Анатомические и функциональные особенности сердца.

Анатомически сердце представляет собой орган, разделенный с помощью перегородок и клапанов на четыре камеры. «Верхние» две называются предсердиями (atrium), а «нижние» две — желудочками (ventriculum). Между правым и левым предсердиями располагается межпредсердная перегородка, а между желудочками — межжелудочковая. В норме эти перегородки не имеют в себе отверстия. Если же отверстия имеются, это приводит к смешиванию артериальной и венозной крови, и, соответственно, к гипоксии многих органов и тканей. Такие отверстия называются дефектами перегородок и относятся к порокам сердца.

Границами между верхними и нижними камерами являются атрио-вентрикулярные отверстия — левое, прикрытое створками митрального клапана, и правое, прикрытое створками трикуспидального клапана. Целостность перегородок и правильная работа клапанных створок предотвращают смешивание кровяных потоков в сердце, и способствуют четкому однонаправленному движению крови.

Предсердия и желудочки отличаются — предсердия имеют меньшие размеры, нежели желудочки, и меньшую толщину стенок. Так, стенка предсердий составляет порядка всего трех миллиметров, стенка правого желудочка — около 0.5 см, а левого — около 1.5 см.

У предсердий имеются небольшие выступы – ушки. Они обладают незначительной присасывающей функцией для лучшего нагнетания крови в полость предсердий. В правое предсердие возле его ушка впадает устье полой вены, а в левое – легочные вены в количестве четырех (реже пяти). От желудочков отходят легочная артерия (называемая чаще легочным стволом) справа и луковица аорты слева.

Строение сердца и входящих в него сосудов

Изнутри верхние и нижние камеры сердца тоже отличаются и имеют свои особенности. Поверхность предсердий является более гладкой, чем желудочков. От клапанного кольца между предсердием и желудочком берут начало тонкие соединительнотканные клапаны — двустворчатый (митральный) слева и трехстворчатый (трикуспидальный) справа. Другим краем створки обращены внутрь желудочков. Но для того, чтобы они не свисали свободно, их как бы поддерживают тонкие сухожильные нити, называемые хордами. Они словно пружинки, растягиваются при смыкании створок клапанов и сжимаются при раскрытии створок. Хорды берут начало от сосочковых мышц из стенки желудочков — в составе трех в правом и двух в левом желудочке. Именно поэтому желудочковая полость имеет неровную и бугристую внутреннюю поверхность.

Гемодинамика в сердце

Функции предсердий и желудочков также различаются. В связи с тем, что предсердиям кровь необходимо проталкивать в желудочки, а не в более крупные и длинные сосуды, преодолевать сопротивление мышечной ткани им приходится меньшее, поэтому предсердия меньше по размеру и стенки их тоньше, нежели у желудочков. Желудочки проталкивают кровь в аорту (слева) и в легочную артерию (справа). Условно сердце разделяется на правую и левую половину. Правая половина служит для потока исключительно венозной крови, а левая – для артериальной. Схематично «правое сердце» обозначается синим цветом, а «левое сердце» — красным. В норме эти потоки никогда не смешиваются.

Один сердечный цикл длится около 1 секунды и осуществляется следующим образом. В момент наполнения кровью предсердий стенки их расслабляются – происходит диастола предсердий. Открыты клапаны полых вен и легочных вен. Трикуспидальный и митральный клапаны закрыты. Затем предсердные стенки напрягаются и выталкивают кровь в желудочки, трикуспидальный и митральный клапаны открыты. В этот момент происходит систола (сокращение) предсердий и диастола (расслабление) желудочков. После принятия крови желудочками трикуспидальный и митральный клапаны закрываются, а клапаны аорты и легочной артерии открываются. Далее сокращаются уже желудочки (систола желудочков), а предсердия вновь наполняются кровью. Наступает общая диастола сердца.

Сердечный цикл

Основная функция сердца сводится к насосной, то есть к проталкиванию определенного кровяного объема в аорту с такими давлением и скоростью, чтобы кровь была доставлена к самым отдаленным органам и к мельчайшим клеточкам организма. Причем в аорту проталкивается артериальная кровь с высоким содержанием кислорода и питательных веществ, поступающая в левую половину сердца из сосудов легких (притекает к сердцу по легочным венам).

Венозная кровь, с низким содержанием кислорода и других веществ, собирается от всех клеток и органов с систему полых вен, и притекает в правую половину сердца из верхней и нижней полых вен. Далее венозная кровь выталкивается из правого желудочка в легочную артерию, а затем в легочные сосуды с целью осуществления газообмена в альвеолах легких и с целью обогащения кислородом. В легких артериальная кровь собирается в легочные венулы и вены, и вновь притекает в левую половину сердца (в левое предсердие). И так регулярно сердце осуществляет перекачивание крови по организму с частотой 60-80 ударов в минуту. Данные процессы обозначаются понятием «кругов кровообращения». Их два – малый и большой:

· Малый круг включает в себя поток венозной крови из правого предсердия через трикуспидальный клапан в правый желудочек – затем в легочную артерию — далее в артерии легких – обогащение крови кислородом в легочных альвеолах – поток артериальной крови в мельчайшие вены легких – в легочные вены – в левое предсердие.

· Большой круг включает поток артериальной крови из левого предсердия посредством митрального клапана в левый желудочек – через аорту в артериальное русло всех органов – после газообмена в тканях и органах кровь становится венозной (с большим содержанием углекислого газа вместо кислорода) – далее в венозное русло органов – в систему полых вен — в правое предсердие.

Круги кровообращения

Задания.

Задание 5.1.

· Ознакомьтесь с теоретическим материалом по теме: «Электрокардиография. Техника съёмки электрокардиограммы».

· Ответьте в дневнике на вопросы для самоконтроля:

1.В чём заключается функция автоматизма?

2.В чём заключается функция проводимости?

3.Что такое электрокардиограмма?

4.Что такое электрокардиограф?

5.Назовите составные части электрокардиографа.

6.Назовите 12 наиболее широко используемых отведений ЭКГ. Как они обозначаются?

7.Как накладывают электроды при съёмке стандартных отведений?

8.Назовите усиленные однополюсные отведения от конечностей.

9.Как накладываются электроды при съёмке грудных отведений?

10.Какие условия необходимо соблюдать при съёмке ЭКГ?

11.Как накладывают электроды и подключают к ним провода перед съёмкой ЭКГ?

12.Какую Вы знаете электрокардиографическую функциональную пробу с дозированной физической нагрузкой?

13.С помощью какого метода можно снимать ЭКГ у пациента в течение суток на фоне обычной физической активности?

14.Чему равна амплитуда контрольного милливольта?

15.Как оценить регулярность (ритмичность) сердечных сокращений по ЭКГ?

16.Как производится подсчёт числа сердечных сокращений с помощью ЭКГ?

Проводящая система сердца

Знание проводящей системы сердца необходимо для освоения ЭКГ и понимания сердечных аритмий.

Сердце обладает автоматизмом — способностью самостоятельно сокращаться через определенные промежутки времени. Это становится возможным благодаря возникновению электрических импульсов в самом сердце. Оно продолжает биться при перерезке всех нервов, которые к нему подходят.

Импульсы возникают и проводятся по сердцу с помощью так называемой проводящей системы сердца. Рассмотрим компоненты проводящей системы сердца:

· синусно-предсердный узел,

· предсердно-желудочковый узел,

· пучок Гиса с его левой и правой ножкой,

· волокна Пуркинье.

Электрокардиография — это графическое изображение электрических процессов, происходящих в сердце.
Аппарат, с помощью которого происходит графическая запись электрических процессов, называется электрокардиограф. Электрокардиограмма (ЭКГ) — запись колебаний.

История электрокардиографии относится к 1786 году, когда Гальвани установил наличие электрических явлений и электрических сил, возникающих при мышечном движении.
1849 г. Дюбуа-Реймон установил, что в нервах и мышцах возбужденная часть электроотрицательна по отношению к находящейся в покое.
1854 г. Гельмгольц показал, что каждая точка мышцы в момент своего возбуждения перед началом сокращения становится электроотрицательной по отношению к участкам мышцы, находящимся в покое.
1887 г. Уоллер впервые зарегистрировал электродвижущую силу.
1903 г. Эйнтховен впервые записал электрокардиограмму, используя струйный гальванометр, который в последующем стал прообразом электрокардиографа.
1924 г. Эйнховен за это открытие стал лауреатом Нобелевской премии.

В состоянии покоя все клетки миокарда снаружи имеют положительный заряд, поэтому разности потенциалов электродвижущей силы между отдельными участками миокарда нет и на ЭКГ фиксируется прямая линия — изоэлектрическая линия.

С началом деполяризации часть клеток миокарда снаружи приобретает отрицательный заряд, а у части остается еще положительный заряд, и между этими участками миокарда возникает разность потенциалов, ЭДС, которая может быть зафиксирована на ЭКГ.

В норме, исходя из синусового узла, электрический импульс приводит в возбужденное состояние сначала правое, а потом левое предсердие. Затем, пройдя предсердно-желудочковый узел, проходит межжелудочковую перегородку и оба желудочка фактически одновременно. Поэтому вслед за возбуждением происходит сокращение миокарда сначала предсердий, а потом через 0,12 — 0,2 секунды желудочков. Когда весь миокард деполяризован, разности потенциалов нет, на ЭКГ фиксируется прямая линия.

После деполяризации — возбуждение миокарда — следует реполяризация — восстановление исходного состояния клеток. Причем процесс реполяризации происходит в обратном порядке,«волна как бы откатывает» назад, на миокарде желудочков, а потом предсердий появляется положительный заряд.

При этом в процессе реполяризации вновь возникает разность потенциалов (ЭДС) между отдельными участками миокарда.

Электродвижущая сила, образующаяся в процессе деполяризации и реполяризации (возбуждения) миокарда, проецируется на поверхность человеческого тела и регистрируется с помощью ЭКГ.

На ЭКГ зубец Р соответствует деполяризации предсердий — комплекс QRS деполяризации желудочков, а зубец Т — реполяризации желудочков. Процессы реполяризации предсердий на ЭКГ не фиксируются.

На ЭКГ выделяют сегменты PQ, ST, TP. Интервалы P — Q, состоящий из сегмента PQ и зубца P,S — T, состоящий из сегмента S — T и зубца Т.
PQ — соответствует времени охвата возбуждением предсердий распространением через AV (антривентрикулярный) узел, пучок Гиса в норме 0,12 — 0,2 сек.

Основные преимущества ЭКГ метода обследования:

· доступность;

· безопасность;

· информативность.

Техника снятия ЭКГ

Цель: диагностическая. По ЭКГ судят об основных функциях миокарда (автоматизма

возбудимости, проводимости, сократимости) выявляют патологические изменения в миокарде.

Показания: заболевания сердечно-сосудистой системы.

Противопоказания: отсутствуют.

Оснащение: электрокардиограф, кушетка, мыльно-спиртовый р-р, электродная паста (гель), салфетки.

№

Этапы

Обоснование

I. Подготовка к процедуре

Условия которые необходимо соблюдать при снятииЭКГ: 1. Помещение должно быть в отделении от электроприборов. 2. Температура воздуха не ниже 20 градусов. 3. Аппаратура должна быть соединена с контуром заземления. 4. Кушетка или кровать должны быть удобные, Чтобы исследуемый лежал спокойно, без напряжения. 5. Исследование проводить не раньше, чем через 2 часа после приема пищи и после 10-15 минутного отдыха.

Работающие рядом электроприборы являются причиной помех. Дрожь искажает запись. Обеспечить безопасность. Обеспечить спокойное положение пациента. Снятие ЭКГ проводить в состоянии покоя.

Подготовка аппарата: 1. Проверить наличие бумаги в аппарате. 2. Отрегулировать работу лентопротяжного устройства. 3. Отрегулировать работу пишущего устройства. 4. Тумблеры и переключатели поставить в исходное положение. 5. Подключить к аппарату заземление. 6. Вилку кабеля питания включить в розетку электросети. 7. Проверить исправность розетки и шнура. 8. Включить тумблер «сеть» и прогреть аппарат 3-5 мин.

Обеспечить соблюдение правил безопасности при работе с электроприборами.

Информировать пациента о цели и необходимости проведения процедуры, о полной безопасности, безболезненности её проведения.

Обеспечить права пациента на информацию, психологическая подготовка пациента.

Получить информированное согласие пациента, предложить ему раздеться до пояса и оголить голени.

Обеспечить внимательное отношение к пациенту.

Помочь пациенту принять удобное положение на спине, с вытянутыми вдоль туловища руками.

Обеспечить правильное положение больного в свободной, удобной позе.

Вымыть и осушить руки.

Обеспечить личную гигиену

II. Выполнение процедуры

Участки кожи, куда будут накладываться электроды протереть мыльно-спиртовым раствором.

Точки наложения электродов: Для увеличения электропроводимости. Красный электрод – правая рука. Желтый электрод - левая рука. Зеленый электрод – левая нога. Черный электрод – правая нога(заземление).

Под электроды прокладываются байковые прокладки, смоченные 10% раствором поваренной соли или электродную пасту.

Для увеличения электропроводимости. Электрод должен плотно прилегать к коже. Если грудь у пациента волосатая, то место наложения следует намылить или иногда побрить.

Электроды на конечностях плотно закрепляются с помощью резиновых лент.

Обеспечить наилучший контакт электрода с кожей.

Электроды накладываются на все конечности и грудную клетку. На конечности накладываются электроды определенного цвета -красный, желтый, зеленый, черный, начиная с правой руки по часовой стрелке. ("Каждая женщина злее черта") При постановке грудного электрода следует сжимать резиновый баллон, прижать к коже в нужном участке, а затем отпустить и проводить последовательно запись отведения V1- электрод располагается в IV м/р справа у края грудины. V2- электрод располагается в IV м/р слева у края грудины. V3- на середине расстояния. V4- в V м/р по левой средне -ключичной линии. V5- на той же горизонтали, что и электрод V4, но по переднее – подмышечной линии. V6- на мышечной линии.

Контроль качества выполнения записи ЭКГ. Обеспечить фиксацию резинового баллона.

Грудные отведения обозначаются буквой V.

Снять милливольт (МВ, mV), что обозначает провести калибровку. Напряжение в 1 mV должно давать отклонение пера на 1 см. Это делается для того, чтобы сравнить ЭКГ-ленты, снятые у одного и того же пациента на других аппаратах. Приступить к записи ЭКГ. Следить, чтобы после записи любого отведения ручка «Запись» становилась в положение «выкл.», после чего переключатель устанавливается в следующее положение. Съемку производят при скорости 50 мм (mm/s). В пределах одного отведения снимается 5-6 комплексов. Если м/с заметила нарушение ритма, то снимается 10-15 комплексов на скорости 25 мм/с и делается отметка на ЭКГ-ленте об изменении скорости съемки.

При стандартных отведения снятие ЭКГ осуществляется при спокойном дыхании, затем III отведение повторно записывается на вдохе, после этого, производится запись усиленных отведений. Обеспечить четкое и правильное выполнение процедуры.

III. Завершение процедуры.

Закончив запись переключатель отведений надо поставить в положение «о».

Снимите с пациента электроды. Удалите сухой салфеткой остатки геля.

Обеспечить внимательное отношение к пациенту.

В зависимости от изменений на ЭКГ пациенту: 1. предлагается одеться и пройти на прием к врачу; 2. приглашается врач и решается вопрос о необходимости транспортировки в стационар

Обеспечить своевременную диагностику заболевания.

На элекрокардиологической ленте указывается: Порядковый номер ЭКГ ФИО пациента, возраст, дата.

Производится запись в регистрационном журнале 1) Порядковый номер 2) ФИО, возраст пациента. 3) Диагноз указанный в направлении.

Обеспечить отметку вжурнале о выполнение процедуры.

Вымыть и высушить руки. Обеспечить правила личной гигиены. Медсестре сделать отметку в документации о выполненной процедуре.

Участок (точка) поверхности тела, на которую накладывается электрод, называется позицией электрода.

Отведение - это способ выявления разности потенциалов между 2-я участками тела.
Отведения классифицируют на однополюсные и двухполюсные.

Двухполюсные регистрируют изменение разности потенциалов между 2-я точками тела, однополюсные отражают разность потенциалов какого либо участка тела и потенциала, постоянного по величине, условно принятого за нуль.

Для создания нулевого потенциала применяют объединенный электрод Вильсона (индифферентный), образуемый при соединении (через сопротивления) трех конечностей - правая и левая рука, и левая нога.
Обычно регистрируют 12 отведений: 3-и стандартных конечностных (I, II, III)
3-и усиленных конечностных (aVR aVL aVF) и 6-ть грудных однополюсных отведений (V1, V2,V3,V4,V5,V6).
В.Эйнтховен в 1908г. предложил снятие стандартных (I, II, III) отведений. Усиленные отведения от конечностей были предложены Е.Голдбергером (1942 г.) Это однополюсные отведения. Применяют 3-и усиленных отведения от конечностей: от правой руки(aVR) от левой руки(aVL) и от левой ноги(aVF).
(augmented - усиленный right - правый left-левый foot - нога). Шесть отведений от конечностей дают возможность регистрировать ЭДС во фронтальной плоскости.
Грудные отведения были предложены Вильсоном и являются однополюсными. Обозначаются Vi. Обычно грудных отведений регистрируется 6-ть (V1,V2,V3,V4,V5,V6). Возможно и большее количество грудных электродов для определенных методик обследования пациента.

Кратко повторим порядок записи ЭКГ:

· подготовить больного, заземлить аппарат;

· наложить электроды;

· включить питание;

· записать контрольный милливольт;

· записать последовательно 12 отведений по 4—5 комплексов;

· записать контрольный милливольт;

· обесточить аппарат, снять электроды;

· подписать кардиограмму.

Задание 5.2.

Изобразите в дневнике электрокардиограмму здорового человека с обозначением зубцов и интервалов.

Задание 5.3.

Подготовьте памятки по одной из предложенных тем:

1. Лечебный стол №10

2. Антихолестериновая диета

3. Измерение АД в домашних условиях

4. Приступ стенокардии: знай и умей оказать помощь

5. Памятка для родственников пациента, перенесшего ОИМ

6. Рекомендации при гипертонической болезни

7. Острая сосудистая недостаточность

8. Коронарография

9. Как распознать инфаркт миокарда?

10. Что такое «Холтеровское мониторирование»?

11. Профилактика атеросклероза

12. Что такое «аритмии»?

13. Осложнения инфаркта миокарда

Задание 5.4.

Пользуясь материалами лекций и дополнительной литературой, соберите из списка в чемодан средства, необходимые для оказания неотложной помощи при различных экстренных состояниях в кардиологии

Адреналин — ампулы;

анальгин — ампулы, таблетки;

анаприлин — ампулы, таблетки;

дофамин — ампулы;

дроперидол — ампулы;

изадрин — ампулы, таблетки;

клонидин (клофелин) таблетки;

каптоприл, таблетки;

каптоприл таблетки;

капотен таблетки;

корвалол капли;

лидокаин — ампулы;

натрия гидрокарбонат — флаконы;

натрия нитропруссид — ампулы;

натрия хлорид — ампулы, флаконы;

нитроглицерин — ампулы, таблетки, спрей;

нифедипин -таблетки или капли;

новокаинамид — ампулы;

норадреналин — ампулы;

пентамин — ампулы;

преднизолон — ампулы;

промедол — ампулы;

реополиглюкин — флаконы;

стрептокиназа — ампулы;

строфантин — ампулы;

фентанил — ампулы (3-5);

фентоламин — ампулы;

фуросемид — ампулы, таблетки;

эуфиллин — ампулы, таблетки.

Приступ стенокардии

_________________________

__________________________

Острый инфаркт миокарда

_________________________

__________________________

Гипертонический криз

_________________________

__________________________

Отёк лёгкого

_________________________

__________________________

Задание 5.5. Решение ситуационных задач

Внимательно прочитайте и выберите одну из задач для решения. Для выполнения данного задания можно работать в парах.

Ситуационная задача «ИБС»

Пациент 52 лет поступил в стационар с диагнозом ИБС, впервые возникшая стенокардия напряжения. Боли проходят спонтанно, медикаментозных способов купирования болей пациент не знает. Работа сопряжена с ночными сменами, психо- эмоциональными нагрузками. Страдает артериальной гипертонией в течение 15 лет. Препараты принимает «время от времени», контроль за АД осуществляет только при посещении участкового терапевта. Питание нерациональное. Курит, часто употребляет крепкие алкогольные напитки.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожа обычной окраски. Сознание ясное. Температура тела 37*С. ЧД-22 в минуту. Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. Пульс 78 ударов в минуту, ритмичный. АД-150\90 мм.рт.ст. Живот мягкий, симптомов раздражения брюшины нет. Печень не пальпируется. Отеки невыраженные в области голени, одутловатость лица.

Ситуационная задача «Гипертоническая болезнь»

Больная 45 лет поступила в стационар с диагнозом гипертоническая болезнь 2 ст., гипертонический криз. Находится в отделении 3 сутки. Криз купирован в первые сутки. Беспокоят головные боли, головокружения, подъём АД до 180/110 мм рт.ст. Работает главным бухгалтером, работа сидячая. В течение последних двух недель готовит годовой отчет. Предпочитает пассивный отдых. Страдает избыточной массой тела. Любит крепкий чай, кофе, шоколад.

Представления о заболевании, факторах риска, способах лечения недостаточные. Раздражительна, плохо спит. Беспокоится, переживает, что работа над отчетом не закончена.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожа обычной окраски, на лице легкая гиперемия, одутловатость в области глаз. Сознание ясное. Температура тела 36,8*С. ЧД-20 в минуту. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 89 ударов в минуту, ритмичный. АД-140\90 мм.рт.ст. Живот мягкий, симптомов раздражения брюшины нет. Печень не пальпируется.

Ситуационная задача «Инфаркт миокарда»

В стационар поступил пациент 45 лет. В течение 5 лет страдает ИБС. Беспокоили боли за грудиной при значительных физических нагрузках. Старался вести активный образ жизни: бегал трусцой, на лыжах. После нагрузок чувствовал дискомфорт за грудиной, однако считал, что это нормальная реакция. Ночью развились сильные боли за грудиной. «Скорая помощь» доставила пациента в стационар с диагнозом острый инфаркт миокарда. Назначен постельный режим. Пациент настроен как можно раньше выписаться, так как у него проблемы на работе.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожа с цианотичным оттенком, влажная. Сознание ясное. Температура тела 37,3*С. ЧД-19 в минуту. Дыхание везикулярное. Тоны сердца глухие, систолический шум на верхушке. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный. АД-120\70 мм.рт.ст. Живот мягкий, напряжен слегка в эпигастрии. Печень не пальпируется. Отеков нет.

Задания к задачам:

1. Определите, удовлетворение каких ЖВП нарушено, подсчитайте КДС

2. Определите проблемы пациентки, сформулируйте сестринские диагнозы

3. Поставьте цели и спланируйте сестринские вмешательства по приоритету

4. Составьте графики АД и пульса в температурном листе в соответствии с патологией на 5 дней.

Критерии оценки

Тема 5. максимально может быть оценена в 20 баллов. Каждое задание может быть оценено следующим образом:

Задание	Время выполнения	Оценка/ баллы
Задание 5.1. (2 б)	2 ч
Задание 5.2. (2 б)	3 ч
Задание 5.3. (8 б)	10 ч
Задание 5.4. (2 б)	1 ч
Задание 5.5. (6 б)	4 ч
Итого	20 ч

Тема 6. «АФО почек и мочевыделительной системы. Сестринская помощь при патологии МВС. Фармакотерапия».

Цель: изучить особенности организации сестринского ухода и фармакотерапии при патологии почек и мочевыделительной системы.

После изучения темы студент должен:

знать:

· анатомо-физиологические особенности МВС;

· особенности организации сестринского процесса при заболеваниях почек и мочевыделительной системы;

· принципы фармакотерапии;

· профилактику заболеваний МВС;

уметь:

· составить конспект;

· заполнить сравнительную таблицу;

· составить письменную беседу с пациентом;

· составить и заполнить таблицу с помощью фармакологического справочника;

· составить глоссарий.

Формируемые компетенции:

ПК 2.1., ПК 2.2., ПК 2.4., ОК 1, ОК 2, ОК 3, ОК 4, ОК 5, ОК 6, ОК 8, ОК 9, ОК 11, ОК 12.

Теоретическая часть

Задание 6.1.

Внимательно прочитать и кратко законспектировать предложенный теоретический материал. В конспекте должны быть представлены схематически или графически все органы МВС с указанием функций.

Анатомо-физиологические особенности почек и мочевыделительной системы. Общая характеристика мочевой системы.

Мочевая система – это система органов выделения конечных продуктов обмена и выведения их из организма наружу. Мочевые половые органы тесно связаны друг с другом по развитию и местоположению, поэтому их объединяют в мочеполовую систему. Раздел медицины, изучающий строение, функции и заболевания почек, называется нефрологией а болезни мочевой (а у мужчин мочеполовой) системы - урологией.

В процессе жизнедеятельности организма, в ходе обмена веществ образуются конечные продукты распада, которые могут быть использованы организмом, являются для него ядовитыми и должны быть выделены. Большая часть продуктов распада (до 75%) выводится в составе мочи мочевыми органами, являющимися главными органами выделения. В мочевую систему входят почки, мочеточники, мочевой пузырь. В почках происходит образование мочи, мочеточники служат для выведения мочи из почек в мочевой пузырь, который служит резервуаром для ее накопления. По мочеиспускательному каналу моча периодически выводится из мочевого пузыря наружу.

Почка – полифункциональный орган. Выполняя функцию мочеобразования, она одновременно участвует во множестве других не менее важных функциях. Перечислим некоторые из них. Путем образования мочи почки:

1) удаляют из плазмы конечные (или побочные) продукты обмена:

мочевину, мочевую кислоту, креатинин и др.;

2) контролируют во всем организме и плазме уровни различных электролитов: натрия, калия, хлора, кальция, магния;

3) выводят чужеродные вещества, попавшие в кровь: пенициллин, сульфаниламиды, йодиды, краски и т. д.;

4 ) способствуют регуляции кислотно-щелочного состояния (рН) организма, устанавливая уровень бикарбонатов в плазме и выводя кислую мочу;

5) контролируют количество воды, осмотическое давление в плазме и других областях тела и этим поддерживают гомеостаз (греч. homoios -подобный; stasis - неподвижность, состояние), т.е. относительное динамическое постоянство состава и свойств внутренней среды и устойчивость основных физиологических функций организма;

6) участвуют в обмене белков, жиров и углеводов: в них происходит расщепление измененных белков, пептидных гормонов, гликонеогенез и т.д.;

7) продуцируют биологически активные вещества: ренин, участвующий в поддержании АД и объема циркулирующей крови, и эритропоэтин, стимулирующий косвенно образование эритроцитов.

Почка (лат. ren; греч. nephros) - парный орган, расположенный в поясничной области на задней стенке брюшной полости позади брюшины на уровне XI-XII грудных и I-III поясничных позвонков. Правая почка лежит ниже левой. По форме каждая почка напоминает боб, размером Их 5 см, массой 150 г (от 120 до 200 г). Различают переднюю и заднюю поверхности, верхний и нижний полюсы, медиальный и латеральный края. На медиальном крае находятся почечные ворота, через которые проходят почечные артерия, вена, нервы, лимфатические сосуды и мочеточник. Ворота почки продолжаются в углубление, окруженное веществом почки, почечную пазуху.

Почка покрыта тремя оболочками. Наружной оболочкой является почечная фасция, состоящая из двух листков: предпочечного и позадипочечного. Впереди от предпочечного листка находится париетальная (пристеночная) брюшина. Под почечной фасцией лежит жировая оболочка (капсула) и еще глубже располагается собственная оболочка почки - фиброзная капсула. От последней внутрь почки отходят выросты - перегородки, которые делят вещество почки на сегменты, доли и дольки. В перегородках проходят сосуды и нервы. Оболочки почки вместе с почечными сосудами являются ее фиксирующим аппаратом. Поэтому при ослаблении его почка может смещаться даже в малый таз (блуждающая почка).

Почка состоит из двух частей: почечной пазухи (полости) и почечного вещества. Почечная пазуха занята малыми и большими почечными чашками, почечной лоханкой, нервами и сосудами, окруженными клетчаткой. Малых чашек 8-12, они имеют форму бокалов, охватывающих выступы почечного вещества - почечные сосочки. Несколько малых почечных чашек, сливаясь вместе, образуют большие почечные чашки, которых в каждой почке по 2-3. Большие почечные чашки, соединяясь, образуют воронкообразную по форме почечную лоханку, которая, суживаясь, переходит в мочеточник. Стенка почечных чашек и почечной лоханки состоит из слизистой оболочки, покрытой переходным эпителием, гладкомышечного и соединительнотканного слоев.

Почечное вещество состоит из соединительнотканной основы (стромы), представленной ретикулярной тканью, паренхимы, сосудов и нервов. Вещество паренхимы имеет 2 слоя: наружный - корковое вещество, внутренний - мозговое. Корковое вещество почки формирует не только ее поверхностный слой, но и проникает между участками мозгового вещества, образуя так называемые почечные столбы. В корковом веществе расположена основная часть (4/5), т.е. 80% структурно-функциональных единиц почек - нефронов. Количество их в одной почке около 1 млн., но одновременно функционирует только 1/3 нефронов. В мозговом веществе находится 10-15 конусообразных пирамид, состоящих из прямых канальцев, образующих петлю нефрона, и собирательных трубок, открывающихся отверстиями в полость малых почечных чашек. В нефронах происходит образование мочи.

Мочеточник (ureter) - парный орган, представляет собой трубку длиной около 30 см, диаметром от 3 до 9 мм. Основная функция мочеточника - выведение мочи из почечной лоханки в мочевой пузырь. Моча передвигается по мочеточникам благодаря ритмическим перистальтическим сокращениям его толстой мышечной оболочки. От почечной лоханки мочеточник идет вниз по задней брюшной стенке, подходит под острым углом ко дну мочевого пузыря, косо прободает его заднюю стенку и открывается в его полость.

Топографически в мочеточнике различают брюшную, тазовую и внутристеночную части. Последняя представляет собой небольшой участок длиной 1,5-2 см внутри стенки мочевого пузыря. Кроме того, в мочеточнике выделяют три изгиба: в поясничной, тазовой областях и перед впадением в мочевой пузырь, а также три сужения: в месте перехода лоханки в мочеточник, при переходе брюшной части в тазовую и перед впадением в мочевой пузырь.

Стенка мочеточника состоит из трех оболочек: внутренней - слизистой, средней - гладкомышечной и наружной - адвентициальной.

При рентгеноскопии мочеточников у живого человека, помимо названных анатомических сужений, можно видеть физиологические сужения, связанные с перистальтикой мочеточников.

Мочевой пузырь (vesica urinaria; греч. cystis) - непарный полый орган для накопления мочи, которая периодически выводится из него через мочеиспускательный канал. Емкость мочевого пузыря - 500-700 мл. Форма его меняется в зависимости от наполнения мочой: от сплющенной до яйцевидной или грушевидной. Мочевой пузырь располагается в полости малого таза лобковым симфизом, от которого он отделен слоем рыхлой клетчатки. При наполнении мочевого пузыря мочой его верхушка выступает и соприкасается с передней брюшной стенкой. Задняя поверхность мочевого пузыря у мужчин прилежит к прямой кишке, семенным пузырькам и ампулам семявыносящих протоков, у женщин - к шейке матки и влагалищу (их передним стенкам).

В мочевом пузыре различают:

1) верхушку пузыря - передневерхнюю заостренную часть, обращенную к передней брюшной стенке;

2) тело пузыря - среднюю большую его часть;

3) дно пузыря - обращено книзу и кзади;

4) шейку пузыря - суженную часть дна мочевого пузыря.

На дне мочевого пузыря имеется участок треугольной формы - мочепузырный треугольник, на вершинах которого расположены 3 отверстия: два мочеточниковых и третье - внутреннее отверстие мочеиспускательного канала.

Стенка мочевого пузыря состоит из трех оболочек: внутренней - слизистой с хорошо развитой подслизистой основой, средней - гладко-мышечной и наружной - адвентициальной и серозной (частично). Слизистая оболочка вместе с подслизистой основой образует хорошо выраженные складки, за исключением мочепузырного треугольника, не имеющего складок вследствие отсутствия там подслизистой основы. Брюшина покрывает мочевой пузырь сверху, с боков и сзади.

Мочеиспускательный канал (urethra) у мужчин и женщин имеет большие морфологические половые различия, поэтому их мы рассмотрим отдельно каждый.

Мужской мочеиспускательный канал (urethra masculina) представляет собой мягкукю эластическую трубку длиной 18-23 см, диаметром 5-7 мм, служащую для выведения мочи из мочевого пузыря наружу и семенной жидкости. Начинается внутренним отверстием и заканчивается наружным отверстием, расположенным на головке полового члена. Топографически мужскую уретру подразделяют на 3 части: предстательную длиной около 3 см, располагающуюся внутри предстательной железы, перепончатую часть до 1,5 см, лежащую в области дна таза от верхушки предстательной железы до луковицы полового члена, и губчатую часть длиной 15-20 см, проходящую внутри губчатого тела полового члена. В перепончатой части канала имеется произвольный сфинктер мочеиспускательного канала из поперечнополосатых мышечных волокон.

Мужской мочеиспускательный канал имеет две кривизны: переднюю и заднюю. Передняя кривизна выпрямляется при поднятии полового члена, а задняя остается фиксированной. Кроме того, на своем пути мужская уретра имеет 3 сужения: в области внутреннего отверстия мочеиспускательного канала, при прохождении через мочеполовую диафрагму и у наружного отверстия. Расширения просвета канала имеются в предстательной части, в луковице полового члена и в его конечном отделе - ладьевидной ямке. Кривизны канала, его сужения и расширения учитываются при введении катетера для удаления мочи.

Женский мочеиспускательный канал (urethra feminina) представляет собой короткую, слегка изогнутую и обращенную выпуклостью назад (трубку длиной 2,5-3,5 см, диаметром 8-12 мм. Находится впереди влагалища и сращен с его передней стенкой. Начинается от мочевого пузыря внутренним отверстием мочеиспускательного канала и заканчивается наружным отверстием, которое открывается кпереди и выше отверстия влагалища. В месте его прохождения через мочеполовую диафрагму имеется наружный сфинктер мочеиспускательного канала, состоящий из поперечнополосатой мышечной ткани и сокращающийся произвольно.

Стенка женского мочеиспускательного канала легкорастяжима. Она состоит из слизистой и мышечной оболочек. Слизистая оболочка канала у мочевого пузыря покрыта переходным эпителием, который затем становится многослойным плоским неороговеваюшим с участками многорядного призматического. Слизистая оболочка с подслизистой основой образует продольные складки, содержит многочисленные железы; на ней имеются слепые углубления - лакуны мочеиспускательного канала. Мышечная оболочка состоит из пучков гладких мышечных клеток, образующих 2 слоя: внутренний продольный и наружный круговой.

Образование мочи происходит в 2 этапа:

1) вначале в почечном тельце путем фильтрации из плазмы крови в капсулу образуется первичная моча;

2) далее в канальцах посредством обратного всасывания (реабсорбции) воды и всех нужных организму веществ, а также секреции и синтеза некоторых веществ образуется конечная моча.

Следовательно, образование мочи в почках - результат четырех процессов: фильтрации реабсорбации секреции и синтеза.

Образующийся клубочковый фильтрат, сходный по химическому составу с плазмой крови, но не содержащий белков, называется первичной мочой. Состав первичной мочи экспериментально был исследован в 1924 году американским физиологом А.Н.Ричардсом, которому удалось извлечь первичную мочу микропипеткой непосредственно из капсулы почечного тельца. Анализ полученной жидкости показал, что первичная моча представляет собой плазму, лишенную белка. Процессу фильтрации первичной мочи способствует высокое гидростатическое давление в капиллярах клубочков, равное 70-90 мм рт.ст. Ему противодействуют онкотическое давление крови, равное 25-30 мм рт.ст., и давление жидкости, находящейся в полости капсулы нефрона (почечного тельца), равное 10-15 мм рт.ст., поэтому критическая величина разности кровяного давления, обеспечивающая клубочковую фильтрацию, равна в среднем:

75мм рт.ст. - (30 мм рт.ст. + 15 мм рт.ст.) = 30 мм рт.ст.

Фильтрация мочи прекращается, если артериальное давление в капиллярах клубочков ниже 30 мм рт.ст.

За сутки в почках образуется 150-180 л первичной мочи. Первичная моча из капсулы поступает в почечные канальцы.

Образование вторичной, или конечной, мочи является результатом обратного всасывания (реабсорбции) воды и солей в канальцах, секреции и синтеза эпителием канальцев некоторых веществ. Из первичной мочи в проксимальных канальцах всасываются обратно в кровь так называемые пороговые вещества: глюкоза, аминокислоты, витамины, ионы натрия, калия, кальция, хлора и т.д. Они выводятся с мочой только в том случае, если их концентрация в крови выше константных для организма значений.

Таким образом, мочеобразование - сложный процесс, в котором наряду с явлениями фильтрации и реабсорбции большую роль играют процессы активной секреции и синтеза. Если процесс фильтрации протекает в основном за счет артериального давления, т.е. за счет функционирования сердечно-сосудистой системы, то процессы реабсорбции, секреции и синтеза являются результатом активной деятельности эпителия канальцев и требуют затраты энергии. С этим связана большая потребность почек в кислороде. Они используют кислорода в 6-7 раз больше, чем мышцы (на единицу массы).

Моча человека представляет собой прозрачную, соломенно-желтого цвета жидкость, с которой из организма выводятся наружу вода и растворенные конечные продукты обмена (в частности, азотсодержащие вещества), минеральные соли, ядовитые продукты (фенолы, амины), продукты распада гормонов, биологически активные вещества, витамины, ферменты, лекарственные соединения и т.д. В целом всего с мочой выделяется около 150 различных веществ. За сутки человек выделяет в среднем от 1 до 1,5 л мочи, преимущественно слабокислой реакции; рН ее колеблется от 5 до 7. Реакция мочи непостоянная и зависит от питания. При мясной и богатой белками пище реакция мочи кислая, при растительной пище - нейтральная или даже щелочная. Удельный вес (относительная плотность) мочи зависит от количества принятой жидкости. В норме в течение суток удельный вес мочи находится в диапазоне 1,010-1,025. За сутки с мочой выделяется в среднем 60 г плотных веществ (4%). Из них органических веществ выделяется в пределах 35-45 г/сутки, неорганических - 15-25 г/сутки. Из органических веществ почки удаляют с мочой больше всего мочевины: 25-35 г/сутки (2%), из неорганических - поваренной соли (хлористого натрия) - 10-15 г/сутки. Кроме названных главных компонентов, за сутки почки удаляют с мочой такие органические вещества, как креатинин - 1,5 г, мочевую, гиппуровую кислоты - по 0,7 г, неорганические вещества: сульфаты и фосфаты - по 2,5 г, окись калия - 3,3 г, окись кальция и окись магния - по 0,8 г, аммиак - 0,7 г и т.д.

В условиях патологии в моче обнаруживаются вещества, обычно в ней не выявляемые: белок, сахар, ацетоновые тела и др.

Образующаяся в почках конечная моча поступает из канальцев в собирательные трубки, далее в почечную лоханку, а из нее - в мочеточник и мочевой пузырь. Мочевой пузырь иннервируется симпатическим (подчревным) и парасимпатическим (тазовым) нервами. При возбуждении симпатического нерва перистальтика мочеточников усиливается, мышечная стенка мочевого пузыря расслабляется, сжатие сфинктера мочевого пузыря усиливается, т.е. происходит накопление мочи. Возбуждение парасимпатического нерва вызывает противоположное действие: мышечная стенка мочевого пузыря сокращается, сфинктер мочевого пузыря расслабляется и моча изгоняется из мочевого пузыря.

Мочеиспускание представляет собой сложный рефлекторный акт, заключающийся в одновременном сокращении стенки мочевого пузыря и расслаблении его сфинктера. Непроизвольный рефлекторный центр мочеиспускания находится в крестцовом отделе спинного мозга.

Первые позывы к мочеиспусканию появляются у взрослых при увеличении объема мочевого пузыря до 150 мл. Усиленный поток импульсов от механорецепторов мочевого пузыря поступает при увеличении его объема до 200-300 мл. Афферентные импульсы поступают в спинной мозг (11-IV сегменты крестцового отдела) к центру мочеиспускания. Отсюда по парасимпатическому (тазовому) нерву импульсы идут к мышце мочевого пузыря и его сфинктеру. Происходит рефлекторное сокращение мышечной стенки и расслабление сфинктера. Одновременно от спинального центра мочеиспускания возбуждение передается в кору большого мозга, где возникает ощущение позыва к мочеиспусканию. Импульсы от коры большого мозга через спинной мозг поступают к сфинктеру мочеиспускательного канала. Происходит мочеиспускание.

Регуляция деятельности почек осуществляется нервным и гуморальным путями. Прямая нервная регуляция работы почек выражена слабее, чем гуморальная. Как правило, оба вида регуляции осуществляются параллельно гипоталамусом или корой. Однако выключение, высших корковых и подкорковых центров регуляции не приводит к прекращению мочеобразования. Нервная регуляция мочеобразования больше всего влияет на процессы фильтрации, а гуморальная - на процессы реабсорбции.

Задание 6.2.

Оформите в дневнике таблицу «Сравнительная характеристика особенностей сестринского процесса при заболеваниях почек»:

Признаки	Острый гломерулонефрит	Острый пиелонефрит
Какие структуры почек поражаются
Возбудитель
Предрасполагающие факторы
Характеристика болевого синдрома
Интоксикационный синдром
Дизурические расстройства
Наличие отёков
Изменения со стороны ССС
Изменения в ОАК
Изменения в ОАМ
Изменения в пробе по Нечипоренко
Изменения в пробе по Зимницкому
Назначение режима
Особенности диеты
Медикаментозное лечение

Задание 6.3.

С помощью различных информационных источников составьте глоссарий терминов, отражающих различные проблемы пациентов при заболеваниях

почек и МВС.

Олигурия – уменьшение количества выделяемой за сутки мочи менее 500 мл.

Задание 6.4.

Используя фармакологический справочник составьте таблицу препаратов, используемых для лечения заболеваний почек и МВС

Фармакологичеҫкая группа	Название препарата	Форма выпуска	Механизм действия	Побочные эффекты

Задание 6.5.

В дневнике составьте беседу с пациентом:

· «Подготовка к сбору мочи для пробы Зимницкого»

· «Подготовка к сбору мочи для пробы Нечипоренко»

· «Подготовка к сбору мочи для бактериального посева»

· «Подготовка к экскреторной урографии»

· «Подготовка к цистоскопии»

· «Особенности питания при гломерулонефрите»

· «Профилактика приступов мочекаменной болезни»

Критерии оценки

Тема 6. максимально может быть оценена в 14 баллов. Каждое задание может быть оценено следующим образом:

Задание	Время выполнения	Оценка/ баллы
Задание 6.1. (2 б)	2 ч
Задание 6.2. (4 б)	3 ч
Задание 6.3. (2 б)	1 ч
Задание 6.4. (2 б)	2 ч
Задание 6.5. (4 б)	2 ч
Итого	10 ч

Тема 7. «АФО эндокринной системы. Сестринская помощь при эндокринной патологии. Особенности фармакотерапии».

Цель: изучить особенности организации сестринского ухода и фармакотерапии при патологии эндокринной системы.

После изучения темы студент должен:

знать:

· анатомо-физиологические особенности эндокринной системы;

· особенности организации сестринского процесса при заболеваниях эндокринной системы;

· принципы фармакотерапии при заболеваниях щитовидной железы и сахарном диабете.

уметь:

· заполнить схему;

· установить соответствие;

· решить проблемно-ситуационную задачу по образцу;

· составить в беседе обучение пациентов диете, применению лекарственных средств, профилактике.

Формируемые компетенции:

ПК 2.1., ПК 2.2., ПК 2.4., ПК 2.6., ПК 2.7., ОК 1, ОК 2, ОК 3, ОК 4, ОК 5, ОК 6, ОК 7, ОК 8, ОК 9, ОК 11.

1. Теоретическая часть