Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.

Жалобы при поступлении

Вначале основные, затем второстепенные.
Отрицательно-вопросительная форма выяснения жалоб.
Детализация жалоб.
Полнота опроса (по всем системам).

Варианты вопросов:

На что жалуется больной? Если на боли, то:
Локализация болей и иррадиация.
Время появления (днем, ночью).
Факторы, вызывающие болезненные ощущения (физическое и психическое напряжение и т.п.)
Характер болей (сжимающие, колющие, жгучие; постоянные, приступообразные; интенсивность).
Чем купируются.

По примерной схеме вопросов проводится детализация каждой основной жалобы.

Основные жалобы при заболеваниях легких:

Одышка: условия возникновения (в покое, при физической нагрузке, при кашле и т.д.); характер (инспираторная, экспира-

торная, смешанная).

Удушье: время и условия возникновения, продолжительность, приступов, их купирование.
Кашель: его сила, характер (сухой или с выделением мокроты) время появления (днем, ночью, утром), длительность (постоянный, периодический, приступообразный), условия появления и купирования кашля.
Мокрота: характер (серозная, слизистая, слизисто-гнойная, гнойная), цвет, консистенция, количество, примесь крови, положение, способствующее отхождению мокроты.
Кровохаркание: количество мокроты (прожилки, сгустки или чистая кровь); цвет крови (алая, темная, ржавая); условия появления кровохаркания.
Боль в грудной клетке: локализация, характер боли (острые, тупые, колющие); интенсивность (слабые, умеренные, сильные); продолжительность (постоянные, приступообразные); связь болей с дыхательными движениями, кашлем.

Основные жалобы при заболеваниях сердца:

Боли в области сердца: локализация (за грудиной, в области верхушки слева за грудиной на уровни II и IV ребер и т.д.); интенсивность, постоянные или приступообразные; продолжительность, условия возникновения (при физической нагрузке, эмоциональном напряжении, в покое); чем купируются (валидол, нитроглицерин, наркотики, седативные средства).

Перебои в деятельности сердца: чувство «замирания сердца», «удара в грудную клетку», головокружение, обмороки, судорожный синдром.

Одышка: условия возникновения (при физической нагрузке, в покое, характер и длительность одышки).

Удушье: время и условия возникновения (днем, ночью, в покое, чем купируются).

Кашель.

Кровохарканье.

Сердцебиение: характер (постоянный, приступообразный, эпизодический; продолжительность приступов, их частота, условия возникновения, чем купируются.

Отеки: их локализация (конечности, поясница, живот); распространенность (местные или общие типа анасарки); выраженность (пастозность, умеренно выраженные, резко выраженные); время и условия возникновения (к концу рабочего дня, после физической нагрузки, постоянные).

Боли или тяжести в правом подреберье.

Признаки нарушения периферического кровообращения: боли в икроножных мышцах (перемежающая хромота); онемение пальцев (симптом «мертвого пальца»).

Основные жалобы при заболеваниях органов пищеварения.

· Желудочно-кишечный тракт:

1. Аппетит: сохранен, понижен, повышен, полностью отсутствует, извращен. Отвращение к какой-либо пище; цитофобия.

2. Слюноотделение: кислый, неприятный вкус во рту.

3. Диспепсические явления: затруднения глотания и прохождения пищи по пищеводу (дисфагия), тошнота, рвота, отрыжка (воздухом, пищей), изжога, вздутие живота (метеоризм). Дыхательная характеристика, степень выраженности этих явлений, отношение к приему пищи, её количеству и качеству, чем купируются диспепсические явления.

4. Боли в животе: локализация, иррадиация, интенсивность, длительность, условия возникновения и связь с приемом пищи (жирной, острой), характер боли (постоянный, приступообразный, схваткообразный, острые, тупые, ноющие); чем купируют (самостоятельно, применение тепла, холода, медикаментов).

5. Стул: частота за сутки, количество (обильное, умеренное, небольшое), консистенция кала (оформленный, жидкий, кашецообразный, твердый), цвет кала (коричневый, желто-коричневый, желтый, серо-белый, дегтеобразный).

7. Кровотечения: признаки пищеводного, желудочного, кишечного и геморроидального кровотечения – рвота кровью, гущей кофейной, черный дегтеобразный стул (мелена), свежая кровь в кале.

· Печень и желчный пузырь:

1. Желтуха: связь с болями в правом подреберье и диспепсическими

явлениями, кожный зуд.

2. Метеоризм: (как проявление портальной гипертензии).

3. Боли в правом подреберье: характер болей (приступообразные или постоянные,

острые, тупые, ноющие, чувство тяжести в области правого подреберья); иррадиация

болей, условия возникновения (зависимость от приема пищи, изменение положения

тела, физической нагрузки); чем купируются.

4. Диспепсические явления: тошнота, рвота, (характер рвотных

масс, их количество), отрыжка. Условия возникновения диспептических явлений,

связь с приемом пищи, чем купируются.

5. Горечь во рту.

6. Кровоточивость.

7. Лихорадка.

· Селезенка.

1. Боль в левом подреберье: (характер болей (постоянные или

приступообразные, острые, тупые, ноющие); интенсивность

боли, её длительность, иррадиация, условия возникновения).

Поджелудочная железа:

1. Боль: локализация (в верхней половине живота), иррадиация

(опоясывающие боли), характер болей (острые, тупые, постоянные, приступообразные), условия возникновения (связь с приемом пищи, алкоголя, с физической нагрузкой и т.д.). чем купируются.

2. Диспепсические явления: тошнота, рвота, метеоризм, поносы,

запоры – их подробная характеристика.

Жажда: сухость во рту.

Основные жалобы при патологии почек:

Боли: локализация (в поясничной области, внизу живота, по ходу мочеточников), иррадиация, характер (острая или тупая, постоянная или приступообразная), длительность, условия возникновения (физическая нагрузка, изменение положения тела, прием острой пищи, алкоголя, водная нагрузка), чем купируются.

Нарушение мочеотделения: количество мочи за сутки (выявляется наличие полиурии, олигоурии, анурии, ишурии).

Дизурические расстройства: затруднение мочеиспускания (тонкой струей, каплями, прерывистое), наличие непроизвольного моче-

испускания, ложные позывы на мочеиспускание; резь, жжение, боли во время мочеиспускания; учащенное мочеиспускание (поллакиурия), ночное мочеиспускание (никтурия).

Изменение цвета мочи: (в норме соломенно-желтый); насыщенно-желтый, темный, цвет «пива», красный и т.д., её прозрачность.

Отеки: локализация, время появления, условия возникновения или усиления отеков (питьевая нагрузка, избыточный прием соли и т.д.)

скорость нарастания отеков; факторы, способствующие уменьшению или исчезновению отеков.

Головная боль: мелькание мушек перед глазами, тошнота (чаще при повышении АД.).

Если жалоб нет, то раздел «осмотр» в истории болезни пишется:

количество мочи за сутки – 1000 мл., мочеиспускание свободное, безболезненное, моча прозрачная, соломенно-желтого цвета.

Жалобы, которые отмечаются при различных заболеваниях:

Лихорадка: характер повышения температуры (быстрый подъем или постепенный; с предшествующим ознобом или без озноба; пределы колебания в течение суток), длительность лихорадочного периода. Изменение общего самочувствия больного: недомогание, слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, похудение.

ANAMNESIS MORBI.

(История настоящего заболевания).

(Описывается возникновение, течение и развитие настоящего заболевания от первых его проявлений до момента обследования куратором).

1. Когда и при каких обстоятельствах впервые заболел?

2. Причина, вызвавшая заболевание (по мнению больного) – переохлаждение, физическое, умственное переутомление, психическая травма, интоксикация и т.д.

3. Начало заболевания (острое или постепенное). Первые его признаки.

4. Первое обращение к врачу, результаты проводившихся исследований, диагноз, эффективность лечения.

5. Последующее течение заболевания: динамика начальных симптомов, появление новых симптомов и дальнейшее развитие признаков заболевания; - частота обострений, длительность ремиссий; применявшиеся лечебные и диагностические мероприятия (стационарное, амбулаторное, санаторно-курортное лечение), эффективность терапии.

6. Подробное описание настоящего обострения заболевание, заставившего больного обратиться к врачу. Мотивы госпитализации в клинику (ухудшение течения болезни).

ANAMNESIS VITAE.

(История жизни больного).

(Основная цель – выяснить: не могли ли различные жизненные факторы (бытовые, профессиональные, наследственные, социальные) способствовать развитию болезни).

1. Год и место рождения, в какой семье родился, каким ребенком по счету.

2. Как рос и развивался, материально-бытовые условия в детские и школьные годы.

3. С какого возраста начал работать, где и в каких условиях. Дальнейшая трудовая деятельность в хронологической последовательности с указанием мест работы и должностей. Условия режима и труда. Профессиональные вредности (сырость, сквозняки, недостаточное освещение, запыленность, контакт с вредными веществами, работа в ночное время).

4. Бытовые условия: жил. площадь, удобства (отопление, сырость, количество жильцов и т.д.).

5. Условия питания: режим, регулярность питания, характер пищи, её разнообразие, калорийность.

6. Пребывание на воздухе, занятие физкультурой и спортом.

7. Перенесенные заболевания в хронологической последовательности, начиная с детского возраста. Особо указать на перенесенные вирусный гепатит, венерические заболевания, туберкулез, травмы, ранения, контузии.

8. Семейно-половой анамнез: семейное положение в настоящий

момент. Количество детей.- для женщин: время появления, характер менструации, нарушения; возраст вступления в брак; беременности, роды и аборты – их количество и осложнения; климакс и его течения; время окончания менструации (менопауза). - для мужчин: военная служба (если не служил-причина).

9. Вредные привычки: курение (с какого возраста, в каком количестве); употребление

алкоголя, наркотиков, чрезмерное употребление крепкого чая, кофе.

10. Наследственность: состояние здоровья, заболевания, причины смерти (указать в

каком возрасте); родителей, братьев,сестер, детей.

11. Аллергический анамнез: непереносимость пищевых продуктов, различных

медикаментов, вакцин и сывороток, наличие аллергических реакций

(вазомоторный ринит, крапивница, отек Квинке), их причина, сезонность.

12. Страховой анамнез – сколько больной находился на ЛН за последний. Указать

наличие инвалидности (какая группа, с какого времени).

Общий осмотр.

Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.

Сознание: ясное, нарушенное (ступор, сопор, бред, галлюцинации).

Положение: активное, пассивное, вынужденное.

Телосложение: конституциональный тип (нормостенический, гиперстенический, астенический); рост, масса тела, температура.

Осмотр по частям тела: голова (форма), лицо (выражение – спокойное, безразличное, утомленное и т.д.); уши, нос, шея; щитовидная железа (локализация, величина, консистенция); веки (окраска, наличие птоза); глаза (форма глазной щели, реакция зрачков на свет: прямая или содружественная).

Кожные покровы: 1. Цвет (обычный, розовый, смуглый, красный, синюшный, бледный, землистый); 2. Высыпания: формы сыпи (розеола, папула, пустула, везикула, эритема, герпес), сосудистые изменения (телеангиоэктазия, «сосудистые звездочки», кровоизлияния, рубцы, язвы, пролежни); видимые опухоли (миома, ангиома, атерома и их локализация, размеры); пигментация и депигментация (лейкодерма). 3. Влажность кожи; 4; Тургор кожи; 5. Тип оволосенения; 6. Видимые слизистые: цвет (розовый, бледный, синюшный, желтушный, красный), высыпания на слизистых (энантема), влажность слизистых; 7. Ногти: форма («часовые стекла», кайлонихии и др.), цвет (розовый, синюшный, бледный), поперечная или продольная исчерченность, ломкость ногтей.

Подкожно-жировая клетчатка: развитие (умеренное, слабое, чрезмерное); места наибольшего отложения жира (на животе, руках, бедрах); отеки – их локализация (конечности, поясница, живот), распространенность (местные или общие – анасарка); выраженность (пастозность, умеренно или резко выраженные отеки), консистенция отеков. Толщина складок ниже лопатки.

Лимфатические узлы: локализация пальпируемых лимфоузлов

(затылочные, подчелюстные, околоушные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные). Их форма, величина, консистенция, болезненность, подвижность, состояние кожи над лимфоузлами.

Мышцы: степень развития (удовлетворительная, хорошая, слабая, атрофия, и гипертрофии мышц). Тонус: сохранен, повышен. Сила мышц. Болезненность и уплотнения при ощупывании.

Кости: Фомы костей, наличие деформаций, искривления позвоночника (лордоз, кифоз, сколиоз). Состояние концевых фаланг.

Суставы: Осмотр, пальпация, движение в суставах (их болезненность, объем активных и пассивных движений).

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.

ОСМОТР.

Нос: дыхание через нос (свободное, затрудненное), отделяемое из носа (его характер и количество); болевые ощущения, сухость, носовые кровотечения.

Гортань: деформация и припухлость в области гортани; голос (громкий, тихий, чистый, сиплый, отсутствие голоса – афония).

Грудная клетка: Форма грудной клетки (нормостеническая – коническая, гиперстеническая, астеническая, патологические формы).

Выраженность над- и подключичных ямок (выпячены, запавшие,

втянуты); ширина межреберных промежутков (умеренные, широкие, узкие); величина эпигастрального угла (прямой, острый, тупой); положение лопаток и ключиц (не выступают, выступают умеренно, отчетливо, крыловидные ямки); соотношение передне-

заднего и бокового размеров грудной клетки; ход ребер (умеренно косое направление, горизонтальное, приближающееся к вертикальному; симметричность грудной клетки (увеличение или уменьшение одной из половин, локальное выпячивание или западение).

Дыхание: Тип дыхания (брюшной, грудной, смешанный); симметричность дыхательных движений(отставание в акте дыхания одной половины); участие в дыхании вспомогательной мускулатуры; число дыханий в минуту; глубина дыхания (поверхностное, глубокое, в том числе: дыхание Куссмауля; ритм дыхания (ритмичное, аритмичное, в том числе дыхание Чейн-Стокса и Биота); объективные признаки затруднения вдоха и выдоха.

ПАЛЬПАЦИЯ.

Определение болезненных участков и их локализация.
Определение резистентности (эластичности) грудной клетки.
Определение голосового дрожания на симметричных участках

(одинаково, усиленно или ослаблено с одной стороны или с

обеих сторон, не изменено).

ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ.

Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука над симметричными участками грудной клетки (звук – ясный, легочный, тимпанический, тупой, коробочный, притупленный, притупленно-тимпанический) с точным определением изменения границы звука (границы по ребрам и топографическим линиям.

Топографическая перкуссия:

Справа Слева

Верхняя граница легких:

- высота стояния верхушек спереди

- высота стояния верхушек сзади

- ширина полей Кренига

Нижняя граница легких:

- по окологрудинной линии

- по срединно-кючичной линии не определяется

- по передней подмышечной линии не определяется

- по средней подмышечной линии

- по задне-подмышечной линии

- по лопаточной линии

- по около позвоночной линии

Дыхательная экскурсия нижнего края легких:

- по срединно-ключичной линии

- по средней подмышечной линии

- по лопаточной линии.

АУСКУЛЬТАЦИЯ.

Основные дыхательные шумы: характер основных дыхательных шумов над симметричными отделами легких (везикулярное, ослабленное, усиленное, жесткое, бронхиальное дыхание, амфорическое, отсутствие дыхательного шума).

Побочные дыхательные шумы: хрипы (сухие и влажные), крепитация, шум трения плевры – их локализация и характеристика.

Бронхофония: определение бронхофонии над симметричными участками легких (одинаковая с обеих сторон, усилена или ослаблена с одной стороны или с обеих сторон).

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ.

ОСМОТР.

Осмотр области сердца: выпячивание области сердца (сердечный горб); видимые пульсации (верхушечный толчок, сердечный толчок, эпигастральный толчок, пульсация при аневризме сердца, аорты), их характеристика (локализация, распространенность, сила, отношение к фазам сердечной деятельности).

ПАЛЬПАЦИЯ.

Верхушечный толчок: его локализация (указать межреберье и отношение к левой срединно-ключичной линии), сила (ослабленный, нормальный, усиленный, приподнимающий), высота (высокий, низкий), площадь (ограниченный, разлитой), резистентность).

Сердечный толчок: его локализация, сила, площадь.

Эпигастральная пульсация: её характер (связь с пульсацией брюшной аорты, сердца, печени), сила, распространенность (ограниченная или разлитая).

Дрожание в области сердца: локализация, отношение к фазам сердечной деятельности (систолическое или диастолическое).

Определение пальпаторной болезненности.

ПЕРКУССИЯ.

Граница относительной тупости сердца:

1. По трем точкам: правая, левая, верхняя (по какой линии, в каком межреберье или на уровне, какого ребра);

Границы абсолютной тупости сердца: правая, левая, верхняя.

2. Ортоперкуссия: по дугам (чем образована дуга, расстояние от срединной линии в см.); поперечник относительной тупости (в см.); ширина сосудистого пучка (в см.).

3. Конфигурация сердца (нормальная, митральная, аортальная).

АУСКУЛЬТАЦИЯ.

Тоны: ритм сердечных сокращений (ритмичные или аритмичные с указанием формы аритмии – дыхательная аритмия, мерцание предсердий, экстрасистолия, выпадение сердечных сокращений). Число сердечных сокращений в минуту.

I тон, его громкость (нормальной звучности, ослабленный, усиленный, хлопающий); расщепление или раздвоение.

II тон, его громкость (нормальной звучности, ослабленный, усиленный – акцент на аорте или легочной артерии); расщепление или раздвоение.

Дополнительные тоны: II, IV. Пресистолический или протодиастолический; ритм галопа, систолический галоп, ритм перепела.

Шумы: отношение к фазам сердечной деятельности (систолический, диастолический – пресистолический, мезо- или протодиастолический); место наилучшего выслушивания, проведения. Характер шума (мягкий, дующий, скребущий, грубый и т.д.), тембр (высокий,

низкий), сила (слабая, интенсивная); продолжительность (короткий, длинный); изменение громкости (убывающий, нарастающий, нарастающе – убывающий). Изменение шума в зависимости от положения тела, задержки дыхания на вдохе и на выдохе, после физической нагрузки. Шум трения перикарда, характер (грубый, нежный). Плевроперикардиальный шум.

ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ.

Исследование артерий: осмотр и пальпация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы. Выраженность пульсаций; эластичность, гладкость артериальной стенки, извитость артерий (синдром «червя»). Определение пульсации аорты в яремной ямке; сонных артерий («пляска каротид»). Выслушивание сонных и бедренных артерий (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье).

Артериальный пульс: на лучевых артериях, сравнение пульса на обеих руках, частота, ритм (при аритмии определить дефицит пульса), наполнение, напряжение, величина, форма (скорость) пульса.

Артериальное давление (АД): на плечевых артериях в мм. рт. ст. (напр. 120 и 80 мм. рт. ст.) на обеих руках.

Исследование вен: осмотр и пальпация шейных вен, их набухание, видимая пульсация, наличие отрицательного и положительного венного пульса. Выслушивание яремной вены. Наличие расширенных вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей с указанием места и степени расширения. Уплотнение и болезненность вен с указанием локализации.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ.

ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА.

Язык: окраска, состояние сосочкового слоя, наличие налетов, язв, трещин.

Зубы: зубная формула, наличие кариозных изменений, протезов, «гетчингсоновы зубы».

Десны: окраска, разрыхленность, кровоточивость, наличие язв, гемморагий, гнойных выделений, болезненность.

Мягкое и твердое небо: окраска, налеты, геморрагии, изъязвления.

Зев: окраска (чаще краснота), припухлость, налеты.

Миндалины: величина, краснота, припухлость, налеты.

Запах изо рта: отсутствует, зловонный, аммиаком, ацетоном.

ИССЛЕДОВАНИЕ ЖИВОТА.

Осмотр живота: (стоя и лежа); конфигурация (обычная, выпячивание живота – равномерное, локальное, втянутый живот; симметричность живота); участие брюшной стении в дыхательных движениях; состояние пупка; перистальтика (отсутствует, видна на глаз); наличие расширенных вен (локализация, выраженность, направление тока крови, симптом «головы медузы»).

Поверхностная ориентировочная пальпация: болезненные области, напряжение мышц брюшной стенки (мышечная защита); симптом

Щеткина-Блюмберга, Менделя; наличие грыж белой линии живота, расхождение прямых мышц живота.

Методическая глубокая пальпация по Образцову-Стражеско:

Определение локализации, болезненности, размеров, форм, консистенции, характера поверхности, подвижности; урчание

сигмовидной, слепой, восходящей, поперечно-ободочной, нисходящей кишки, нижней границы желудка, привратника (с предварительным определением нижней границы желудка методом перкуссии, перкуторной пальпации -шум плеска и аускультаторной перкуссии (аффрикации). Описываются также размеры, консистенция, болезненность, локализация и возможная связь с тем или иным органом брюшной полости опухолевых образований.

Перкуссия живота: определение свободной жидкости в животе (асцит), её уровня. Отметить имеются ли другие симптомы асцита.

Аускультация: характеристика выслушиваемой перистальтики кишечника. Шум трения брюшины. Сосудистые шумы.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ.

Осмотр: наличие ограниченного выпячивания в области правого подреберья, ограничение этой области в дыхании.

Перкуссия: определение верхней границы абсолютной тупости печени по правой срединно-ключичной, по передне-подмышечной, по окологрудинной линии, по передней срединной линии, по левой реберной дуге. Размеры печени по Курлову (в см.), по Образцову-Стражеско, наличие симптома Ортнера.

Пальпация: уточнение нижних границ печени (посрединно-ключичной линии и передней срединной линии). Характеристика края печени (острый или закругленный, мягкий или плотный, болезненный или безболезненный). Характеристика поверхности печени при её увеличении (поверхность гладкая, зернистая, бугристая).

Желчный пузырь: его прощупываемость, болезненность, консистенция, наличие симптомов Мюсси-Георгиевского, Образцова, Мерфи, Кера, Грекова-Ортнера, Василенко, Курвуазбе-Терье, Пекарского и др.

СЕЛЕЗЕНКА.

Осмотр: наличие ограниченного выпячивания в области левого подреберья, ограничение этой области в дыхании.

Перкуссия: определение продольного и поперечного размеров селезенки в см.

Пальпация: прощупываемость селезенки в положение лежа на боку и на спине. Характеристика нижнего края селезенки (острый или закругленный, болезненный или безболезненный). Характеристика поверхности селезенки (при её значительном увеличении); поверхность гладкая или бугристая, болезненная или безболезненная.

Аускультация: наличие шума трения брюшины в области левого подреберья.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА.

Пальпация: наличие болезненности, увеличения, уплотнения поджелудочной железы, симптомов Мейо-Робса, Кача, Дешардена, Шоффара и др.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ.

ОСМОТР.

Поясничная область: гиперемии кожи, припухлость, оглаживание контуров поясничной области.

Надлобковая область: наличие ограниченного выбухания в надлобковой области.

ПАЛЬПАЦИЯ.

Почки: пальпируемость почек в положении лежа и стоя: при увеличении почек – их болезненность, консистенция, величина, форма, подвижность, наличие симптомов баллотирования.

Мочевой пузырь: пальпируемость мочевого пузыря; при его увеличении: уровень расположения дна мочевого пузыря, болезненность при пальпации.

Болевые точки: наличие болезненности при пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников.

ПЕРКУССИЯ.

Поясничная область: определение синдрома Пастернацкого.

Надлобковая область: характер перкуторного звука над лобком, при увеличении мочевого пузыря – уровень расположения дна мочевого пузыря.