Жүрек гликозидтерін тағайындауға абсолюттік қарсы көрсетпелер:
1) гликозидтік интоксикация;
2) атриовентрикулярлық блокаданың ІІ-ІІІ дәрежесі;
3) жеке көтере алмаушылық.
Шартты қарсы көрсетпелер:
1) қарыншалық аритмиялар;
2) синус түйінінің әлсіздік синдромы;
3) айқын синустік брадикардия (ЖЖС < 50/мин);
4) жыбыр брадиаритмиясы;
5) атриовентрикулярлық блокада, І дәрежесі (әсіресе, PQ> 0,26 с);
6) WPWсиндромы;
7) гипокалиемия және гиперкальциемия;
8) СБЖ;
9) тыныс жетіспеушілігі ІІ-ІІІ дәрежесі.
Ең жиі қолданылатын гликозидтер:
- строфантин; ампула, 0,05% және 0,025% 1 мл; венаға ағынды және тамшылатып жібереді;
- коргликон; ампула, 0,06% - 1 мл; венаға, ағынды егеді;
- дигоксин; ампула, 0,025% - 1 мл; таблетка 0,25 г;
- изоланид (целанид, лантозид С); табл. 0,25 г; ампула, 0,02% - 1 мл;
- дигитоксин (кардиотоксин); табл., 0,1 мг; балауыз – 0,15 мг;
- талузин (просцилляридина), теңіз пиязының гликозиді; табл. 0,25 және 0,5 мг;
- клифт (мепросциллярин), теңіз пиязының гликозиді, табл. 0,25 мг.
Жүрек гликозидтерімен қанықтырудың 3 варианты бар: 1) тез қанықтыру – бір тәулік ішінде қанықтыру;
2) орташа жылдамдықта қанықтыру, 3-4 тәулік бойы;
3) баяу қанықтыру, 5-7 тәулік бойы.
Ең тиімдісі – баяу қанықтыру.
Тез әсер ету үшін жүрек гликозидтерін венаға жібереді (строфантин, дигоксин, коргликон), одан кейін дигоксиннің сүйемел дозасына көшу керек.
Гликозидтік интоксикация дамуының қаупі гипокалиемияда, гипокалийгистияда, ӨАТЭ, өкпе-текті жүрек белгілері бар өкпенің созылмалы обструктивті ауруларында, миокардтың ауыр зақымдануларында, өткізгіштік бұзылғанда, миокардитте, гипертиреозда күшейе түседі.
Қауіпті аритмиялар пайда болу қаупі жоғары болатындықтан көптеген авторлар жүрек гликозидтерін жедел миокард инфарктісінде, созылмалы өкпе-текті жүректе, миокардитте қолдануға болмайды деп есептейді.
Гликозидтік интоксикация белгілері:
1) диспепсиялық синдром – жүрек айну, құсу, іш өту, тәбеттің болмауы;
2) нервті – психикалық синдром: депрессия, дезориентация, бас ауруы, ұйқы қашу, тынышсыздық;
3) аритмогендік синдром: қарыншалық экстрасистолия, қарыншалық тахикардия, атриовентрикулярлық блокадалар І-ІІІ дәрежесі;
4) көз көруінің бұзылуы: көру жітілігінің нашарлауы, қарашықтардың тарылуы, түсті айырудың бұзылуы (көз алдында әр түсті шеңберлердің пайда болуы, сары түске боялу);
5) жүрек әлсіздігінің үдей түсуі және коронарлық қан айналысының бұзылуы;
6) ЭКГ-да: STаралығының күмбез тәрізді ығысуы.
Гликозидтік интоксикацияны емдеу:
1) Гликозидтерді беруді тоқтату;
2) Аритмогендік синдром бой көрсеткенде калий препараттары – калий хлориды, панангин беріледі;
қарыншалық экстрасистолияда: дифенин 100 мг венаға баяу егіледі, кейін 100 мг 4-6 рет тәулігіне ішке қабылдау және лидокаин -–100 мл венаға, кейін 400 мг 4 сағат сайын етке егеді;
қарыншаүстілік аритмияларда b-адреноблокаторлар беріледі;
атриовентрикулярлық блокадалардың ІІ-ІІІ дәрежесінде – атропин 0,5-1 мг венаға егіледі.
3) Гликозидтік интоксикацияны азайту үшін унитиол тағайындалады: 5% - 5 мл 2-3 рет/күнге, 3-6 күн бойы.
Гликозидтік емес инотропты дәрілер. Оларға жататындар:
1) b-стимуляторлар (изопротеренол, сальбутамол, ксаметерол);
2) катехоламиндер және олардың дериваттары (норадреналин, допамин, синтетикалық симптатолитиктер – добутамин және басқалары);
3) фосфодиэстераза ингибиторлары (амринон, милринон).
Бұл топтарға жататын препараттардың кардиотониялық әсері клетка ішілік цАМФ көбеюімен байланысты; ол кальцийдің миокард клеткасына енуін және саркоплазмалық тордың ішіне кіруін қамтамасыз етеді, оның нәтижесінде миокардтық жиырылу күшейеді.
1-ші топтың дәрілері жүрек әлсіздігін емдеуде қолданылмайды.
Допамин, добутамин көбіне жедел жүрек әлсіздігін және кардиогендік шокты емдеуде қолданылады.
Фосфодиэстераза ингибиторлары (амринон, милринон) жүрек гликозидтері мен диуретиктер әсеріне көнбейтін, ауыр гипотензия мен брадикардия қоса болатын жүрек әлсіздігінің ауыр түрінде беріледі.
Бұл препараттарды ұзақ қолдану қарыншалық аритмияларды, аритмогендік өлім, АҚҚ көтерілуі түрінде жағымсыз әсер тудырады. Сондықтан олар жүрек әлсіздігін емдеуде қысқа уақытта ғана қолданылады.
Кальций сенситизаторлары (пимобендан, левосимендан, сульмазол) кардиомиоциттердің жиырылатын белоктарының кальцийге сезімталдығын жоғарлатып, сол арқылы миокардтың жиырылу қабілетін күшейтеді. Бұл препараттарды жүрек әлсіздігін емдеуде қолдану зерттеу үстінде.
b-Адреноблокаторлар созылмалы жүрек әлсіздігінде төмендегідей жағымды әсерлер көрсетеді:
- миокардты катехоламиндердің жағымсыз әсерінен тікелей қорғау;
- катехоламиндер тудырған гипокалиемиядан қорғау;
- ЖЖС азайту және миокардтың диастолалық босаңсуын жақсарту арқылы тәж артерияларындағы қан ағысын жақсарту;
- тамыр тарылатын жүйелер әсерін азайту;
- калликреин – кинин жүйесінің вазодилатациялық қасиетін күшейту;
- сол жақ қарыншаның босаңсуын жақсарту арқылы оның қанмен толуына сол жақ жүрекше қосатын үлесті көбейту.
Жүрек әлсіздігін емдеу жөніндегі сарапшылар комитетінің ұсынысы бойынша, қарсы көрсетпелер болмаған жағдайда, сол жақ қарыншаның систолалық дисфункциясы (айдалма қан фракциясы < 34-40%) тудырған жүрек әлсіздігінің ІІ-ІІІ ФК, b-адреноблокаторлар тағайындалады.
Қазіргі кезде жүрек әлсіздігін емдеу үшін қолданылатын b-адреноблокаторлар:
- карведилол, бастапқы дозасы 3,125 мг 2 рет күнге;
- бисопролол 1,25 мг 1 рет күнге;
- метопролол 12,5 мг 1 рет күнге.
Дәрілердің дозасы 2-4 апта сайын 2 есеге көбейтіліп отырады. Жағымды әсер бірден байқалмайды, кейде 2-3 айдан кейін байқалады.
Перифериялық вазодилататорлар әсер ету нүктесіне қарай венодилататорларға (нитроглицерин, изосорбит – динитрат, молсидомин және т.б.), артериолодилататорларға (фентоламин, гидралазин, миноксидил және басқалары) және аралас әсерлі вазодилататорларға (ААФ ингибиторлары, натрий нитропрусиді, гидралазин мен нитраттар құрамасы) бөлінеді.
Венодилататорлар сол жақ қарыншаның функциясы сақталған күйде, кіші қан айналым шеңберіне түсетін жүктеме көтерілген кезде тағайындалады.
Артериолярлық вазодилататорлар кіші қан айналым шеңберіне болмашы күш түскенде, жүрек индексі төмен, АҚҚ жеткілікті деңгейде болған кезде беріледі.
Аралас вазодилататорлар ауыр қан айналысы жетіспеушілігінде, кіші қан айналым шеңберіне ауыр күш түскенде және төмен жүрек индексінде тағайындалады.
Созылмалы жүрек әлсіздігін емдеу үшін жиі нитросорбит (20-40 мл 4-6 сағат сайын ішке қабылданады; 2,5-10 мг 2-4 сағат сайын тіл астына салады; әсері ұзартылған изосорбит – мононитрат – 20-50 мг/күнге) қолданылады. Гидралазинді 300 мг/күнге дозасында қолданады, әдетте нитросорбитпен қосып қолданылады.
Барлық вазодилататорлар ауыр митральдық және қолқалық стенозда қолданылмайды, себебі олар жүрекке оралатын қан көлемін азайту және шеткі жалпы кедергіні түсіру арқылы сол жақ қарынша қызметін және науқас адамның хал-күйін нашарлатады.
Антикоагулянттар. Созылмалы жүрек әлсіздігімен ауыратын адамдарда тромбоэмболиялық асқынулар болу қаупі өте жоғары болып келеді. Сондықтан созылмалы жүрек әлсіздігімен қоса жүрекшелер фибрилляциясы болған жағдайда және анамнезде тромбоз болған жағдайда тура емес антикоагулянттар қолданылады.
Антиаритмиялық препараттар. Антиаритмиялық дәрі беру қажет болған жағдайда (жүрекшелер фибрилляциясы, қарыншалық тахикардия), амиодаронды 100-200 мг/тәул. дозасында беру керек, себебі антиаритмиялық дәрілердің ішінде басқалармен салыстырғанда оның теріс мәнді инотроптық әсері ең төмен болып келеді және оның аритмия тудыру әсері де басқаларына қарағанда аз болады.
Басқа дәрілер серіктес ем ретінде қолданылады, оларға жататындар миокард метаболизмін жақсартатын дәрілер және витаминдер.
Жүрек әлсіздігін емдеуде оттегімен емдеудің орны бөлек. Оттегімен дем алу немесе карбоген (95% оттегі мен 5% көмірқышқылды газ) қолдану созылмалы жүрек әлсіздігін емдеу-дің патогенетикалық емінің бірі болып табылады. Кей жағдайда гипербариялық оксигенацияның әр түрлі варианттарын қолданған тиімдірек болады.
Жүрек әлсіздігін емдегенде төмендегі дәрілер қолданылмайды:
1) Бейстероидтық қабынуға қарсы дәрілер (натрий иондары мен суды жинайды);
2) Антиаритмиялық дәрілер, І кластың дәрілері (аритмия тудыратын әсер көрсетеді);
3) Кальций антагонистері (миокардтың жиырылуын әлсіретеді);
4) Глюкокортикоидтар (натрий мен суды жинайды);
5) Трициклдық антидепрессанттар (жүректің эктопиялық белсендігін күшейтеді).
Дәрілерді таңдау. Европаның кардиологтар қоғамы созылмалы жүрек әлсіздігін емдеу үшін дәрілерді төмендегідей таңдау жолын ұсынады (38-кесте).
38-кесте
