Диагнозын қою және екшеу-іріктеу диагнозы.

Атеросклероздың клиника алды кезеңінің диагностикалық критерийлеріне қауіпті факторлардың болуы мен дислипидемия жатады; клиникалық кезеңінің критерийлеріне – зақымданған артериялар аймағында қанмен қамтамасыздық бұзылуының спецификалық клиникалық белгілері мен инструментальдық тексеру әдістерімен табылатын артерия қабырғасының органикалық зақымдану белгілері жатады.

Атеросклерозды себебі әр түрлі васкулиттерден (түйінді периартериит, облитерациялы тромбангиит, Такаясу синдромы, ревматизм, РА, ЖҚЖ) және диабеттік ангиопатиядан ажырата білу керек.

Клиникалық диагнозды тұжырымдауда атеросклероздың кезеңін, орнын, клиникалық көріністерін ескеру керек:

Диагнозды тұжырымдаудың мысалдары:

1. Атеросклероз, клиника алды кезең. Дислипидемия. Гиперхолестеринемия.

2. Қолқа атеросклерозы. Симптоматикалық артериялық гипертензия.

3. Қолқаның және қолқа қақпақтарының атеросклерозы. Қолқа сағасының стенозы.

Емі. Атеросклерозды емдегенде қауіпті факторларды жоюға ерекше көңіл бөлінуі керек. Ол үшін шылым шегуден бас тарту, артериялық гипертензияны емдеу, дене массасын азайту, дене қызметін көбейту, үйлесімді қоректену, қант диабетінде гипергликемияны қалыпты күйге келтіру шараларын орындау керек. Еңбек және демалыс тәртібін сақтаудың ерекше маңызы бар.

Атеросклерозды емдеу шаралары дәрілік емес шаралар және дәрімен емдеу әдістері болып бөлінеді.

Дәрі қолданбай емдеу шараларының негізін басқаруға келетін қатерлі факторларға әсер ету құрайды. Атеросклерозда шылым шегуге болмайды. Артериялық гипертензия жалпы қолданылатын әдістер көмегімен емделеді. Гиперхолестеринемияға әсер ету атеросклерозды патогенетикалық емдеудің негізі болып табылады және дәрімен емдеуді де, дәрісіз емдеуді де қолданып іске асырылады.

Дислипидемияны реттеу мақсатында, ең алдымен, диетотерапия (емдәм) қолданылады. Диетотерапияны холестериннің деңгейі 6,2 ммоль/л (ТТЛП холестерині 4,2 ммоль/л) жоғары болғанда тағайындайды, ал ЖИА және басқа қауіпті факторлар болса, онда диетотерапияны жалпы холестерин деңгейі 5,2-6 ммоль/л (ТТЛП холестерині 3,4-4,1 ммоль/л болғанда) болғанда тағайындайды. Жалпы энергетикалық калораж тәулігіне 2000 кал жоғары болмауы керек. Май қолдануды шектеу керек, майлардың үлесіне тиетін калория мөлшері тәуліктік калорияның 30% жоғары болмауы керек, оның ішінде қаныққан майлардың үлесіне тиетін калория 10% дейін болуы керек.

Көмірсулар жалпы калорияның 55-60% құрауы керек.

Тағам рационында майлы ет болмауы керек, жалпы тәулік бойында қолданылатын ет тағамдары 150 г артық болмауы керек. Сары майды, ірімшіктің майлы сорттарын қолданбау керек, жұмыртқаны шектеп қолдану қажет. Өсімдік майларын, балықтарды, теңіз тағамдарын, клетчатканы, күрделі көмірсуларды (көк өніс, жеміс) көп қолдану керек. Тағамдық рационнан бауыр, бүйрек, миды шығарып тастау керек.

Көрсетілген диетаны 8-12 апта бойы сақтау керек (кей авторлар 6 айға дейін сақтауды ұсынады), бұл мерзімнен кейін липидтердің қандағы деңгейін қайталап анықтау керек. Егер липидтердің деңгейі төмендемеген болса, онда емге дәрі беруді қосады.

Атеросклерозда қолданылатын дәрімен емдеу әдісі гиполипидемиялық әсер алуға және органдар мен тіндердегі бұзылған қан айналысын емдеуге бағытталған.

Барлық гиполипидемиялық препараттар төмендегідей механизмдерге әсер етеді:

1) ішекте холестерин мен өт қышқылдарының сіңуіне және реабсорбциясына;

2) холестерин өндіруді тежеу және дислипидемияның дамуына жағдай туғызатын бұзылған ферменттік процестерді реттеу;

3) клетканың рецепторлық аппаратына әсер ету.

ДДҰ ұсынысы бойынша гиполипидемиялық препараттар мынадай жағдайларда тағайын-далады:

- екі немесе одан көп қауіпті факторлары бар және қан плазмасындағы холестерин деңгейі 6,5 ммоль/л жоғары адамдарға;

- ЖИА ауыратын және 2 қауіпті фактор бар және қандағы холестериннің мөлшері    5,7 ммоль/л адамдарға.

Гиполипидемиялық препараттардың төмендегідей топтарын ажыратады:

1) Өт қышқылдарының секвестранттары (анион алмастыру шайырлары), ішекте өт қыш-қылдарымен байланысып, олардың қайтадан сіңуінің алдын алады. Оның нәтижесінде ТТЛП рецепторларының белсендігі күшейеді және бұл липопротеидтердің қандағы мөлшері азаяды. Өт қышқылдарының секвестранттарына холестирамин, колестипол жатады. Холестирамин басында 4 г тәулігіне 2 рет тағам қабылдау кезінде беріледі, кейін оны 8-16 г тәулігіне 2 рет береді.

Колестиполдың тәуліктік дозасы – 5-30 г. Бұл препараттардың жағымсыз әсерлері олардың ішекте өт қышқылдарымен қатар кейбір асқорыту ферменттерін де адсорбциялайтындарымен байланысты. Сондықтан диспепсиялық симптомдар (метеоризм, диарея) байқалады. Бұдан басқа, секвестранттар құрамына кіретін хлор иондары кейбір дәрілермен өзара әрекетке түсіп, олардың белсенділігін жояды. Дигоксиннің, тиазидты диуретиктердің, бета-адренергиялық блокаторлардың және тура емес антикоагулянттардың сіңімділігі төмендеуі мүмкін. Ұзақ уақыт қолданылған секвестранттардың үлкен дозасы майда еритін витаминдердің (А, Д, К, Е) сіңуін бұзуы мүмкін.

Өт қышқылдарының секвестранттары тек жалпы холестерин мен ТТЛП холестеринін азайтады, ал триглицеридтердің мөлшері олардың әсерінен көбеюі де мүмкін. Сондықтан бұл препараттар гиперлипидемияның ІІ а типінде тағайындалады.

2) Гидроксиметилглютар коферменті – А редуктазаның ингибиторы (ГМК – КоА – редуктаза). Бұл топтың екінші аты – статиндер немесе вастатиндер. Статиндер холестериннің биосинтезіне қатысатын редуктаза белсенділігін басады (бауырда ацетоннан мевалон қышқылының түзілуіне бөгет пайда болады). ТТЛП байланысатын рецептор ӨТТЛП-пен де байланысады. Сондықтан қанда ТТЛП және ӨТТЛП азаяды.

Бұл топқа жататын препараттар: ловастатин (мевикор), симвастатин (зокор, синвакор), правастатин (правахол, липравил), фливастатин (лескол), аторвастатин (липримар).

Барлық статиндердің тәуліктік дозасы 10-20-40-60-80 мг. Емді тәулігіне 10-20 мг препаратты беруден бастайды (қабылдау уақыты тағам қабылдауға тәуелді емес). Бір ай емнен кейін холестеринді анықтау керек. Егер препараттан нәтиже болмаса, оның дозасын екі есе көбейтеді. Бір айдан кейін тағы да холестеринді тексеру керек, нәтиже болмаса препараттың дозасын 20 мг көбейтеді, әрі қарай осы ретпен препараттың тәуліктік дозасын 80 мг жеткізеді.

Статиндер сирек аминотрансферазаның белсенділігін күшейтеді, сондықтан олармен емдеген кезде миалгия және бұлшық ет әлсіздігі түрінде жағымсыз әсерлер болуы мүмкін.

Жалғыз статиндермен емдегенде тиімділік онша болмайтын болса, емге өт қышқылдарының секвестранттарын қосуға болады. Никотин қышқылы мен фибраттар бұлшық еттердің зақымдану қауіпін күшейтетіндіктерінен оларды статиндермен қосып бермейді.

3) Никотин қышқылы (РР витамині, В витамині, ниацин, пеллаграмин т.б.).

ТТЛП түзілуінің ізашарлары бауырда өндірілетін ӨТТЛП болып табылады. ӨТТЛП негізін триглицеридтер құрайды. Никотин қышқылы бауырда ӨТТЛП түзілуін азайтады, сүйтіп қанда триглицеридтерді азайтады, онымен бірге қандағы ЖТЛП холестеринін көбейтеді.

Никотин қышқылының гипохолестеринемиялық тиімді дозасы 3-5 г/тәулігіне, ең аз дозасы – 1,5 г. Оны берудің әр түрлі схемасы бар. 5 күндік схеманы келтірейік: 5 күн бойы   100 мг (препарат таблетка түрінде 0,05 шығарылады, ампулада 1% - 1 мл) күнге 3 рет, келесі 5 күн бойы – 200 мг күнге 3 рет, келесі 5 күн бойы – 300 мг күнге 3 рет береді. Әрі қарай   5 күн сайын препараттың дозасын 100 мг көбейтіп отырып, дәрінің дозасын 100-1500 мг күнге 3 рет беруге жеткізеді. Ең үлкен тәуліктік доза – 6 г. Әсері ұзартылған препарат эндурацин 250-2000 мг/тәулікке дозасында беріледі.

Никотин қышқылының жағымсыз әсерлері: терінің қызаруы, теріде бөртпелердің пайда болуы, диспепсиялық белгілер, сирек гипотония болады. Бауыр функциясы бұзылуы мүмкін. Никотин қышқылын гепатиттің қайталауында және асқазан мен он екі елі ішектің жара ауруының қайталауында беруге болмайды.

4) Фибраттар (фиброя қышқылының өнімдері). Фибраттарға гемифиброзил (лоцид, гевилон, нормолит), фенофибрат (липактил), ципрофибрат (липанор), безафибрат (безалип), клофибрат (атромид, атромидин, мисклерон) жатады.

Фибраттар липопротеидлипазаның белсенділігін тежейді, триглицеридтердің синтезін азайтады және қанда ЖТЛП холестеринін көбейтеді.

Гемифибролизді 450-600 мг күнге 2 рет, тамақтан 30 мин бұрын қабылдайды.

Фенофибрат – 200 М (капсулада), ішке 1 капсуладан күнге 1 рет, тамақ қабылдаған кезде қабылданады.

Ципрофибрат 1 капсуладан (100 мг) күнге 1 рет қабылданады.

Безафибрат 1 таблеткадан (200 мг) күнге 2-3 рет, тамақтан кейін қабылданады.

Клофибрат 0,5-1 г (таблеткада 0,2 және 0,5) 2-3 рет тамақтан кейін қабылданады.

Фибраттар холестаз тудыруы мүмкін, өт жолдарында тас түзілуіне жағдай жасайды. Фибраттардың әсерінен асқазан-ішек жолдары қызметінің бұзылуы, тура емес антикоагулянттардың әсері күшеюі мүмкін.

Фибраттарды өт тасы ауруында және басқа да өт жолдарының ауруында беруге болмайды.

5) Пробукол (фенбутол, липомал, бифенабид, лестерол, лорелкол, суперлипид).

Пробукол қандағы ТТЛП (оған сәйкес холестериннің) рецепторлық емес азаюын (бөлінуін) күшейтеді, антиоксидант болып табылады.

Пробуколды 500 мг 2 рет тағам қабылдаған кезде қабылдайды.

Жағымсыз әсеріне ЭКГ-да QTаралығын ұзарту жатады, оның өмірге қауіпті аритмиялар тудыруы мүмкін.

Атеросклерозды емдеген кезде кейде гуарем, липостабил, эссенциале, безафлавин, эйконал сияқты гипохолестеринемиялық емес препараттар да қолданылады. Олар орташа дәрежелі гиполипидемиялық әсер көрсетеді.

Антихолестеринемиялық медикаментоздық емнің ұзақтығы липид алмасудың бұзылу дәрежесі мен емнің мақсатына байланысты болады. Атеросклероздың даму барысын тұрақтандыру қажет болғанда, оның үдеме даму фазасын стабилизация фазасына ауыстыру қажет болғанда емнің ұзақтығы 1-3 айға созылады; егер емнің алдында атеросклероздың кері дамуына қол жеткізу мақсаты қойылса, онда ем ұзаққа, бірнеше жылға (3-5 жыл және одан да ұзақ) созылады.

Дәрімен емдеумен қатар қанды холестериннен плазмаферез, иммуносорбция әдістерінің көмегімен тазарту қолданылады.

Иммуносорбция тұқым қуалайтын әулеттік холестеринемияда қолданылады. Бұл әдісті қолданған кезде ауру адамның қаны құрамында ТТЛП қарсы антиденелер бар бағаналар арқылы өткізіледі.

Емнің екінші бағыты – зақымданған тамырларда қан ағысын қалпына келтіруге, ол аймақтың қанмен қамтамасыздығын жақсартуға бағытталған. Тіндердің ишемиясын жақсарту, тромб түзілудің алдын алу мақсатында дәрілер қолданылады.

Зақымданған тамыр аймағындағы қан ағысын қалпына келтіру үшін емнің хирургиялық әдістері де қолданылады.

Профилактикасы. Бірінші ретті профилактика тұқым қуалайтын холестеринемиясы бар адамдарда қолданылады. Олар салауатты өмір салтын сақтаулары керек. Екінші ретті профилактика қауіпті факторларды жоюға және зақымданған тамырлардың тромбозы мен спазмының алдын алуға бағытталуы керек.