Необходимо выявить настоящие, потенциальные проблемы, нарушенные жизненно важные потребности больного ребёнка и членов семьи.
Возможные проблемы больного ребёнка:
- нарушение питания вследствие интоксикации;
- нарушение терморегуляции при проведении ФТ
- нарушение двигательной активности;
- нарушение сна;
- нарушение жизненно важных функций;
- высокий риск присоединения осложнений
- угроза жизни.
Возможные проблемы родителей:
- тревога за ребёнка, дефицит знаний;
- чувство вины перед ребёнком;
- неуверенность в благополучном исходе;
- неадекватная оценка случившегося.
Сестринские вмешательства.
Помочь родителям восполнить дефицит знаний о данном заболевании, убедить их в необходимости срочной госпитализации, помочь в её осуществлении, объяснить значение своевременного комплексного лечения для благополучного исхода заболевания, оказать психологическую поддержку.
Создать комфортные условия в палате: тёплое бельё, оптимальный температурный режим, стерильные условия, соблюдение асептики и антисептики.
Объяснить лечебный эффект ФТ, принципы проведения, для чего нужно использовать защитные очки и т.д.
Осуществлять постоянное мониторирование состояния, регистрировать температуру тела, ЧДД, ЧСС, АД, массу тела, срыгивание, рвоту, стул, объём получаемой жидкости.
Несколько раз в день проводить осмотр кожи
Обеспечить ребёнку адекватное питание, способ кормления в зависимости от состояния ребёнка грудью или грудным молоком из бутылочки, при тяжёлом состоянии – через зонд, парентерально. Кормить медленно, делать перерывы, регистрировать в истории болезни количество получаемого молока.
Взаимодействовать в бригаде, строго выполнять назначения врача.
Обучить родителей уходу за проблемным ребёнком дома (оценивать состояние ребёнка, проводить контроль за t°, кожей, слизистыми, стулом и др.)
Научить проведению гигиенических и лечебных ванн, обработки кожи и слизистых. Посоветовать поощрять игровую деятельность с детьми. Рекомендовать профилактику интеркуррентных заболеваний.
Убедить родителей проводить динамическое наблюдение за ребёнком врачом.
Госпитализация
выписной эпикриз 1.07
Ребенок Баянова Ангелина дата рождения 6.06. 2017 г. находился на лечении, обследовании в отделении патологии новорожденных КДКБс 13.06 в течение 18 к/ дней с клиническим диагнозом:
Основной: Неонатальная двусторонняя очаговая пневмония средней степени тяжести, острый период.
Фон: маловесный к сроку гестации.
С опутсвующий диагноз: Повреждение позвоночника при родовой травме (ротационный подвывих С1) средней степени тяжести, острое течение.
Гипоксически-ишемическая энцефалопатия средней степени тяжести, острый период. Синдром двигательных расстройств. Транзиторная дисфункция миокарда. Функционирующее овальное окно. Тимомегалия II степени. Вульвовагинит неуточненной этиологии.
Диагнозы выставлены на основании анамнеза: Ребенок от 2 беременности, 1 родов. Наблюдение в женской консультации с 10 недель,17 явок. Анемия во 2ой половине. Оперативные роды на срое41 нед у возрастной первородящей в лицевом предлежании плода. ОАА. ХФПН декомпенсированная. ХВГП. ЗРП 1. Хр. ЖДА. F70.09. Хр. пиелонефрит. Спаечная болезнь брюшины. Стерилизация. Адгезиолизис. Клинических данных ( дыхательные нарушения, синдром сниженной нервно- рефлекторной деятельности, обменно-трофических нарушений), диагнозы подтверждены данными дополнительных методов исследования. Состояние с рождения расценивалось тяжелым, за счет дыхательных нарушений (втяжение межреберий, н/3 грудины, аускультативно ослабление дыхания) требующих респираторной поддержки- ИВЛ в течение 3 суток, далее в течение 6 часов кислородотерапия. Из ЭТТ санировалась околоплодные воды окрашенные меконием. В 1е сутки гиповолемическое состояние, вводился физ.раствор. В неврологическом статусе- синдром сниженной нервно-рефлекторной деятельности. Со стороны сердца - показатели допустимые. Желтуха с 3х суток суток (Bi 229 ммоль/л). Энтеральное кормление с расширением объема со 2х суток. МУМТ на 3 сутки 1,8%.
На 7е сутки жизни ребенок переведен в отделение патологии новорожденных КДКБ с целью лечения пневмонии, желтухи, проведения курса восстановительного лечения, выхаживания. При поступлении заподозрено течение пневмонии. Состояние при поступлении средней степени тяжести за счет дыхательных нарушений (грудная клетка подвздута, втяжение межреберий, ослабление дыхания в заднее-нижних отделах), симптомов интоксикации, желтухи, неврологической симптоматики (мышечная гипотония, нестойкость рефлексов спинального автоматизма, симптомы периферической цервикальной недостаточности). Проведена рентгенография ОГК – выявлено течение пневмонии. Назначено: а/бактериальная терапия, лечение желтухи. Неврологом не исключался синдром Мебиуса, рекомендовано наблюдение в динамике. Ребенок отнесен к группе риска по реализации ВУИ. По данным обследования на ВУИ Ig M(-) Ig G(+) к ЦМВ, герпесу, хламидии 1:400, уреаплазме 1:80, осмотрена д/венерологом- рекомендовано обследование в динамике.
Обследование: Группа крови от 14.06.17- В(III) резус-фактор (положительный), Hr (C) (положительный),
Общий анализ крови от 13.06.17 – лейкоциты 12.4 *109/л, эритроциты 5.26 *1012/л, гемоглобин 182 г/л, тромбоциты 274 * 109/л, с- 48, л- 38, м- 6,э- 8; СОЭ 1 мм/ч. Общий анализ крови от 27.06.17 – лейкоциты 7 *109/л, эритроциты 4.5 *1012/л, гемоглобин 149 г/л, тромбоциты 324 * 109/л, с- 34, л- 62, м- 2,э- 0; СОЭ 1 мм/ч.
Биохимия крови от 14.06.17 – билирубин общий 115, прямой 9; сахар 3.7 мочевина 0.7; креатинин 40; кальций 2.9; АЛТ 29; АСТ 41; белок 61; калий4.85; натрий 140; Биохимия крови от 23.06.17 – билирубин общий 27, прямой 11; сахар 4.2 мочевина 1.4; креатинин 36; кальций; АЛТ 28; АСТ 45; белок 54; калий 5.6; натрий 135;
Общий анализ мочи от 14.06.17– светло-желтая, прозрачность полная, удельный вес 1007, рН 5., белок +,нитраты+ О т16.06 в норме Общий анализ мочи от 27.06.17– светло-желтая, прозрачность полная, удельный вес 1009, рН 5., белок -,
Копрограмма от 14.06.17. – желто-зеленый, лейкоциты 1-0-1, детрит, микрофлора ++, слизь –Копрограмма от 28.06.17. – желто-зеленый, лейкоциты 1-0-1, детрит, микрофлора +, слизь -
Кишечная группа от 13.06.17 – отр №960
Коагулограмма от 14.06.17 в норме
Кал на УПМ от 13.06.17 Staphilococcus epidermidis 104 Streptococcus faecium105
М/флора зев от 13.06.17 Staphilococcus haemolyticus 105
Кровь на ВУИ от 23.06.16 Ig M(-) Ig G(+) к ЦМВ, герпесу, хламидии 1:400, уреаплазме 1:80 IgM(-) IgG(-)к хламидии, уреаплазме, микоплазме, токсоплазме. ИФА с титром а/тел в работе
ПЦР на хламодии, уреаплазму от 28.06 в работе
Rгр ОГК от 14.06.17(0,04 мзв) –Двустороняя очаговая пневмония
Rгр ОГК от 14.06.17(0,04 мзв)Без инфильтративно-очаговых теней. Тимомегалия II ст.
УЗИ от 16.06.17. Деформация желчного пузыря
УЗИ тимуса 27.06 Незначительное увеличение размеров вилочковой железы (0,32%)
НСГ от 16.06.17. Структурных изменений не выявлено.
ЭхоКГ 22.06.17. ФОО с диаметром шунта 4,1 мм. АРХ
Экг от 15.06.17. Синусовый ритм. ЭКГ 20.06 на ритм Ритм синусовый.
Проведены консультации:
Окулист от 14.06.17.– Глазное дно в норме.
Кардиолог 2.05. Транзиторная дисфункция миокарда ФАП. ФОО. Аневризма МПП.
Невролог от 21.06 – Перинатальное поражение ЦНС гипоксического генеза, острый период СДР. Синдром Мебиуса?
Хирург 14.06 Здорова.
Гинеколог 23.06 Вульвовагинит неуточненной этиологии.
Д/венеролог 14.06 Физиологический ксероз. От 28.06 Рекомендовано дообследование в плановом порядке.
Лор 22.06 Здорова.
Лечение:
1) Сультасин 147 мг х 3 раза в/м с 14.06-26.06
2) Вит В 6 5% 0,5 в/мс 17.06-27.06
3) Виферон 150т МЕ по 1 свече х 2 раза №5, затем 2ой курс с 28.06
4) Воротник Шанца№10
5) Обработка пупочной ранки
6) Обработка вульвы хлоргексидином№5
7) Креон ¼ кап х 3 раза с 27-29.06
8) Магнитотерапия на ШОП№5
На фоне проводимого лечения состояние девочки улучшилось, по пневмонии достигнуто выздоровление, со стороны неврологического статуса динамика положительная - улучшился мышечный тонус, рефлекторная деятельность, эмоциональный статус восстанавливается. Сосет хорошо, весовая динамика положительная. Гипербилирубинемия купирована, гемодинамика стабильная. Цель госпитализации достигнута.
Состояние при выписке удовлетворительное.
Вес к выписке: 3580 гр.
Рекомендации:
· Кормление смесью Нутрилон1. Общий объем кормления 90-95 мл 7-8 раз в сутки.
· Профилактические прививки по решению иммунологической комиссии.
· Наблюдение участкового педиатра по месту жительства
· Наблюдение в кабинете катамнеза.
· Общий уход, прогулки.
· Консультация невролога через 1 месяц в краевой детской поликлинике.
· Контроль НСГ через 1 месяц.
· Осмотр генетика.
· Проведение аудиологического скрининга по месту жительства.
· Контроль ЭХОКГ, ЭКГ через 1 месяц по месту жительства.
· Осмотр кардиолога.
· УЗИ тимуса ч/з 1 мес.
· УЗИ абдоминальное ч/з 1 мес
· Наблюдение инфекциониста по месту жительства.
· Кал на УПМ через 1 месяц.
· Осмотр гинеколога.
· Контроль за весовой динамикой.
· Контроль крови на ВУИ через 2 недели (узнать результат ч/з 5 дней)
· Контроль глазного дна через 1 месяц.
· Контроль общего анализа крови через 10 дней.
· Продолжить лечение:
Пантогам (сироп) 10% по 0,5 мл 2 раза в день 1 месяц
Элькар 30% 100 мг/кг/с (0,35 мл х 3 раза в день) 4-6 недель
Виферон 150т МЕ по 1 свече х 2 раза 3 дня
Креон ¼ кап х 3 раза в день 5 дней
Леч. врач: Капаницкая Т.Ю.
Зав. отделением: Лескова С.В.
Зам главного врача:
Общий анализ крови от 28.02.– лейкоциты 16,2 *109/л, эритроциты 4.5 *1012/л, гемоглобин 171 г/л, тромбоциты 195 * 109/л, э-, с- 32, л- 63, м- 5, СОЭ 1 мм/ч.
Биохимия крови от 1.02.17 – билирубин общий 215, прямой 4; сахар 4.5; мочевина; креатинин; кальций; АЛТ 40; АСТ 32; белок; альбумины; калий; натрий.
Кишечная группа от 28.02. – в работе
Общий анализ мочи от 28. 02.17 – светло-желтая, прозрачность полная, удельный вес 1005, рН5.
Коагулограмма от 1.03. сгусток.
Копрограмма от 28. 02.17 – желтый, неоформленный, лейкоциты 1-2-1, детрит, микрофлора ++, слизь ++.
Кал на УПМ от 1.02 в работе
М/флора зев от 1.02 в работе
ЭКГ в работе
Проведены консультации:
Окулист от 1.03.– Вены расширены, полнокровные
Хирург от 1.03.16 Течение раневого процесса пупка. Физиологическая водянка оболочек яичек. ДТС?
Лечение:
9) Инфузионная терапия - 10% глюкоза №1. (мать от И.Т отказалась)
10) Сультасин 167мг х2 раза в/м с 28.02-2.03
11) Виферон 150 т МЕ по 1 свече х 2 раза день per rectumс 1.03
12) ФТ 2:2 с 28.03
13) Туалет пупочной ранки, слизистых.
Рекомендации:
· Кормление грудным молоком по требованию ребенка, докорм смесь Нутрилон1. Общий объем кормления 85-90 мл 7-8 раз в сутки.
· Продолжить лечение пневмонии, контроль Rгр ОГК.
· Профилактические прививки по решению иммунологической комиссии.
· Наблюдение участкового педиатра по месту жительства
· Наблюдение в кабинете катамнеза.
· Общий уход, прогулки.
· Осмотр иммунолога, УЗИ тимуса, иммунограмма.
· Консультация невролога в 1 месяц по месту жительства.
· Контроль НСГ в 1 месяц.
· Проведение аудиологического скрининга по месту жительства.
· Контроль ЭХОКГ, ЭКГ в 1 месяц по месту жительства.
· Осмотр кардиолога.
· Наблюдение хирурга
· Осмотр ортопеда, УЗИ тазобедренных суставов.
· Контроль за весовой динамикой.
· кровь на ВУИ.
· Контроль глазного дна через 1 месяц.
· Контроль общего анализа крови, б/химии крови через 7-10 дней.
· Продолжить лечение:
Элькар 30% 100 мг/кг/с (0,25 мл х 3 раза в день) 4-6 недель
Виферон 150 т МЕ по 1 свече х 2 раза день per rectum до 5 дней
Леч. врач: Сызганцева Н.В.
Зав. отделением: Капаницкая
