В настоящее время реабилитация у больных ишемической болезнью сердца, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования (АКШ), представляет собой комплекс медико-социальных мероприятий, направленных на наиболее быстрое и качественное восстановление их здоровья, трудового и психологического статуса.
Больные ишемической болезнью сердца, перенесшие операцию АКШ, должны пройти следующие этапы реабилитации: стационарный, включающий в себя кардиохирургическое и реабилитационное отделения, санаторный и диспансерный. Стационарный этап начинается с дооперационной подготовки больных, включающей медикаментозный, физический и психологический аспекты, продолжается в отделении реанимации, где больным проводятся дыхательная гимнастика, массаж и другие необходимые мероприятия, направленные на стабилизацию показателей гемодинамики, профилактику возможных легочных осложнений.
При неосложненном течении послеоперационного периода ранняя активация больных начинается на 1—2-е сутки после
133
операции в палате хирургического лечения и преследует цель подготовки к малым тренирующим нагрузкам.
В послеоперационном периоде больной находится в кардио-хирургическом отделении 10—14 дней (до снятия послеоперационных швов), после чего переводится в реабилитационное отделение, где и осуществляется в полном объеме весь комплекс медикаментозной, физической и психологической реабилитации.
В реабилитационном отделении при необходимости производятся подбор или коррекция медикаментозной терапии, расширение двигательного режима, используются психологические аспекты реабилитации и происходит формирование социально-бытовых и социально-трудовых навыков. Подбор индивидуальной тренирующей нагрузки проводится на основании результатов спировелоэргометрической пробы, осуществляемой на 18—21-е сутки при неосложненном послеоперационном течении.
В первые 2—3 нед от начала физической активности нарастание физической нагрузки достигается за счет увеличения частоты и продолжительности упражнений и в меньшей мере за счет увеличения их интенсивности. Каждое тренировочное занятие включает:
' • лечебную гимнастику (15—20 мин);
• тренировку на велоэргометре (20—30 мин);
• аутогенную тренировку (10 мин).
Продолжительность одного занятия 45—60 мин. Занятия проводятся ежедневно в течение 24—30 дней.
В настоящее время в зависимости от уровня физической работоспособности разработаны градации физической активности и энергетической стоимости физических нагрузок у больных после операции АКШ (табл.5.2).
Таблица 5.2. Энергетическая стоимость физических нагрузок, вклю ченных в программу физической реабилитации
| Средний уро- | Энергетическая стоимость, ккал/сут1 | ||||
| Группа физической активности | вень энергозатрат на мышечную работу, ккал/сут | ЛГ | велотре-нировки | дозированная ходьба | дозированный подъем на ступеньки лестницы |
| 1 2 3 4 | 705 500 360 235 | 154 101 78 45 | 206 140 102 70 | 240 180 120 80 | 105 80 50 40 |
1 1 ккал = 4,1868 кДж. 134
Лечебная гимнастика
Задачи: профилактика легочных осложнений, развития спаек, нарушений осанки; постепенная адаптация сердечно-сосудистой системы к возрастающим физическим нагрузкам.
Занятия ЛГ проводятся групповым методом 1 раз в день продолжительностью 15—20 мин. Широко используются дыхательные упражнения, упражнения на расслабление скелетной мускулатуры, корригирующие упражнения на координацию и равновесие, а также упражнения на тренировку силы и выносливости мышц. Применяются упражнения с гимнастическими снарядами (гимнастические палки, мячи).
Процедура Л Г строится в зависимости от послеоперационных сроков, физической работоспособности (функционального класса) и энергозатрат.
Тренировка на велоэргометре
Целью физических тренировок является повышение физической работоспособности за счет увеличения коронарного резерва. Тренировки влияют на обменные процессы в миокарде, снижая его потребность в кислороде, усиливают функцию антисвер-тывающей системы крови, повышают фибринолитическую активность и служат в какой-то мере профилактикой тромбоза. Тренировочный цикл на велоэргометре можно разделить на несколько этапов:
I этап (5—6 тренировок) — после 5-минутной разминки
больные выполняют нагрузку, равную 25 Вт, в течение 5 мин, затем нагрузку увеличивают на 25 Вт. Нагрузка увеличивается до достижения тренировочного пульса. Снижение нагрузки проходит также постепенно. Эффективное рабочее время составляет 20—30 мин.
II этап (8—10 тренировок) — постепенное увеличение
времени тренирующей нагрузки. После 5-минутной разминки 5-минутная тренирующая нагрузка, затем 1 мин отдыха, 5-минутная тренирующая нагрузка, отдых 1 мин. Время тренирующей нагрузки — 20 мин.
III этап (5—6 тренировок) — постепенное увеличение време-
ни тренирующей нагрузки до 10 мин с интервалом отдыха 1 мин. Время тренирующей нагрузки — 20— 30 мин.
IV этап (6—8 тренировок) — увеличение времени трени-
рующей нагрузки до 20 мин без интервала отдыха с постепенным снижением нагрузки.
135
Дозированная ходьба
Ходьба является первоочередным режимом аэробической активности пациента. Ко времени выписки из хирургического отделения больной проходит по коридору 200—400 м в течение 10 мин со скоростью 70—80 шагов/мин, или 2—3 км/ч. После проведения ВЭП, когда определена физическая работоспособность, выявлена тренирующая нагрузка, увеличиваются расстояние и скорость ходьбы. Ко времени выписки из стационара больной обычно ходит 25—30 мин со скоростью 90— 100 шагов/мин (3—6 км).
Подбор темпа ходьбы определяется по формуле:
0,029Х + 0.124Y + 72,212,
где X — Вт/мин (пороговая или субмаксимальная нагрузка), Y — частота сердечных сокращений (ЧСС).
Дозированные подъемы на ступеньки лестницы
Почти все пациенты дома или по роду деятельности сталкиваются с необходимостью подъема по лестнице.
Темп и продолжительность ходьбы и подъема на ступеньки лестницы зависят от группы физической активности (табл.5.3).
Таблица 5.3. Группы физической активности, рекомендуемые темп, продолжительность дозированной ходьбы и подъема на лестницу
| Группа фи- | Физическая | Дозированная ходьба | Дозированные подъемы | ||
| зической | работоспо- | на лестницу | |||
| активности | собность, | ||||
| Вт/кг | км/день | темп | число | темп в минуту | |
| этажей | |||||
| 1 | 2 и более | 5—6 | 90—100 | 4—5 | 80 |
| 2 | 1,9—1,6 | 4—5 | 80—90 | 3—4 | 70 |
| 3 | 1,5—1,1 | 3—4 | 80—90 | 2—3 | 60 |
| 4 | 1,1—0,5 | 1—2 | 70—80 | 1,2 | 60 |
После окончания курса лечения в отделении реабилитации больной при индивидуально подобранном тренировочном режиме и соответствующих рекомендациях переводится в санаторий. Продолжительность санаторного этапа реабилитации — 24 дня.
На диспансерном этапе реабилитации продолжаются лечебно-
профилактические мероприятия и физическая реабилитация на основании подобранных рекомендаций в кардиохирургическом и реабилитационном стационарах. Контроль осуществляется врачами-кардиологами по месту жительства. Физический аспект реабилитации должен осуществляться в специализированных отделениях восстановительного лечения поликлиник, лечебно-физкультурных диспансерах или «коронарных клубах» под наблюдением специалиста-кардиолога.
Наблюдение за оперированным больным должно осуществляться постоянно. Восстановление трудоспособности и установление стабильного функционального уровня кардио-респираторной системы достигаются у больных с неослож-ненным послеоперационным течением в сроки 4—6 мес [Маликов В.Е. и др., 1996].
