Гемолитическая болезнь новорожденных

Мотивация

Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) является одной из актуальных проблем современного акушерства и неонатологии. В настоящее время нередко отмечаются гибель плода и смерть новорожденных вследствие гемолитической болезни, инвалидизация их в результате необратимых процессов ЦНС. По данным ВОЗ, частота ГБН составляет не менее 5 на 1000 родов, причем более 60—70 % новорожденных нуждаются в операции заменного переливания крови (O3IIK). Частота антенатальной гибели плода составляет не менее 1 на 1000. По данным отечественных авторов, гемолитическая болезнь в 5—6 % случаев является причиной антенатальной смерти и в 5—9 % случаев приводит к гибели новорожденных

Неотъемлемой составной частью лечебного процесса является уход за новорожденным. Он включает мероприятия, способствующие облегчению состояния ребенка и обеспечивающие успех всего лечения. В основном уход за новорожденным осуществляет медицинская сестра.

К уходу относятся четкое и своевременное выполнение всех предписанных лекарственных назначений, медицинских манипуляций.

Присутствие в отделении матерей, на которых возложен уход за детьми, значительно видоизменяет стереотип работы. Постоянная смена контингента матерей, обучение их правилам ухода, часто наблюдаемая психологическая неподготовленность к материнству и некоторые другие проблемы, отсутствующие в обычном стационаре, требуют навыка, такта, терпения и ответственного выполнения персоналом и матерями своих обязанностей.

Медицинская сестра должна определять психологическое состояние матери, ее адаптацию к новорожденному и условиям отделения, реакцию семьи на рождение ребенка.

В настоящее время одной из наиболее актуальных задач медицины является охрана здоровья новорожденного ребенка

 

 

Неонатальная желтуха – физиологическое или патологическое состояние, обусловленное гипербилирубинемией и проявляющееся желтушным окрашиванием кожи и видимых слизистых у детей в первые дни их жизни. Желтуха новорожденных характеризуется повышением концентрации билирубина в крови, анемией, иктеричностью кожных покровов, слизистых оболочек и склер глаз, гепато- и спленомегалией, в тяжелых случаях – билирубиновой энцефалопатией.

Желтуха становится видимой, когда уровень общего билирубина сыворотки (ОБС) достигает  80 мкмоль/л. У маловесных новорожденных желтушное окрашивание кожи появляется при более низких уровнях билирубина в сыворотке крови, что зависит от толщины слоя подкожного жира. Прокрашивание кожи появляется сверху вниз, а уходит снизу вверх.

По наблюдениям, на первой неделе жизни желтуха новорожденных развивается у 60 % доношенных и 80% недоношенных детей. В педиатрии наиболее часто встречается физиологическая желтуха новорожденных, составляющая 60–70 % всех случаев.

Факторы риска:

• Инфекции во время беременности и родов.

• Наследственные заболевания.

• Резус-принадлежность и группа крови матери.

    • Преждевременные роды.

• Вес и гестационный возраст ребенка при рождении

• Вскармливание ребенка (недостаточное вскармливание и/или рвота).

•Острый гемолиз.

• Кровоподтеки и кефалогематомы.

• Снижение массы тела (> 10 %.)

• Неонатальная асфиксия.

• Гипогликемия.

• Неонатальная инфекция.

 

Прежде всего, неонатальная желтуха может быть физиологической и патологической.

По происхождению желтухи новорожденных делятся на наследственные и приобретенные.

На основании лабораторных критериев, т. е. повышения той или иной фракции билирубина различают гипербилирубинемии с преобладанием прямого (связанного) билирубина и гипербилирубинемии с преобладанием непрямого (несвязанного) билирубина.

Физиологическая желтуха новорожденных:

• Обычно появляется после 36 часов жизни ребенка.

• Пиковое значение уровня общего билирубина сыворотки приходится на 3–4-й день у доношенного ребенка и на 5–7-й день у недоношенного ребенка.

• Максимальное значение уровня общего билирубина сыворотки составляет не более 255 мкмоль/л, у недоношенных 171 мкмоль/л

• Уровень общего билирубина сыворотки крови снижается у доношенного ребенка к 14-му дню жизни, у недоношенного — к 21-му дню жизни.

• Клиническое состояние ребенка удовлетворительное: он активен, имеет четко различимые периоды сна и бодрствования, хороший сосательный рефлекс; у ребенка стабильная температура; печень и селезенка имеют нормальные размеры, моча светлая, стул нормально окрашен.

 

Патологическая желтуха новорожденных:

• Появление в первые 24 часа жизни или определяемая на стопах и ладонях в любое время, нарастание позднее 4-х суток, волнообразное течение.

• Повышение уровня непрямого билирубина у доношенного ребенка более 256ммоль/л и более 171 ммоль/л у недоношенного. Повышение уровня прямого билирубина более 10% от непрямого билирубина.

• Ухудшение состояния ребенка, наличие патологических клинических симптомов.

• Гепатомегалия и/или спленомегалия.

• Обесцвеченный стул или темный цвет мочи.

Желтуха без тенденции к убыванию после 14-го дня жизни у доношенного новорожденного или после 21-го дня жизни у недоношенного новорожденного называется «затяжной желтухой».

Классификация патологических желтух:

1. Гемолитические – это желтухи обусловленные повышенной продукцией билирубина.

а. ГБН

б. анемия Минковского-Шаффара (характеризуется желтухой на бледном фоне, появляется после первых суток, имеет волнообразное течение)

в. серповидноклеточная анемия

г. желтухи вследствие применения лекарственных препаратов гемолитического свойства (викасол, аспирин, индометацин, нурофен)

2. Коньюгационные – это желтухи вследствие сниженного клиренса билирубина гепатоцитами. Желтуха появляется на вторые сутки после рождения, продолжает нарастать после 4-х суток, не угасает до 3-х недель. Кожные покровы имеют оранжевый оттенок. Может ухудшаться состояние ребенка (снижение аппетита, появление угнетения, мышечная гипотония, снижение спинальных рефлексов, обычная окраска кала и мочи)

а. при рассасывании гематом (чаще появляются при массовых кожных кровоизлияниях, кефалогематомах; тяжесть состояния различна при внутричерепных, печеночных кровоизлияниях, спинальной травме – состояние тяжелое, длительность более 10 дней в динамике медленно снижается)

б. наследственные желтухи при синдроме Жильбера, Криглера-Найяра I и II типа

в. врожденный гипотиреоз,

г. выраженная физиологическая желтуха

д. транзиторные желтухи недоношенных детей (появляется на 1-2 сутки, длится долее 3-х недель, уровень билирубина выше 171ммоль/л, прямая фракция не более 20%)

е. желтухи вследствие влияния гормонов матери (прегнановая желтуха) у детей, находящихся на естественном вскармливании, длительность от 3 до 10 недель, самочувствие не страдает.

 

3. Механические желтухи, вследствие нарушения оттока желчи

а. неонатальный холестаз

б. при аномалиях развития желчевыводящих путей

4. Паренхиматозные желтухи – включают в себя инфекционные и токсические гепатиты (характерно раннее появление и волнообразное течение, увеличение печени и селезенки, появление геморрагического синдрома, непостоянный характер ахолии стула, темно желтая моча)

 

 

Диагностика

- Уровень общего билирубина и его фракции в пуповинной крови.

- Уровень общего билирубина и его фракции в крови.

- Определение уровеня гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов, ретикулоцитов, микроцитов.

    - Оценка цвета кожных покровов.

Модифицированная шкала Крамера:

     -УЗИ абдоминальное

 

Лечение желтухи:

1. Фототерапия представляет собой наиболее эффективный метод снижения уровня билирубина в случае желтухи новорожденных. Основана на фотохимическом окисле­нии билирубина в поверхностных слоях кожи с образова­нием нетоксических продуктов. Заключается в увеличении экскреции билирубина из организма с калом и мочой, уменьшении токсичности непрямого билирубина и риска ядерной желтухи. Установлено, что это прак­тически совершенно безопасный и эффективный метод ле­чения. Используют лампы белого, синего или дневного све­та.

- Фототерапию проводят с использованием инкубатора или в теплой кроватке, в комнате, защищенной от сквозняков

- Глаза и половые орга­ны ребенка должны быть защищены светонепроницаемой повязкой.

- Для того чтобы сделать фототерапию максимально эффективной, следуйте инструкции производителя, согласно которой установите лампу на рекомендуемое расстояние и своевременно меняйте источники света. Обычно источник света располагают на 45—50 см над ребенком

- Контролируйте температуру тела ребенка и температуру воздуха под лампой каждые 3 часа. Поддерживайте температуру тела на уровне 36,5–37,5 °С.

- Режим выбирается индивидуально, может быть непрерывный, 2:2 и т.д.

- Переворачивайте ребенка каждые 3 часа.

- Взвешивайте ребенка как минимум один раз в день.

- В ходе фототерапии стул ребенка может быть жидким и иметь зеленый цвет. Это нормально и не требует лечения.

- Продолжайте грудное вскармливание по требованию, без ночных перерывов, не менее 8 раз в день.

- Назначить дополнительный объем жидкости

- Если ребенок во время фототерапии получает внутривенное введение растворов, рекомендуется увеличить объем растворов до 10% от общей суточной потребности.

- Определяйте уровень билирубина каждые 12 часов.

- Фототерапия у новорожденного прекращается в случае устойчивого снижения концентрации билирубина сыворотки крови в течение 24-36 часов ниже значений, ставших основанием для начала фототерапии.

2. Гепатопротекторы и препараты усиливающие пассаж желчи (Лив-52, урсфальк).

3. Метаболиты (элькар).

 

Гемолитическая болезнь новорожденных

Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) - это заболевание, в основе которого лежит разрушение (гемолиз) эритроцитов в результате иммунологического конфликта крови плода и матери по эритроцитарным антигенам. ГБН диагностируют в России приблизительно у 0,6% вех новорожденных.

Причины.

1. Резус-несовместимость крови плода и матери (кровь матери резус-отрицательная, плода - резус- поло­жительна, то есть содержит резус- D - антиген).

2. Групповая несовместимость (кровь матери О (I) груп­пы, плода - А(II) или В(III) группы.

3. По другим антигенным системам.

К ГБН по резус фактору приводят предшествующие беременности, сенсибилизация резус-отрицательной матери к резус -D антигену. Сенсибилизирующими факторами являются, прежде всего, переливания резус-несовместимой крови, предыдущие беременности (в том числе и закончившиеся абортами), поэтому  ГБН по резус фактору, как правило, развивается у детей, родившихся от повторной  беременности. При АВО- конфликте (групповой несовместимости) этой закономерности не отмечено и ГБН по АВО системе может возникнуть уже при первой беременности, но при нарушении барьерных функций плаценты в связи с наличием у матери соматичееских заболеваний, гестоза.

Патогенез развития ГБН (на примере ГБН по резус- несовместимости)

Резус-положительный ребенок имеет в своей крови резус- фактор, являющийся антигеном (R), который, попадая через плаценту в организм матери, вызывает ответную реакцию в виде образования в ее крови резус- антител (г). Необходимо отметить, что плацента при нормальном течении беременности является защитным барьером. В случае забо­леваний во время беременности, тяжелых гестозов, а также во время родов данная функция плаценты нарушается. Антитела, проникая через плацентарный барьер, фиксиру­ются на эритроцитах ребенка, которые в данном случае являются «органом-мишенью». В результате гемолиза эрит­роцитов развивается анемия и выделяется непрямой били­рубин, который поступает в печень для переработки (не­прямой билирубин превращается в «нетоксичный» прямой и выделяется в кишечник). Если скорость разрушения эритроцитов пре­вышает способность печени обезвреживать токсический не­прямой билирубин, он накапливается в крови и приводит к развитию желтухи. Кроме того, непрямой билирубин яв­ляется нейротоксичным ядом и, достигая критического уров­ня, проходит через гематоэнцефалический барьер и повреж­дает мозг, что приводит к развитию ядерной желтухи (билирубиновой энцефалопатии) Если гемолиз эритроцитов не слишком интенсивен, а печень достаточно активно перево­дит непрямой билирубин в прямой и выводит из организма через кишечник, то у ребенка в клинической картине ГБН доминирует анемия при отсутствии или минимальной вы­раженности желтухи.

Антиэритроцитарные антитела могут поступать к ре­бенку с молоком матери, что увеличивает тяжесть ГБН.

Формы ГБН.

1, Анемическая. Это легкая форма заболевания. Ос­новной клинический признак — бледность кожных покро­вов, может быть незначительная желтуха. Дети несколько вялые, плохо сосут грудь. Уровень билирубина повышен незна­чительно, гемоглобин снижен менее 160-140^г/_л. Печень, селезенка увеличены.

2. Желтушная. Встречается наиболее часто. Прокрашивание ОПВ. Основной клинический признак — желтуха. Отмечается пастозность тканей, увеличение печени, селезенки. Чем раньше появилась желтуха, тем обычно тяжелее течение ГБН. Нарастание содержания билирубина в крови приводит к развитию сим­птомов билирубиновой интоксикации: вялости, сонливос­ти, угнетению рефлексов, снижению тонуса мышц. При нарастании количества билирубина и развитии ядерной желтухи появляются симптомы поражения ЦНС: гипертонус, опистотонус, регид­ность затылочных мышц, судороги, напряжение большого родничка, пронзительный «мозговой крик», симптом «за­ходящего солнца»,  лихорадка. Важно подчеркнуть, что начальные стадии билирубинового поражения мозга в принципе об­ратимы. Период формирования неврологических осложне­ний начинается в конце периода новорожденности или на 3—5-м месяце жизни: параличи, парезы, глухота, задерж­ка психического развития и др.

3. Отечная. Самая тяжелая форма. Встречается при­мерно в 2 % случаев (практически не встречается при АВО-ГБН). Основные признаки: резкая бледность и общий отек, восковидный вид больного ребенка, резко увеличенный бочкообразный живот, значи­тельные гепато- и спленометалия, асцит. У выживших после активного лечения детей с врожденной отечной формой ГБН (около половины таких детей умирают в первые дни жизни) нередко развиваются цирроз печени, энцефалопатии.

Диагностика. Диагностировать ГБН возможно антенатально. У всех женщин с резус-отрицательной при­надлежностью крови, не менее 3 раз исследуют титр антирезустных анти­тел. Первое исследование делают при постановке на учет в женскую консультацию. Оптимально далее сделать повторное исследование в 18-20 недель, а в Ш триместре беременности производить исследования каж­дые 4 недели и чаще. Если титр резус-антител 1:16 - 1: 32 и боль­ший, то в 26-28 недель проводят амниоцентез то есть под местной анестезией прокалывают переднюю стенку брюш­ной полости и матку специальной иглой и набирают в шприц околоплодные воды в которых определяют концентрацию билирубиноподобных веществ. Прогностически неблагопри­ятным является «скачущий» титр резус-антител у беремен­ной. Другим современным методом диагностики врожденной отечной формы ГБН является ультразвуковое обследование, выявляющее отек плода. Лечение во время беременности: плазмоферез, профилактика ХФПН, ЗПК плоду.

Большое значение в диагностике ГБН, имеют данные анамнеза: предшествующие прерывания беременности, вы­кидыши, рождение детей с желтухой, гемотрансфузии и т.д.

Лабораторная диагностика включает:

• исследование общего анализа крови (выявляются признаки анемии);

• динамическое определение концентрации билируби­на в сыворотке крови ребенка (почасовое нараста­ние билирубина свидетельствует о тяжелом течении ГБН);

• иммунологическое исследование — проба Кумбса (по­зволяет определить эритроциты новорожденного, связанные с антителами).

Лечение.

 Различают лечение консервативное и опера­тивное. К основным методам консервативного лечения от­носятся:

•фототерапия в непрерывном режиме.  Своевременная и правильная фототерапия снижает потребность в заменном переливании крови до 4% и снижает риск осложнений желтухи новорожденных.

•иммуноглобулины класс G

• витамин Е,  глюкоза  ( уменьшают гемолиз эритроцитов).

Оперативными методами лечения ГБН являются:

• заменное переливание крови (ЗПК). Проводится при повышении билирубина больше 342 ммоль/л и почасовом нарастании билирубина более 5,1 ммоль/л в крови ребенка. Для заменного переливания при резус конфликте используют резус-отри­цательную эритроцитарную массу той же группы, что и у ребенка и плазму группы как у ребенка. При групповой несовместимости переливается эритроцитарная масса 0(I) группа крови, резус как у ребенка и плазма АВ(IV). Заменяется примерно 70-85 % цир­кулирующей у ребенка крови;

Необходимо помнить, что для детей с ГБН используется эритромасса со сроком хранения не более 72 часов.

Заменное переливание крови, представляющее собой небезопасную процедуру, должно проводиться только обученным персоналом по строгим показаниям после проведенной фототерапии.

Также применяется гемосорбция, плазмаферез кровь или плазма пропускаются через адсорбент и очищаются.

Профилактика.

• Планирование беременности.

• Переливания крови только с учетом групповой и резус- совместимости.

• Профилактика заболеваний матери во время бере­менности.

• Введение резус-отрицательной женщине в первые 24— 48 часов после рождения ребенка или после аборта анти-D-иммуноглобулина (атирезус-иммуноглобулин), тормозящего образование антител.

• Подсадка кожного лоскута в подмышечную область размером 2 х 2 см от отца женщинам с высоким титром резус- антител во время беременности с це­лью фиксации антител на антигенах трансплантан­та.