Обоснование клинического диагноза

ФГБОУ ВО СГМУ (г.Архангельск) МЗ РФ

Кафедра педиатрии

 

Разработчики:

К.м.н., доцент Крылова И.А.

К.м.н. доцент Смирнова Г.П.

К.м.н. доцент Торопыгина Т.А.

 

 

СХЕМА

АКАДЕМИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Архангельск 2018

Оформление титульного листа

ФГБОУ ВО СГМУ (г.Архангельск) МЗ РФ

Кафедра педиатрии

Зав. кафедрой, д.м.н., профессор Малявская С.И.

Преподаватель, доцент _____________________

 

АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. ребенка (указать только заглавные буквы)

Возраст______ Дата рождения_________

 

 

КЛИНИЧЕСКИЙ Диагноз

Основное заболевание:______________________________________________________________

Осложнения основного заболевания: __________________________________________________

Сопутствующие заболевания: ________________________________________________________

 

 

Проверил   Оценка_________ Дата ___________

Студент (Ф.И.О.)________________

Факультет _____________________

Курс _______ Группа __________

Время курации:

с «___» _________20 г.

по «___» ________20 г.

Раздел 1

СХЕМА А КАДЕМИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

по факультетской педиатрии

(для студентов 4 и 5 курсов педиатрического факультета)

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Дата поступления

Дата выписки (если ребенок был выписан во время курации)

Место жительства (без указания конкретного адреса: город, район, насел пункт)

Профессия матери

Профессия отца

Детское учреждение, которое посещает ребенок

Кем направлен больной?

Диагноз врача направившего учреждения

Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через ___ часов от начала заболевания.

Жалобы на момент поступления и на момент курации (перечисляются симптомы, которые возникли у пациента и потребовали обращения за медпомощью. Записываются со слов родственников и/или самого больного)

 

АНАМНЕЗ

Анамнез заболевания: собираются данные от момента начала данного заболевания и до начала курации студентом. Если заболевание хроническое и протекает в течение нескольких лет – необходимо отразить общую продолжительность заболевания (лет,месяцев), частоту обострений в год, количество госпитализаций, динамику состояния на фоне лечения в течение всего периода существования заболевания.

Необходимо четко отразить:

1) когда заболел ребенок – указать время начала заболевания (обострения или последнего ухудшения при хроническом заболевании).

2) последовательность появления симптомов, их выраженность – отразить общие проявления заболевания (температура, озноб, сон, аппетит, вялость, беспокойство и т.д), а также проявления со стороны органов и систем (например: кашель, одышка, сердцебиение, тошнота, боли в животе, болезненные мочеиспускания, боли в суставах, судороги и т.п.)

3) дату обращения за медицинской помощью, какой диагноз был поставлен, какое проводилось обследование и ле­чение на амбулаторном этапе, его эффективность

4) указать причину направления в стационар (ухудше­ние состояния, отсутствие динамики, социальный фактор или др.)

Анамнез жизни:

Акушерский анамнез (подробно для детей до 3 лет) - с указанием, от какой по счету беременности и родов ребенок, о течении бе­ременности и родов. Указать срок родов, массу и длину тела при рождении, со­стояние при рождении (закричал сразу или нет), когда приложен к груди, была ли желтуха, сроки выписки из родильного дома или перевода в специализированное отделение. Указывается срок, когда ребенок начал держать голову, сидеть, стоять, ползать, ходить, говорить, сроки прорезывания зубов и характер вскармливания на первом году жизни (естественное, смешанное, искусственное, прикорм, характеристика прикорма по месяцам), весовые прибавки на первом году жизни, применение витамина D и препаратов железа (с лечебной и профилактической целью).

Для детей старше 3-х лет – какой по счету ребенок в семье, как рос и развивался в период раннего возраста, поведение дома, в ДДУ или школе (успеваемость, любимые предметы, секции, кружки)

Перенесенные заболевания -  дата, возраст, лечение амбулаторно или в стационаре

Находится ли ребенок на диспансерном наблюде­нии (указать у какого специалиста и по какому заболеванию)

Сведения о профилактических прививках: вакцинирован ли ребенок в срок, были ли медицинские отводы от прививок (указать причины), если есть -представить данные прививочного сертификата (Приложение 8)

Аллергологический анамнез. Указать аллергены, если они известны, в том числе: отмечались ли реакции на лекарства, пищевые продукты, растения, бытовая аллергия. Описать проявления аллергии, с какого возраста начались.

Наследственный анамнез. Указать наличие заболеваний (в том числе хронических, наследственных, обменных, онкологических) у родителей и ближайших родственников ребенка. Все ли дети в семье здоровы, если умирали – указать в каком возрасте и от каких причин. При необходимости нарисовать генеалогическое дерево (при редких и/или наследственных заболеваниях).

Социальный анамнез включает следующие показатели: полнота семьи, наличие или отсутствие в семье вредных привычек и асоциальных форм поведения, указать какой психологический климат в семье и каково отношение к ребенку.

Эпидемиологический анамнез: указать контакт с инфекционными больными (с указанием даты последнего контакта), наличие карантина в детском учреждении (указать даты). Описать условия проживания ребенка (благоустроенное или неблагоустроенное жилье, наличие централизованного водоснабжения, благоустроенного туалета, печного отопления и т.д.). Отметить был ли выезд за рубеж или места отдыха до начала данного заболевания (указать даты).

Общее заключение по анамнезу. Поражение, какой системы можно предположить, в соответствии с данными анамнеза. Какие отрицательные факторы из анамнеза могли способствовать развитию настоящего заболевания или отягощать его.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Общий осмотр – оценить общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое), самочувствие (удовлетворительное, плохое, хорошее, отличное и т.д. – пишется со слов больного), сознание (ясное, ступор, сопор, кома), положение (активное, пассивное, вынужденное), выражение лица и глаз ребенка (адекватное или нет).

Физическое развитие - указать массу тела, длину тела, окружность груди и головы (для детей раннего возраста), для детей от 8 лет и старше - индекс массы тела. Провести оценку физического развития в соответствии с центильными таблицами (Приложение 5).

Сделатьзаключение об уровне физического развития (средний, высокий, низкий и т.д.), оценить наличие избытка или дефицита массы тела (в том числе дефицит массы тела по росту), гармоничность, соответствие биологического возраста паспортному.

Нервная система – у детей до 3 лет оценить показатели нервно-психического развития (НПР), д ать з аключение по нервно-психическому развитию: соответствие возрасту, указать группу риска и группу развития НПР (Приложение1).

Оценить сознание, сухожильные и брюшные рефлексы, ширину глазных щелей, косоглазие, нистагм, величину зрачков и их реакцию на свет, оценить менингиальные симптомы (регидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Мейтуса, Брудзинского). У детей до года указать размеры окружности головы, состояние черепных швов (сомкнуты, расходятся) и родничков (выбухает, западает), оценить рефлексы новорожденного, симптом Лессажа.

Кожный покров и слизистые оболочки - описать цвет кожи, эластичность, влажность, температуру, чувствительность (гиперестезия или снижение чувствительности), наличие венозной сети и ее локализацию, наличие сыпи (Приложение 2); состояние волос и ногтей; при необходимости провести эндотелиальные пробы (жгута, щипка); исследовать дермографизм (розовый, красный, белый, смешанный), скорость появления и исчезновения.Оценить состояние ротоглотки, при наличии гиперемии указать локализацию (дужки, миндалины, задняя стенка глотки), указать локализацию налетов, пленок, везикул или других элементов на миндалинах.

Подкожно-жировой слой – развит (достаточно или слабо – указать толщину подкожно-жировой складки на груди, животе, под лопаткой, на наружной и внутренне поверхности плеча), распределен (равномерно, неравномерно), указать наличие отеков, уплотнений; оценить тургор тканей (снижен, сохранен).

Периферические лимфатические узлы - описать видимое увеличение лимфоузлов, а также лимфоузлы, обнаруженные при пальпации с указанием группы (подчелюстные, передние шейные, задние шейные, подбородочные, подключичные, подмышечные, торакальные, кубитальные, паховые, бедренные, подколенные), размера (до _см), количества (единичные, множественные или в виде пакетов), эластичности (эластичные, плотные или тестоватой консистенции), болезненности и подвижности (подвижные или спаянные с кожей).

Мышечная система

При осмотре - оценить развитие мышечной массы (слабое, среднее, хорошее), описать симметричность развития, результаты исследования мышечного тонуса и силы, выявления объема пассивных и активных движений.

При пальпации групп мышц указать болезненность, наличие уплотнений и локализацию.

Костно-суставная система

При осмотре - оценить тип конституции (астеник, нормостеник, гиперстеник), походку (нарушенная, правильная), форму головы (округлой формы, квадратная, башенная, ягодицеобразная и др.), симметричность черепа, соотношение мозгового и лицевого черепа, провести осмотр лицевого черепа (симметричность глазных щелей, уровня ушных раковин, выраженность нижней челюсти, характер прикуса, состояние переносицы) и ротовой полости (состояние свода верхней челюсти, состояние зубов, количество постоянных и молочных зубов, их формула, целостность и цвет эмали). Определить форму грудной клетки (цилиндрическая, бочкообразная, коническая), ее симметричность; осанку, выраженность физиологических изгибов позвоночника; сравнить длину правой и левой верхних и нижних конечностей, соотношение длины плеча и предплечья, бедра и голени; форму суставов, симметричность, оценить состояния кожи над суставами, объем активных и пассивных движений; исследовать своды стоп.

При пальпации/п еркуссии костей, суставов указать болезненность.

При пальпации:  у детей первого года жизни описатьразведение бедер в тазобедренных суставах (полное, неполное), оценить симметричность ягодичных и тазобедренных складок. Определить размеры большого и малого родничков, состояние большого родничка, состояние швов, целостность костей черепа, их плотность, податливость краев большого родничка, краниотабес.

 

 

Система дыхания

При о смотре: оценить д ыхание через нос (свободное, затруднено); характер выделений (обильные, необильные, серозные, гнойные, указать цвет отделяемого);наличие оральной крепитации; голос ребенка (звонкий, осиплость, афония); тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный); ритм, частота, глубина дыхания (глубокое, поверхностное); наличиеодышки (инспираторная, экспираторная, смешанная); симметричность участия в дыхании обеих половин грудной клетки, выбухание или западение межреберных промежутков (особенно одностороннее); соотношение между частотой дыхания и пульса;

Припальпации оценить эластичность и резистентность грудной клетки; болезненность; голосовое дрожание; шум трения плевры, проводные хрипы; экскурсию грудной клетки (в см).

При п еркуссии: оценитьсравнительную перкуссию (дать характеристику звуку - ясный, легочной, коробочный, при наличии притупления - указать локализацию); оценить топографическую перкуссию с определением нижних границ легких (оформляется в виде таблицы) - по среднеключичной, среднеподмышечной, лопаточной и паравертебральной линиям; с 5 лет - верхушек легких (верхушки легких симметрично выстоят на ___ см), полей Кренига (ширина ___ см) и активной подвижности легких по среднеключичной, среднеподмышечной и лопаточной линиям (подвижность одинакова ___см). Оценить перкуссию внутригрудных лимфоузлов для выявления симптомов бронхоаденита (симптом Аркавина, «чаши» Философова, симптом Кораньи).

При а ускультации: оценить характер основного дыхательного шума (везикулярное, жесткое, бронхиальное или ослабленное – с указанием локализации проведения). Наличие патологических шумов (выслушиваются хрипы: сухие, влажные - мелко-, средне- и крупнопузырчатые), указать их количество (множественные, единичные), локализацию (по какой поверхности грудной клетки – передней или задней, конкретно локализацию (например – по задней поверхности грудной клетки, слева под углом лопатки), меняют ли локализацию и характеристику при покашливании или исчезают, шум трения плевры, крепитацию (описать, если имеются). Бронхофония, с-м Домбровской, симптом д'Эспина.

Система кровообращения

При о смотре: оценить грудную клетку (наличие деформаций, их характер, наличие сердечного горба, частота и ритмичность дыхания, наличие межреберных втяжений), пульсацию сонных артерий и набухание шейных вен, верхушечный толчок (наличие, локализация), эпигастральную пульсацию, форму пальцев (барабанные палочки и «часовые стекла»).

При п альпации: оценить верхушечный толчок (локализация, площадь, ритмичность, высота, сила, смещаемость на правом и левом боку), синдром систолического или диастолического дрожания («кошачьего мурлыканья»), пульс (соответствие исследуемых характеристик на обеих конечностях, частота, ритмичность, напряжение, наполнение, форма), уточнить характер эпигастральной пульсации (направление, выраженность);наличие шума трения перикарда.

При п еркуссии: оценить границы относительной (правая, верхняя, левая); поперечник относительной тупости (___см);ширину сосудистого пучка (___см).

При а ускультации: оценить характеристику I и II тонов в каждой точке аускультации по высоте, продолжительности, громкости звучания, изменения по силе (ослабление, усиление, акцентуация), тембру (хлопающий, металлический, глухой, бархатный, дребезжащий), ритму (перепела, галопа), конфигурации (раздвоение и расщепление); оценить наличие шумов (место их наилучшего выслушивания, проведение в другие области, отношение к систоле или диастоле, связь с тонами, сила, продолжительность, тембр, динамику тонов и шумов при перемене положения после выполнения физической нагрузки); оценить показатели артериального давления (в мм рт.ст.) на руках и на ногах;

Система пищеварения

При о смотре: оценить язык (чистый, влажный, «географический», обложен или нет налетом – указать цвет, густоту, локализацию налета – например: корень языка густо обложен желтоватым налетом); величину живота, вздутый или запавший, его симметричность (стоя и лежа);участие брюшной стенки в акте дыхания;видимую перистальтику;грыжевые выпячивания.

При п оверхностной пальпации:болезненность;напряжение брюшной стенки;наличие или отсутствие перитонеальных симптомов.

При г лубокой пальпации: оценить форму, консистенцию, подвижность и болезненность, толщину отделов кишечника, наличие урчания, определить место расположения большой кривизны желудка; оценить пальпацию печени по Образцову или Стражеско, ее размеры по отношению к реберной дуге, поверхность печени (гладкая, бугристая), характеристики нижнего края по форме (острый, тупой), консистенции (мягкоэластический, умеренно плотный, очень твердый), наличие болезненности; оценить болевые точки и симптомы; оценить пальпацию селезенки.

При п еркуссии я: оценить размеры печени по Курлову;наличие свободной жидкости в брюшной полости; размеры селезенки.

При а ускультации оценить характер перистальтики (оживление, отсутствие).

Характер каловых масс (цвет, консистенция, запах, примеси).

Мочевая система

При о смотре: оценить наличие отеков и состояние кожи в области живота и поясницы (выпячивание, гиперемия);состояние наружных половых органов у детей раннего возраста.

При п альпации: оценить пальпацию почек по Образцову (стоя и лежа) и Боткину (стоя) - форма, локализация, симптом баллотирования, болезненность, поверхность; оценить болевые точки (подреберные, верхние и нижние мочеточниковые, реберно-позвоночные и реберно-поясничные).

При п еркуссии: оценить наличие свободной жидкости в брюшной полости; оценить перкуссию мочевого пузыря;симптом поколачивания. Частота и характер мочеиспускания(количество выделяемой за сутки мочи, цвет мочи), состояние наружных половых органов.

Эндокринная система

При о смотре: оценить нарушение роста (гигантизм и карликовость) и массы тела (ожирение, истощение), распределение подкожного жирового слоя; развитие вторичных половых признаковпо Таннер (девочки с 8 лет - Ма, Ах, Р, Ме; мальчики с 10 лет - Ах, Р, F, L, V - Приложение 7).

При п альпации: оценить доли и перешеек щитовидной железы (размеры, консистенция, поверхность, смещаемость при глотании, пульсация, степень увеличения).

При п еркуссии: спазмофилические симптомы (Хвостека, Труссо, Люста).

Общее заключение по объективному статусу – перечислить выявленных патологические симптомов по системам и сформулировать предположительный диагноз.

 

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДАННЫЕ

Данные дополнительного обследования переносятся из клинической истории болезни в строгой последовательности: клинические и биохимическиеанализы, описания и заключения, полученные при проведении функциональных и инструментальных методов исследования, заключения специалистов.

Каждый результат и метод обследования должен быть проанализирован (отметить соответствует ли показатель норме, выше нормы или ниже нормы), указать изменения, выявленные при проведении инструментальных методов исследования и сделать заключение – чем могут быть обусловлены данные патологические изменения у курируемого пациента.

 

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Перед проведением дифференциального диагноза следует сформулировать ведущий синдром и обозначить круг заболеваний для проведения дифференциального диагноза (3 -4 заболевания).

При проведении дифференциального диагноза указать признаки, схожие с дифференцируемым заболеванием, и признаки, не соответствующие патологии у курируемого пациента. В заключении сделать вывод (например: с учетом проведенной дифдиагностики можно сделать вывод, что у пациента язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки)

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

1. Основное заболевание:

2. Осложнения основного заболевания:

3. Сопутствующиезаболевания:

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

Диагноз (указать название основного заболевания клинического диагноза)ставится на основании:

1. Жалоб: (указать жалобы, патогномоничные для данного заболевания)

2. Анамнеза заболевания: (указать данные анамнеза, которые подтверждают диагноз)

3. Анамнеза жизни: (указать данные анамнеза жизни, которые подтверждают диагноз)

4. Данных объективного исследования: описать патогномоничные для данного заболеваниясимптомы

5. Результатов дополнительного исследования: описать выявленные патологические изменения, подтверждающие диагноз

 

Обоснование осложнений и сопутствующихзаболеванийпроводится по той же схеме.

 

Пример Обоснование диагноза Мальчик 12 лет Диагноз: впервые выявленная язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с локализацией в луковице (свежая язва 0,3х0,6см, Н.р. позитивная, фаза обострения Ставится на основании: Жалоб больного на интенсивные боли в области эпигастрия, отрыжку после еды Анамнеза заболевания: в течение последнего года периодические боли в эпигастрии, настоящее обострение продолжается в течение последней недели - боли в эпигастрии стали интенсивными, возникают натощак, в т.ч. ночью, купируются приёмом маалокса.. Анамнеза жизни: учится в языковой гимназии 6 дней в неделю, занимается большим теннисом 3 раза в неделю, питание нерегулярное - в школьной столовой не питается, перекусывает всухомятку бутербродами, сухариками, пьет газированные напитки Семейного анамнеза: у матери ребёнка хронический гастрит, у дедушки по линии отца язвенная болезнь 12-перстной кишки Данных объективного обследования: ребенок астенического телосложения,рост 150 см, вес 37 кг (дефицит массы по росту 8%). Я зык обложен белым налетом, при пальпации живота отмечается болезненность в эпигастрии, преимущественно в пилородуоденальной области, положительный симптом Менделя Рез ультатов дополнительного исследования: Общий анализ крови, мочи, копрограмма, биохимический анализ крови, – без патологии. Исследование кала на скрытую кровь – отриц. ФГДС - Слизистая оболочка пищевода бледно-розовая. В антральном отделе желудке умеренное количество мутной пенистой слизи. Привратник округлой формы, зияет. Луковица средних размеров пустая, деформирована за счет отека слизистой оболочки, с лизистая оболочка гиперемирована, отечна. По передней стенке средней трети определяется свежая язва с ровными краями и неглубоким дном, заполненным фибрином. Размеры дефекта 0,3х0,6 см. Взята биопсия слизистой антрального отдела (выявлена II степень обсеменённости слизистой оболочки антрального отдела Helicobacter pylor i)