При хирургических вмешательствах на органах брюшной полости необходимо учитывать, что все больные с острой хирургической патологией брюшной полости идут на операцию с гемодина-мическими и метаболическими нарушениями в результате гиповолемии, электролитных нарушений и белковой недостаточности, интоксикации, при запущенных механизмах адаптационного синдрома. У таких больных дополнительная травма в виде операции может стать тем фактором, который и приведет к еще большим, а порой и необратимым изменениям
164
к жизненно важных органах, для которых небезразлично и воздействие наркотических средств. Чтобы обезопасить больного от нового стресса — операции, необходима рациональная предоперационная подготовка для устранения грубых нарушений гемодинамики, водно-электролитных сдвигов и КОС, а операция должна проводиться на фоне адекватной анестезиологической защиты организма от травмы, с достаточной блокадой болевой чувствительности, нейровегетативной блокадой, которая способна создать условия для поддержания гомеостаза.
В предоперационном периоде задачами ЛФК являются повышение психоэмоционального тонуса больного, улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и желудочно-кишечного тракта, обучение больных упражнениям раннего послеоперационного периода.
ЛГ противопоказана при общем тяжелом состоянии, обусловленном основным или сопутствующим заболеванием, высокой температурной реакции (38—39 °С), стойком болевом синдроме, анемии, опасности внутреннего кровотечения. Л Г назначается с первых дней поступления больного в стационар.
Учитывая необходимость в первые часы хирургического вмешательства максимально ограничить участие в акте дыхания диафрагмы и передней брюшной стенки (в связи с болевым синдромом), больных следует обучать грудному типу дыхания. В занятия с целью общетонизирующего влияния физических упражнений на организм включаются упражнения для мелких и средних мышечных групп конечностей (динамического и статического характера). Для улучшения функционального состояния желудочно-кишечного тракта используются упражнения для мышц передней брюшной стенки и тазового пояса. При наличии выраженных болей выполнение упражнений противопоказано. В ходе занятий осваиваются и методические приемы, которые будут применяться непосредственно после операции: откашливание с фиксацией области будущего послеоперационного рубца (шва) и нижних отделов грудной клетки, повороты на бок, приподнимание таза с опорой на локти и лопатки, ритмические сокращения мышц промежности, напряжение ягодичных мышц. Физические упражнения выполняются в исходных положениях лежа, сидя, стоя. Дозировка нагрузки определяется клиническим проявлением заболевания, возрастом больного и его физической подготовленностью. Занятия проводятся 1—2 раза в день индивидуальным или малогрупповым методом.
В «послеоперационной болезни» различают три стадии (Р. Лериш): катаболическую, переходную и анаболическую.
Послеоперационный период. Катаболическая стадия системной
165
постагрессивной реакции наступает сразу же после операции и продолжается несколько дней (ранний послеоперационный период) в зависимости от патологического процесса, тяжести хирургического вмешательства, реактивности организма. Иногда эта фаза затягивается в связи с болями в операционной ране, легочной гиповентиляцией (гипоксия и гиперкапния), атонией желудка, парезом кишечника и другими нарушениями.
Хирургическое вмешательство сопровождается ухудшением как центральной, так и периферической гемодинамики. Объясняется это тем, что в общую реакцию компенсации включается и сердечно-сосудистая система в ответ на активацию симпатико-адреналовой системы. Чаще АД держится на уровне, обычном для больного, или бывает немного повышенным. ЧСС увеличивается на 20—30 % от исходного, но ударный объем при этом немного снижается за счет уменьшения диа-столического наполнения. Меняется и периферическое кровообращение вследствие различной степени вазоконстрикции и снижения периферического кровотока. Появляется бледность кожных покровов, периферическая кожная температура снижается.
Многие изменения в органах неразрывно связаны с сосудистым тонусом, степень нарушения которого зависит от тяжести операционной травмы, несмотря на то что операция проводится под общей анестезией. Вазоконстрикция в ответ на симпатическую стимуляцию приводит к гипоксии, нарушению тканевого дыхания, метаболическому ацидозу, следствием которого являются водно-электролитные нарушения, в результате дисфункции калий-натриевого насоса. Все это приводит к выходу в ткани жидкой части крови, гиповолемии и нарушению реологических свойств крови, вследствие чего может наступить декомпенсация. На этом фоне любые осложнения в виде кровотечения, инфекции, сохранения некомпенсированных водно-электролитных нарушений быстро могут привести к серьезным нарушениям гемодинамики.
После операций на органах брюшной полости амплитуда дыхательных движений снижается из-за болевого синдрома, высокого стояния диафрагмы при парезах кишечника, а иногда в результате избыточного назначения наркотических анальгетиков с центральным угнетением дыхания. Поэтому после операции ЖЕЛ у больных снижается почти наполовину, экскурсия грудной клетки уменьшается и приходит к норме лишь к 4—5-му дню после операции. Послеоперационный ателектаз возникает при закупорке больших бронхов у больных с угнетенным кашлевым рефлексом и избыточной бронхиальной секрецией. В этих случаях появляется возможность инфек-
166
ционного осложнения. Не менее вероятной является и углубляющаяся при ателектазах послеоперационная гипоксемия в результате значительного патологического шунтирования крови.
Атонию желудка, парез кишечника можно объяснить различными причинами, прежде всего высокой активностью симпатической нервной системы, выраженными сдвигами водно-электролитного баланса, особенно гипокалиемией, гипоксией в результате нарушения кровообращения в стенке кишки, снижением запасов гликогена в гладкой мускулатуре кишечной трубки.
При хирургической патологии органов брюшной полости печень подвергается значительному токсическому воздействию ввиду поступления в кровь из кишечника микробных эндотоксинов, аммиака. Имеет значение и прямое действие наркотических веществ, применяемых во время операции. Все это приводит к снижению функциональной активности печени, что проявляется диспротеинемией, снижением ферментативной и увеличением желчеобразовательной функции, особенно выраженной у больных с патологией печени.
Задачи ЛФК в I раннем послеоперационном периоде: профилактика возможных осложнений (гипостатическая пневмония, атония кишечника, тромбозы и др.), улучшение общего и местного крово- и лимфообращения, восстановление нарушенного механизма дыхания, повышение психоэмоционального тонуса больного.
ЛГ противопоказана при общем тяжелом состоянии больного, обусловленном шоком, кровотечением, острой сердечно-сосудистой недостаточностью, разлитым перитонитом, интоксикацией организма.
Режим — строго постельный. Положение больного — лежа на спине. При отсутствии противопоказаний гимнастика назначается с первых часов после операции. Двигательный режим устанавливают в 1-е сутки после аппендэктомии (перфоратив-ная и гангренозная формы), операции по поводу ущемленной грыжи различной локализации, в 1—2-е сутки после резекции желудка, ушивания прободной язвы, после холецистэктомии, операций на кишечнике, операций, сопровождающихся значительной кровопотерей, и у ослабленных больных.
В занятия включаются дыхательные упражнения статического характера с использованием приемов откашливания и динамические упражнения для дистальных отделов конечностей.
Режим — постельный. Положение больного: лежа, полусидя, сидя. Продолжительность двигательного режима: 1—3-е сутки после аппендэктомии (перфоративная и гангренозная формы), 1—5-е сутки после грыжесечения, 1—4-е сутки после
167
резекции желудка, 1—3-й сутки после ушивания прободной язвы желудка, 1—6-е сутки после холецистэктомии, операций на кишечнике.
Широко используются упражнения для всех суставов и мышечных групп в сочетании с дыхательными упражнениями (статического и динамического характера). В первые дни рекомендуется массаж грудной клетки по 3—5 мин, используются приемы поглаживания, растирания и легкой вибрации, повороты туловища в сторону операционной раны, затем при удовлетворительном состоянии — присаживание больного на кровати. При положении больного лежа на боку и сидя на постели следует проводить и массаж мышц спины (1—2 раза вдень). На 2—3-й день после операции необходимо использовать диафраг-мальное дыхание (число повторений по 3—5 раз через каждые 15—20 мин). Для предупреждения застойных явлений в области малого таза назначают упражнения в ритмичном сокращении и последующем расслаблении мышц промежности, повороты туловища в стороны и др. Л Г проводится 3—4 раза в день по 5— 7 мин индивидуальным методом. Рекомендуются и самостоятельные занятия.
В позднем послеоперационном периоде симпа-тоадреналовая активность нормализуется и интенсивность белково-жирового катаболизма снижается. У большинства больных прекращаются боли, показатели гемодинамики становятся устойчивыми, нормализуется работа пищеварительного тракта, т.е. речь идет о переходной стадии постагрессивной реакции, которая наступает в среднем через 3—7 дней и бывает четко выражена в период выздоровления больного.
Задачи Л Г в позднем послеоперационном периоде — восстановление жизненно важных функций организма (кровообращение, дыхание, пищеварение, обмен веществ), стимуляция процессов регенерации в области хирургического вмешательства, укрепление мышц брюшного пресса, адаптация сердечно-сосудистой и дыхательной системы к возрастающей физической нагрузке.
Палатный режим: пребывание больного в положении сидя до 50 % времени в течение дня, самостоятельная ходьба в пределах палаты и отделения.
Продолжительность двигательного режима: 2—5-е сутки после аппендэктомии, 5—10-е сутки после резекции желудка, 4— 10-е сутки после ушивания прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, 5—8-е сутки после грыжесечения, 6—12-е сутки после холецистэктомии, операций на кишечнике.
В занятиях используются активные движения для всех суставов и мышечных групп, дыхательные упражнения статического и
168
динамического характера и упражнения для мышц туловища (в том числе и для мышц брюшного пресса), которые больной выполняет в исходном положении лежа и сидя. Длительность занятия от 7 до 12 мин 2—3 раза в день индивидуальным или малогрупповым методом. Рекомендованы дозированные прогулки, элементы трудотерапии, малоподвижные игры.
Свободный режим. Основная задача — адаптация всех систем организма больного к возрастающей физической нагрузке с целью укрепления организма и быстрейшего восстановления трудоспособности. Продолжительность двигательного режима: 6—8-е и последующие сутки после аппендэктомии, 11 —12-е и последующие сутки после резекции желудка, ушивания прободной язвы, грыжесечения; 12—14-е и последующие сутки после операции на кишечнике, после операций у ослабленных больных и в случаях, когда наблюдается осложненное течение послеоперационного периода.
Занятия Л Г проводятся в гимнастическом зале малогрупповым или групповым методом на протяжении 15—20 мин. Широко используются упражнения динамического и статического характера для всех групп мышц и суставов конечностей, туловища, упражнения с гимнастическими снарядами, с отягощением и сопротивлением, у гимнастической стенки, которые больной выполняет в исходных положениях сидя и стоя. Продолжается курс массажа: вводятся приемы растирания и вибрации, разминание. При атонии кишечника применяется массаж живота (не затрагивая область операционного рубца), больные обучаются приемам массажа кишечника. Рекомендуются дозированная ходьба в среднем темпе в пределах 2—3 этажей, малоподвижные игры, трудотерапия. Показаны водные процедуры: обтирания, обливания, солнечные ванны (от 5 до 10 мин).
Вотдаленном послеоперационном периоде (переходная фаза постепенно сменяется к 3—4-й неделе анаболической фазой) выздоравливающий организм переходит на новый функциональный уровень, характеризующийся мобилизацией эндокринно-вегетативных механизмов, направленных на стимуляцию процессов синтеза гликогена, белков с преимущественной активизацией парасимпатической вегетативной нервной системы и гиперпродукцией анаболических гормонов.
Задачи ЛГ: адаптация сердечно-сосудистой и дыхательной систем к возрастающей физической нагрузке, полное восстановление трудоспособности больного.
После выписки из стационара больному следует продолжать регулярные занятия в условиях поликлиники или санатория.
169
В занятиях Л Г широко используются физические упражнения, оказывающие общетонизирующее влияние на различные системы организма: упражнения для укрепления мышц брюшного пресса с целью профилактики рецидива послеоперационной грыжи, для укрепления мышц туловища и конечностей, выработки правильной осанки, корригирующие упражнения и упражнения на координацию движений, упражнения, нормализующие динамический стереотип.
| Глава 6 |
МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В НЕВРОЛОГИИ
6.1. Саногенетические механизмы при патологии нервной системы
Понимание саногенетических механизмов при патологии нервной системы является залогом успешности реабилитационных мероприятий, так как сущность первых проявляется их направленностью на приспособление (адаптацию) к окружающей среде на качественно ином уровне в связи с имеющимися (или имевшимися) в организме патологическими процессами. К таким саногенетическим механизмам, которые в тесной взаимосвязи и взаимообусловленности обеспечивают приспособительный эффект, а при патологии — восстановление нарушенных функций, личностного и социального статуса больных, относятся реституция, регенерация и компенсация.
А Реституция — процесс восстановления деятельности обратимо поврежденных структур. При патологии нервной системы реституционные изменения происходят в нервных клетках, нервных волокнах и в структурных элементах нейродистрофически измененных органов и тканей. Реституционные механизмы осуществляются в основном благодаря восстановлению проницаемости и возбудимости мембран, нормализации внутриклеточных окислительно-восстановительных процессов и активации ферментных систем, следствием чего являются нормализация биоэнергетической и белково-синтезирующей деятельности клеточных структур и восстановление проводимости по нервным волокнам и синапсам.
170
Характерные особенности динамики восстановления функций, наблюдаемые при реституции обратимо поврежденных структур: а) значительное или умеренное восстановление нарушенных или утраченных функций в течение сравнительно небольшого промежутка времени (от нескольких дней до нескольких месяцев); б) определенный параллелизм в улучшении функций различных систем — двигательной, чувствительной и висцеротрофической.
А Регенерация — это структурно-функциональное восстановление целостности поврежденных тканей и органов вследствие роста и размножения специфических элементов тканей. Регенерация проявляется в восстановлении элементов нервной ткани и тканей (эпителиальной, соединительной, мышечной, кожной и др.) в нейродистрофически измененных органах. Эти процессы относятся к репаративной регенерации. Обобщая результаты изучения регенерации спинного мозга в эксперименте и клинике, можно отметить следующее: а) волокнам спинного мозга свойственны не только морфологическая регенерация, но и функциональное восстановление; б) с возрастом способность к регенерации снижается (функциональное восстановление значительно выражено в период развития плода и в раннем постнатальном периоде); в) функциональному восстановлению тканей у взрослых животных способствуют некоторые лекарственные и физические средства, которые благоприятствуют регенерации проводниковых волокон спинного мозга благодаря уменьшению выраженности спинномозгового гли-ального и коллагенового рубца, улучшению кровообращения.
Регенерация присуща и проводниковым волокнам спинного мозга человека, однако она имеет весьма ограниченное клиническое значение, сопровождается функциональным восстановлением лишь при неполных нарушениях анатомической целостности спинного мозга [Коган О.Г., Найдин В.Л., 1988J.
а Компенсация в отличие от истинного восстановления является новой организацией нарушенной функции. Она включает сохранные образования и системы, ранее не участвовавшие в ее выполнении (см. главу 2).
После травм и оперативных вмешательств на центральной нервной системе компенсации при лечебном применении физических упражнений формируются в силу многосторонних и многолинейных анатомических связей в нервной системе и ее пластичности, проявляющейся в способности к разнообраз-чейшим перестройкам в ответ на сигналы, поступающие из
171
различных систем и отделов патологически измененного организма.
При атаксии вследствие повреждения спинного мозга примером компенсации с заменой выпавшей проприоцептивной сигнализации зрительными восприятиями является создание нового цепного условного двигательного рефлекса путем формирования в процессе упражнений компенсаторного механизма ходьбы.
При повреждениях и оперативных вмешательствах на периферической нервной системе в процессе лечебного применения физических упражнений наблюдаются следующие механизмы формирования двигательных компенсаций:
? упражнения способствуют уменьшению торможения
(местного шока) или застойного возбуждения, вызванных
травмой или оперативным вмешательством и усугубляемых
последующей иммобилизацией;
? активизируется поступление в различные «этажи» нервной
системы сигналов о морфологических дефектах и наруше
ниях, происшедших в двигательной функции;
? обучение «технике» движения способствует формированию
и последующей автоматизации компенсации как нового
двигательного акта, а затем навыка.
По такому механизму осуществляются, например, компенсации выпавших периферических нервов и последующих реконструктивных вмешательств.
6.2. Средства медицинской реабилитации
Медицинская реабилитация заключается в использовании лекарственных средств, лечебной физкультуры, физиотерапии, трудотерапии и др.
