Общие методологические принципы диагностики

Понятие «диагноз» встрогом, первоначальном смысле слова связано с ме­дициной и считается сферой компетенции врача. В медицине диагнозом при­нято называть квалификацию болезни или болезненного состояния в соответ­ствии с общепринятой классификацией болезней, с указанием ее этиологии и патогенеза, синдромологической характеристики и характера течения (Эн­циклопедический словарь медицинских терминов, 1982, Ковалев В. В., 1985). Однако при проведении «психологической диагностики», «логопедической диагностики», «педагогической диагностики» не ставится задачи установле­ния диагноза, поскольку в соответствующих дисциплинах такая категория отсутствует. Целью диагностики в этих случаях не является обнаружение бо­лезни. В работах А. Гезелла (1930) и Л. С. Выготского (1983) была создана ме­тодологическая основа для использования такой категории, как «диагноз», в психологии аномального развития и в дефектологии. Однако дальнейшего развития эти идеи не получили. В работе Л. С. Выготского «Диагностика раз­вития и педологическая клиника трудного детства» (1936, 1983) обсуждается содержание таких понятий, как «симптоматический педологический диагноз» и «диагноз развития». Особенно важной и конструктивной нам представляет­ся концепция «диагноза развития». «Диагноз развития», как его представлял Л. С. Выготский, — интегральное понятие, включающее оценку уровня разви­тия разных систем организма (как психологических, так и физиологических), рассмотренных в их системном взаимодействии. Под «уровенем развития» по­нимается определенный этап онтогенеза, которому присуще особое качество. По мнению автора, есть смысл оценивать уровень развития разных систем орга­низма отдельно, дифференцированно, так как каждой из них присущи свои особые закономерности развития. При диагностике уровня развития у детей с дизонтогенезом важно не ограничиваться симптоматологаческим, описатель­ным уровнем диагностики. Необходим качественный, содержательный анализ всего симптомокомплекса, «динамических процессов» и причинных механиз­мов, лежащих в их основе. Центральной проблемой в такой диагностике Лев Семенович считал «вскрытие механизма симптомообразования: как развился, с помощью какого механизма возник... данный симптом» (там же, с. 320). Для более надежного суждения о природе аномального развития он считал необхо­димым не ограничиваться амбулаторным однократным исследованием, а до­полнять его динамическим наблюдением. Подобная диагностика должна вклю­чать и определение прогноза дальнейшего развития. Автор очень тонко подметил тот факт, что диагноз развития одновременно является и прогнозом: «Содержание прогноза то же, что и диагноза, но первый строится на умении настолько понять внутреннюю логику... процесса развития, что на основе про­шлого и настоящего намечает путь детского развития при всех прочих услови­ях, сохранившихся в прежнем виде» (там же, с. 320). В последующие годы осо­бенности развития патопсихологии детского возраста в России были таковы, что задача целостной оценки состояния фактически не ставилась. Психологи­ческое исследование ограничивалось частными заключениями о состоянии личностной сферы, познавательных способностей, интеллекта, мышления, памяти. Заключение медицинского психолога оставалось лишь дополнением к психиатрическому диагнозу.

Новые возможности и перспективы появились благодаря введению поня­тия «функциональный диагноз» (Воловик В. М., 1975, Ковалев В. В., 1985, Коробейников И. А., 1995, 2002). Функциональный диагноз имеет психологи­ческие, логопедические, социальные аспекты и в силу этого обязательно носит мультидисциплинарный характер. По существу, в нем отражаются индивиду­альные особенности психического развития, уровня социально-психологичес­кой адаптации, своеобразие переживания индивидом своих проблем и недо­статков, характерологических и патологических форм реакции личности на трудности, связанные с дизонтогенезом, особенности компенсаторных пси­хологических образований и явления декомпенсации. В случаях дизонтогене-тических состояний, строго говоря, не являющихся болезнью, роль и содер­жание функционального диагноза значительно возрастает по сравнению с нозологическим диагнозом. Основные принципы диагностики аномального развития были заложены в трудах Л. С. Выготского (1983). Позже В. И. Лубов-ским (1989) этот вопрос был методологически проанализирован, и им предложе­ны принципы, выработанные на основе идей Л. С. Выготского. Они включают:

· комплексный подход;

· принцип целостного системного изучения ребенка;

· принцип динамического изучения;

· принцип качественного анализа данных, полученных в процессе психо­логической диагностики.

Комплексный подход, как один из основных принципов диагностики ано­мального развития, означает требование всестороннего обследования и оцен­ки особенностей развития ребенка, охватывающей не только интеллектуальную, познавательную деятельность, но и поведение, эмоции, уровень владе­ния навыками... Таким образом, психологическое исследование составляет органическую часть диагностической системы» (Лубовский В. И., 1989, с. 50— 51). На практическом уровне это требует решения задачи «бригадного конси­лиума» (Коробейников И. А., 2002).

Принцип целостного, системного изучения ребенка «предполагает... обнаруже­ние не просто отдельных проявлений нарушений психического развития, а свя­зей между ними, определение их причин, установление иерархии обнаруженных недостатков... то есть того, что Л. С. Выготский определял как взаимосвязан­ную систему дефектов — первичных, вторичных и т. д.» (там же, с. 51).

Принцип динамического изучения как же вытекает из цитированных выше по­ложений, высказанных Л. С. Выготским. В особенности важно, как отмечает автор, положение о том, что «основные закономерности развития нормально­го ребенка сохраняют свою силу и при аномальном развитии» (там же, с. 53). Хотя необходимо учитывать и специфические закономерности детей с анома­лиями развития. Другим важным положением, с которым связан этот прин­цип, является концепция Л. С. Выготского о зонах актуального и ближайшего развития. Для характеристики зоны ближайшего развития динамическое на­блюдение крайне важно.

Принцип качественного анализа данных, полученных в результате психоло­гического исследования, автор рассматривает в комплексе с дополняющим его количественным анализом, позволяющим дифференцировать варианты нор­мы от патологии. Это ставит задачу разработки диагностических методик, ко­торые, будучи стандартизованными, позволяли бы в то же время судить о том, какие именно способности, процессы и операции сформированы недостаточ­но. Это должно носить не декларативный характер, а базироваться на резуль­татах валидизации методик. Таких русскоязычных методик в настоящее время очень мало.

В логопедии результатом диагностического процесса принято считать «ло­гопедическое заключение» или так называемый «логопедический диагноз» (Логопедия, 1999, Лалаева Р. И., 2000). В соответствующей литературе описа­ны «принципы анализа речевых нарушений»:

· принцип развития;

· принцип системного подхода;

· принцип рассмотрения речевых нарушений во взаимосвязи речи с дру­гими сторонами психического развития (Левина Р. Е., 1968, Логопедия, 1999).

Перечисленные принципы перекликаются отчасти с вышеприведенными. Однако при сходном наименовании они не всегда совпадают по сути. Это, на­пример, касается «принципа системности». Существует множество трактовок термина «система» и «системность»: совокупность элементов, находящихся в иерархических или логических отношениях друг с другом (например, Перио­дическая система элементов Д. И. Менделеева, «система понятий»); совокуп­ность живых организмов, находящихся в определенных взаимосвязях друг с другом (экосистема); множество языковых элементов, находящихся в отношениях и связях друг с другом (система языка). Как мы уже отмечали в другой главе, принцип системности, сформулированный Р. Е. Левиной, опирается на понимание «системы», близкой к той, которая используется, например, при­менительно к системе языка в лингвистике. По-иному трактуется понятие «функциональной системы» организма, сформулированное П. К.Анохиным. Функциональная система в его понимании способна к самоорганизации, ее организующим началом является достижение конечной цели. Ближе по смыс­лу к «принципу системности» в психологической диагностике находится «прин­цип связи с другими сторонами психического развития», сформулированный Р. Е. Левиной, так как речь в отрыве от ментальной и коммуникативной дея­тельности лишается цели, организующего начала и способности к самоорга­низации, то есть к развитию. Речь — это подсистема ФСЯР, целью и органи­зующим началом которой является коммуникация. Нельзя не отметить, что по существу данные принципы регламентируют «педагогическое исследова­ние», а не процесс установления диагноза. Диагностика в строгом смысле сло­ва (особенно клиническая) в логопедии должна соотноситься с клинической классификацией речевых нарушений, которая на сегодняшний день достаточ­но устарела и в последние десятилетия уступила приоритет психолого-педаго­гической классификации.

Недоразвитие речи у детей в большинстве случаев представляет собой определенную форму психоречевого дизонтогенеза. В связи с этим диагности­ческое исследование таких детей составляет весьма обширную программу. Соб­ственный опыт как исследований, так и практического консультирования де­тей с разными формами психического дизонтогенеза, позволяет утверждать, что дети с речевой патологией — наиболее сложный контингент для диагнос­тики и дифференциальной диагностики. Это связано с тем, что у них тесно сплетена симптоматика, включающая речевые, когнитивные, коммуникатив­ные и эмоционально-волевые нарушения. Потребности абилитационной ра­боты делают обязательным исследование механизмов выявленных расстройств, что включает целый ряд разнопрофильных клинических исследований: невро­логическое, психопатологическое, патопсихологическое, логопатологическое, логопедическое, психолингвистическое и нейропсихологическое. Кроме того, во многих случаях необходимо провести аудиометрию, ЭЭГ-исследование, транскраниальную допплерографию и др.

Симптомы и механизмы, относящиеся как к когнитивной, интеллектуаль­ной сферам, так и к собственно речевой и языковой сферам, существуют у де­тей не рядоположенно (как сопутствующая симптоматика). Довольно часто они имеют одни и те же патогенетические корни, но разные психологические и психолингвистические механизмы. Кроме того, они вступают в системное вза­имодействие. Иначе говоря, именно их включенность в ФСЯР в качестве под­систем и приводит не только к кумулятивному, но и к ингибирующему эффек­там. Это затрудняет порой однозначную идентификацию состояний как в семиотическом, так и в патогенетическом аспектах.

При сочетании интеллектуальной и языковой/речевой недостаточности вы­бор диагностического ярлыка осложняется. Возникает вопрос, какой же диаг­ноз выбрать в качестве основного. При любом выборе следует помнить об из­вестной степени его условности. Соотношение разных синдромов по степени выраженности и месту в общей клинической картине, наблюдающаяся пропор­ция, определяющая вес и значимость каждого из них, приводят к принятию определенного диагностического решения. На него обычно влияют и чисто праг­матические соображения, такие как приоритет потребности в помощи специа­листа определенного профиля, особенности программы того или иного специа­лизированного образовательного учреждения и даже формальныеусловия приема в эти учреждения (так называемые показания и противопоказания).

В большинстве случаев клиническая картина у детей с недоразвитием речи настолько сложна и полиморфна, что выбор диагноза приходится производить, руководствуясь не принципом «или-или», а принципом «и-м». Одно и то же состояние включает признаки, позволяющие отнести его к нескольким таксо­номическим группам. Например, избирательное нарушение формирования языка и/или речи в онтогенезе является основанием для причисления данного случая к группе «специфических нарушений развития речи» (F80). Однако пси­хопатологический анализ нередко выявляету того же ребенка симптомы и син­дромы, типичные для таксономической группы «смешанные специфические расстройства развития» (или «задержка психического развития» в традицион­ной классификации): психический инфантилизм, своеобразные проявления пограничной интеллектуальной недостаточности. Выражаясь метафорически, на практике мы чаще видим (если умеем это видеть!) не черное или белое, а разные оттенки серого. Тем не менее практические нужды заставляют нас уло­жить конкретный случай в прокрустово ложе официально принятых класси­фикаций, несмотря нато что даже самые совершенные из них сильно упроща­ют реальную картину патологии. А это, в свою очередь, деформирует, упрощает представления о личности ребенка, являющегося объектом диагностики. Па­радокс психологии экспертных решений заключается в том, что выбранный экспертом диагностический ярлык уже сам начинает менять наш взгляд, уста­новку, наше видение ребенка. Сказываются эффекты «фигуры и фона», опи­санные в гештальтпеихологии. Все, что имеет прямое отношение к диагнозу, вписывается в него, начинает восприниматься контрастнее, ярче, значимее. То, что не вписывается в диагноз, постепенно перестает замечаться или рассматривается как фон, как сопутствующая симптоматика. В чем-то это напо­минает феномен зрительных иллюзий и установки, когда в одних и тех же из­вестных изображениях мы видим «зайца» или «утку», «жену» или «тещу», но не то и другое одновременно (Leeper R. W., 1935).

Диагностический процесс при исследовании детей с отклонением в разви­тии речи состоит из нескольких этапов или может быть представлен как по­следовательный ряд решений (Ковалев В. В., 1985).

ЭТАПЫ И СОДЕРЖАНИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА

А) Этап симптоматологической диагностики. Первое, что обычно необхо­димо определить, — это наличие/отсутствие отклонения в речевом развитии по какому-либо из параметров. Иными словами, это означает, что специалист должен определить факт наличия лингвопатологических симптомов или при­знать ребенка здоровым. На этом этапе принципиально важно отличать про­явления физиологической незрелости речи и языка, соответствующие норме данного возраста (что не соответствует понятию «симптом»), от проявлений, выходящих за рамки нормы. Это возможно в том случае, когда специалист до­статочно хорошо знает норму речи в разные возрастные периоды. Кроме того, необходимы экспериментально верифицированные данные о возрастных гра­ницах, в пределах которых определенные явления физиологической незрелос­ти языка и речи допустимы. То есть в идеале для каждого ненормативного фе­номена детской речи необходимо знать минимальные показатели данного возраста, отделяющие норму от патологии.

В случае обнаружения лингвопатологических симптомов встает задача пра­вильно квалифицировать их. От первичной квалификации симптомов в ко­нечном счете может зависеть заключение или логопатологический диагноз. Например, некоторые виды отклонений фонетических характеристик звука от эталонного могут с формальной точки зрения интерпретироваться и как иска­жение, и как замена. В частности, использование смягченного (полумягкого) варианта ряда согласных (С, Т', Л' и др.) с формальной точки зрения может интерпретироваться и как палатализация (то есть искажение), и как использо­вание временного субститута (то есть как замена). В большинстве случаев пра­вильным является второй тип интерпретации. Лексическая ошибка при назы­вании картинок может рассматриваться как парафазия (то есть как ошибка выбора нужной лексемы) или как ошибка узнавания изображения (то есть ошибка уровня восприятия или гностическая ошибка). Неспособность назвать определенное изображение, действие или признак может быть проявлением дефицита словаря, следствием ограниченности знаний сданном явлении (дефицит опыта или интеллектуального развития), следствием нарушения зри­тельного гнозиса (трудностью распознавания) или трудностью в произнесе­нии соответствующего слова, из-за чего ребенок предпочитает промолчать или сослаться на незнание (следствие логофобии). Можно привести много анало­гичных примеров и из сферы грамматики (словообразования и словоизмене­ния), где атрибуция ошибок может носить неоднозначный характер.

Б) Этап диагностики развития. На следующей ступени диагностического процесса необходимо установить общие характеристики дизонтогенеза. Обыч­но для полноценного решения этой задачи необходимо участие нескольких специалистов: логопеда (логопатолога), психолога/нейропсихолога, невропа­толога, психиатра. Подходя к этой проблеме с системных позиций, необходи­мо установить состояние психоречевого развития в целом, масштабы, струк­туру, степень выраженности дизонтогенетических проявлений и место речевой симптоматики в контексте дизонтогенеза.

Важную роль в этом процессе занимает оценка интеллектуальных способно­стей ребенка. Диагностика интеллекта удетей с недоразвитием речи, пожалуй, одна из наиболее трудных задач. Тесная связь речи и мышления затрудняет в процессе диагностики разграничение трудностей понимания вербальной ин­струкции к заданию, трудностей формулировки ответа и собственно несфор-мированностивербально-логических форм мышления (Лубовский В. И., 1989). Все это часто приводит как к гипо-, так и к гипердиагностике интеллектуаль­ной недостаточности. Удобным выходом из этого сложного положения явля­ется использование невербальных методик исследования интеллекта или «те­стов действия» (Anastasi A., 1982). Однако нельзя не принять во внимание то обстоятельство, что «тесты действия» оценивают лишь некоторые компонен­ты такого сложного, комплексного явления, как интеллект (Холодная М. А., 1997, Spearman С, 1904, Thurstone L. L., 1938, Guilford J. P., 1967). Кроме того, разные диагностические задания, рассматривающиеся как тесты действия, неравноценны, имеют разную содержательную валидность. Например, в соб­ственной практике исследования интеллекта с помошчо стандартизирован­ных методик ABM-WISC (невербапьной части субтестов) и «Прогрессивных матриц Raven» мы не раз получали различающиеся результаты у одних и тех же детей. Психологическая организация деятельности при выполнении субтес тов «Последовательные картинки», «Складывание фигур из кубиков», «Скла­дывание объектов» существенно сложнее в звене программирования и конт-.. роля по сравнению с заданиями в матрицах Raven. С другой стороны, взаданиях последнего типа предъявляются более высокие требования к ориентировоч­ной основе умственного действия (по П. Я. Гальперину) и к способности дей­ствовать в мысленном плане. Даже по внешне схожим субтестам ABM-WISC «Складывание фигур из кубиков» (аналогтеста Кооса) и «Складывание объек­тов» (усложненный вариант разрезных картинок) результаты у некоторых де­тей диссоциируют. Отсутствие дачных по содержательной валидности отдель­ных субтестов еще более усложняет интерпретацию. Наши экспериментальные данные (см. главу 8) и многолетний клинический опыт свидетельствуют, что из невербальных диагностических методик удетей с HP наибольшими про­гностическими возможностями обладает гест Кооса (или субтест ABN4-W1SC «Складывание фигур из кубиков»). Чем выше результаты в этом задании, тем шире когнитивный ресурс и благоприятнее прогностические ожидания.

Очень важно, чтобы состояние неречевых функций рассматривалось не как фон, а как системный контекст выявленных речевых симптомов. Системный подход в логопедической диагностике чаше используется для обоснования свя­зи, взаимовлияний разных психических и речевых функций друг на друга (Ле­вина Р. Е., 1968). Однако представление о функциональной системе как о струк­турированном, сложноорганизованном образовании, объединяющем качественно разные компоненты, подсистемы, требует исследовать эти компоненты, прини­мая их самобытность и известную автономность в развитии. Следовательно, в диагностике необходимо оценивать и анализировать состояние этих подсис­тем сначала раздельно друг от друга. Только тогда можно понять закономерно­сти сочетанного влияния компенсаторных и дисфункциональных свойств этих подсистем на эффективность работы функциональной системы языка и речи в целом.

Например, независимость формирования сегментарной, фонологически-артикуляторной подсистемы с одной стороны, и супрасегментарной подсис­темы ритмико-слоговой организации речевого акта — с другой, позволяет по­нять их диссоциацию у детей с моторной алалией. Более того, в норме они на ранних этапах онтогенеза находятся в конкурентных отношениях. Введение ребенком в инвентарь собственных артикуляторных навыков нового звука со­провождается временным упрощением слоговой структуры тех слов, в кото­рые он впервые вводится (см. главу 1). Стойкие нарушения слоговой структу­ры заставляют ребенка сознательно избегать употребления этих слов и тем обедняют словарный состав его речи. Примерно аналогичная ситуация наблю­дается при синдроме морфологического дисграмматизма. Ребенок сознатель­но избегает трудных для него грамматических ситуаций и упрощает синтакси­ческую конструкцию используемых высказываний. Во всех этих примерах прослеживается действие «принципа минимального обеспечения», описанно­го П. К. Анохиным. Функциональная система в целом самоорганизуется та­ким образом, чтобы получить конечный результат даже при минимальной зре­лости отдельных ее компонентов, или упрощает функциональную структуру деятельности при неполноценности определенных ее звеньев.

По всем вышеуказанным причинам при исследовании состояния ФСЯР необходимо отдельно оценивать и описывать фонетику и фонологию (сегмен­тарный и супрасегментарный уровни), их артикуляторную базу, синтаксис и морфологию не только качественно, но и количественно (оценивая степень зрелости по возрастной шкале). Имлрессивный и экспрессивный уровни перечисленных показателей также оцениваются раздельно. Количественная оценка позволяет не только оценить гармоничность/дисгармоничность фор­мирования системы языка и речи, но и сопоставить их с так называемым «ум­ственным возрастом». А это позволяет определить степень зависимости дефи­цита речевых навыков и языковых способностей от общей когнитивной зрелости ребенка, то есть установить вклад интеллектуальной недостаточнос­ти в механизмы лингвопатологической симптоматики (Лубовский В. И., 1989).

С другой стороны, известно, что природа, закономерности функциональных систем не выводятся из составляющих ее компонентов. Как целое ФСЯР не равноценна сумме входящих в нее подсистем. Она обладает свойствами, которые возникают только на уровне целого. Из этого следует, что показате­лем эффективности работы системы в целом, уровня ее зрелости является спо­собность к порождению высказываний, соответствующих языковым нормам, коммуникативным целям и задачам, с учетом конкретной коммуникативной ситуации (Сахарный Л. В., 1989). Иначе говоря, это означает необходимость включения в число диагностических задач оценку коммуникативно-прагма­тической способности.

В) Этап синдромологической диагностики. После того, как решен вышепе­речисленный круг задач, появляется возможность произвести синдромологический анализ всей совокупности выявленных симптомов. По существу, одновременно решается вопрос и о предполагаемых механизмах нарушений речевого развития. Выделение лингвопатологических синдромов, их логопа-тологическая и нейролингвистическая квалификация фактически подразуме­вают принятие решения о ведущих механизмах, «факторах», определяющих данный вариант речевого или психоречевого дизонтогенеза. Например, обна­ружение у ребенка явлений синтаксического дисграмматизма в большинстве случаев подразумевает первичное нарушение языковой способности. Это встре­чается преимущественно у детей с моторной алалией.

Выделение синдрома диспраксии (в одном из ее вариантов) означает, что ведущую роль в механизмах играет незрелость или дефицитарность артикуля­ционного праксиса. Описание синдрома как дизартрического предполагает неврологический (то есть низший в вертикальной иерархии) уровень механиз­мов и относительно плохой прогноз. Именно поэтому синдромологическая характеристика речевой сферы при ее дизонтогенезе необходима. Это важно потому, что состояние недоразвития речи представляет собой неоднородный комплекс разных синдромов (подробнее об этом см. главу 8).

Принципиально различны синдромологический и нозологический диагно­зы. Последний предполагает квалификацию болезненного состояния с учетом его этиологии, патогенеза и особенностей динамики (СнежневскийА. В., 1972, Ковалев В. В., 1985, 1995). Однако следует признать, что методологические вопросы нозологического диагноза в логопатологии практически не разрабо­таны.

Г) Этап квазинозологического диагноза. На этом этапе производится выбор интегрального обозначения конкретной формы недоразвития речи. Даже в тех случаях, когда нет полной ясности в отношении природы состояния, тради­ция вынуждает делать это. Это скорее выбор из нескольких типологических (то есть описательных) вариантов недоразвития речи, чем патогенетический диагноз. Диапазон выбора зависит, естественно, от содержательности и дифферениироваиности существующих классификаций. В соответствующей гла­ве мы охарактеризовали реальное положение дел в проблеме систематики недоразвития речи. Она слабо разработана, ее решения порой внутренне про­тиворечивы или умозрительны. Поэтому весьма часто индивидуальный вари­ант недоразвития речи не находит себе адекватного обозначения ни в одной из существующих классификаций. В таком случае специалисты нередко совершают выбор методом исключения. Подобный диагноз, разумеется, малоинформативен; формален и не отражает истинную картину состояния. По-ви­димому в таких ситуациях значительно более полезен и информативен синд-ромологический диагноз. Поэтому не следует ограничиваться единичным ярлыком, обозначающим состояние в целом. Надо обязательно дополнять его синдромологической характеристикой, то есть указанием ведущих синдромов.

Д) Этап функционального диагноза. Принципы функциональной диагностики в психологии пока разработаны весьма слабо (Ковалев В. В., 1985, Коро­бейников И. А., 1995, 2002). В логопатологии они не разработаны совсем. По мнению В. В. Ковалева, «функциональный диагноз — диагноз индивидуаль­ных особенностей заболевания, болезненно измененных и сохранных черт личности, реакций личности на болезнь... социальной адаптации... в условиях болезни» (Ковалев В. В., 1985, с. 251). Многое из этого приложимо к состояни­ям психоречевого дизонтогенеза.

С учетом специфики речевой патологии функциональный диагноз в лого-патологии детского возраста включает следующие характеристики:

Состояние коммуникативной функции. Необходимо охарактеризовать состо­яние коммуникативной компетенции, наличие вторичных коммуникативных нарушений, обусловленных речевой патологией, состояние неречевых форм коммуникативного поведения. Последнее особенно важно у детей раннего воз­раста.

Характер личностных реакций на речевые недостатки и трудности в обще­нии, с ними связанные. Важно отметить как патологические фрустрационные реакции (например, логофобию), так и недостаточность осознания собствен­ных проблем (игнорирование речевых недостатков, акозогнозию). Отмечаются патохарактерологические, компенсаторные и гиперкомпенсаторные личност­ные реакции ребенка.

Индивидуальные особенности лингвопатологичёской и психопатологической симптоматики, от которых зависит общая оценка тяжести состояния и про­гноз компенсации. При этом отмечаются такие особенности, как сложный характер речевого нарушения (например, сочетание двух разных речевых нару­шений — дизартрии и моторной алалии), наличие пепхоорганического синд­рома, невротических или психопатоподобных синдромов. Все это может существенно тормозить процессы компенсации и требует комплексной аби-литационной работы.

Уровень социальной адаптации. Важно отметить уровень социализирован­ности ребенка, способность адаптироваться в коллективе сверстников, статус ребенка в среде сверстников.

Особенности семейной микросоциальной обстановки. Отмечается домини­рующий тип воспитания в семье, характер отношений между родителями и ребенком, родителями между собой (так называемый «диагноз семьи»), осо­бенности реакции родителей на недостаток ребенка.