исследования функции височно-нижнечелюстного сустава и мышечного аппарата

Перед назначением ЛФК больной проходит клинико-функ-циональное обследование, включающее:

• сбор анамнестических данных, которые помогают уточнить
характер и стадию заболевания или повреждения;

• выявление функциональной полноценности жевательного
аппарата, степени открывания рта и движений нижней
челюсти вперед и в стороны, подвижности языка кверху,
вперед и в сторону (рис.8.1);

• осмотр — определение плавности движений, дрожания
языка или его культи, подвижности мягкого неба, состоя­
ния пораженных тканей лица (отечность и смещение);
характера, плотности и болезненности рубцов (рис. 8.2);

• исследование органов дыхания (визуально) — определение
глубины вдоха, количества дыханий в минуту, их ритмич­
ности; желательно исследовать функцию внешнего дыхания.

205

 

Рис. 8.1. Тест на прикусывание трех пальцев.

В норме при полностью открытой ротовой полости между нижними и верхними резцами должны проходить сложенные вместе проксимальные меж-фаланговые суставы II, III и IV паль­цев.

Степень движений нижней челюсти и открывания рта определяется окклюзионным измерителем. При опреде­лении размеров открывания рта учитываются степень его свободного открывания самим больным и степень воз­можного раскрывания рта в случае применения внешней силы (до легкой боли). При этом удается установить степень эластичности рубца.

Объем движений нижней челюсти в стороны и вперед устанавливается путем клинических наблюдений. Нор­мальным движением нижней челюсти следует считать свободное смещение ее вперед до контакта режущих поверхностей передних зубов и свободное смещение нижней челюсти в сторону до образования контакта между щечными буграми зубов верхней челюсти с язычными буграми зубов нижней челюсти.

Функцию языка и мягкого неба описывают подроб­но.

Функциональное состояние мышц определяется их тонусом и напряжением. В последние годы для выяснения функ­ционального состояния мышц используют электромиогра­фический метод.

 

Рис. 8.2. Метод клещевой паль­пации для выявления триггер-ного пункта в поверхностной части жевательной мышцы.