МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
ХАРЬКОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра стоматологии детского возраста, детской челюстно-лицевой хирургии и имплантологии
Схема написания академической истории болезни по детской хирургической стоматологии для студентов V курса стоматологического факультета
Харьков
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
ХАРЬКОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра стоматологии детского возраста,
детской челюстно-лицевой хирургии и имплантологии
зав. кафедрой, д.мед.н.
профессор Р.С. Назарян
А К А Д Е М И Ч Е С К А Я И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И
Больного (Ф.И.О., возраст) ______________________________________
Диагноз при поступлении: _______________________________________
______________________________________________________________
Клинический диагноз: ___________________________________________
______________________________________________________________
Диагноз при выписке____________________________________________
______________________________________________________________
Дата начала курации:_______________
Дата окончания курации:____________
Куратор (Ф.И.О. студента, курс, группа) ____________________________
Преподаватель ______________________
Харьков
Паспортная часть
1.Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
2. Пол ____________________________________________________________
3. Возраст ________________________________________________________
4. Образование _____________________________________________________
5. Место учебы_____________________________________________________
6. Постоянное место жительства ____________________________________
7. Операция (наименование, дата и час проведения её, фамилия хирурга, обезболивание)
__________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
8. Диагноз клинический:
а) ________________________________________________________________
(основное заболевание) __________________________________________________________________б)_________________________________________________________________(сопутствующие заболевания) __________________________________________________________________
в) __________________________________________________________________
(осложнения основного заболевания) __________________________________________________________________ Послеоперационные осложнения __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Исходы болезни: выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, направление в стационар, смерть (подчеркнуть).
Жалобы (на момент обращения к врачу).
Сначала краткое перечисление жалоб, затем подробная характеристика каждой из них, ведется последовательно от главных ко второстепенным. При этом отмечаются только те жалобы, которые беспокоят в настоящее время. Если больной жалуется на боли, то следует описать их локализацию, иррадиацию, характер, интенсивность, зависимость от положения тела больного, время появления болей, их частота, длительность, постоянные, нарастание или затухание. Связь болей с приёмом пищи, умыванием, субъективные ощущения между приступами. Если больной жалуется на припухлость в области лица, необходимо выяснить, быстро или медленно увеличивается припухлость; имеются ли болевые ощущения; нарушается ли при этом функция других органов и т.д.
Также подробно описываются другие жалобы, предъявленные при поступлении (наличие свища с гнойным, слюнным отделяемым; косметического недостатка; каких-то функциональных нарушений и т. д.)
Анамнез заболевания.
Строго в хронологическом порядке установить и описать начало и развитие основного заболевания от самых первых его проявлений до обследования больного куратором. Выявить влияние лечебных мероприятий на течение заболевания. Анамнез заболевания должен быть написан подробно, при его составлении должны быть использованы также имеющиеся у больной справки из лечебных учреждений, лабораторные анализы, рентгенограммы и др. медицинские документы. Указать, когда, где и чем лечился, результаты каждого вида лечения.
Для экстренных больных (острая гнойная инфекция, случайное вскрытие верхнечелюстной пазухи, травма и др.), указать дату и час заболевания, а в случае госпитализации позже 24 часов отметить по чьей вине это допущено с указанием лечебного учреждения
Анамнез жизни больного.
Общая характеристика психического и соматического развития. Условия жизни, уклад и привычки, перенесённые заболевания, наследственность. Операции, ранения, контузии, их последствия, вредные привычки. Половое развитие, у девушек - характер менструального цикла, его нарушения. Аллергический анамнез. Переливалась ли кровь. Была ли раньше гормонотерапия.
Данные объективного исследования (объективный статус).
Общая оценка состояния больного: хорошее, удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.
Телосложение: правильное, имеются отклонения, сутулость, деформации.
Питание: чрезмерное, хорошее, удовлетворительное, пониженное, истощение.
Температура тела:
Кожа: цвет (нормальный, красный, бледный, желтушный, цианотичный, землистый, багровый, тёмно-коричневый и др.), влажность, шелушение, горячая, холодная, рубцы, пролежни, сыпь, расчёсы, пигментации и депигментации, кровоизлияния.
Видимые слизистые оболочки: цвет, кровоизлияния, изъязвления, сухость и т. д. Волосы и их состояние.
Лимфатические узлы, доступные для пальпации: локализации (подчелюстные, шейные, затылочные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, забрюшинные), величина, форма, консистенция, болезненность, подвижность, спаянность с кожей и окружающими тканями.
Мышцы: степень развития, тонус (нормальный, повышенный, пониженный), болезненность при пальпации, при движениях активных, пассивных.
Кости: деформации, искривления, периоститы, болезненность при надавливании, при поколачивании.
Суставы: конфигурация, движения, активные, пассивные, свободные, ограниченные, степень ограничения, болезненность и хруст при пальпации, отечность, припухлость, флюктуация.
Органы дыхания: Анамнез: боли, кашель, одышка. Симметричность движений грудной клетки при дыхании. Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный. Глубина и ритм дыхания: поверхностное, глубокое, ритмичное. Число дыханий в минуту. Аускультация: характер дыхания, сила (усиленное, ослабленное), хрипы сухие, влажные, звучные, незвучные, крепитирующие. Шум трения плевры - нежный, грубый, его локализация. Перкуторные границы легких.
Органы кровообращения: Анамнез: одышка её связь с физической нагрузкой или в покое, боль в области сердца или за грудиной, в покое или при нагрузке, при волнении; частота, чем купируется; отеки (локализация, время суток, связь с нагрузкой). Осмотр области сердца и крупных сосудов: наличие сердечного горба, верхушечный и сердечный толчок. Эпигастральная и ретростернальная пульсация, пульсация сонных артерий. Пальпация области сердца: верхушечный и сердечный толчок, их свойства. Границы абсолютной и относительной сердечной тупости. Ширина сосудистого пучка. Аускультация сердца (для стационарных пациентов). Пульс. Частота, наполнение, напряжение, ритм, скорость, равномерность на обеих руках. Дефицит пульса. Артериальное давление.
Органы пищеварения: Анамнез: аппетит, отвращение, извращение вкуса, вкус во рту, состояние слюноотделения, жажда, глотание, отрыжка, изжога (частота, зависимость от характера пищи); тошнота, рвота (натощак, после еды, связь с пищей, приносит ли облегчение, количество и характер рвотных масс, кровь, «кофейная гуща», желчь, остатки пищи и т. д.); боли в животе (локализация, характер, интенсивность, продолжительность, иррадиация, связь с приёмом пищи), стул (регулярность, характер кала, цвет, примеси крови, слизи).
Органы мочевыделения: Расстройства мочеиспускания, болезненность, частые позывы, затрудненное мочеиспускание, гематурия и пр. Осмотр поясничной области. Пальпация почек, симптом Пастернацкого с обеих сторон.
Нервная система и органы чувств: Умственное развитие, интеллект. Сон. Настроение и его устойчивость, реакция на окружающее. Наличие головных болей, головокружения, обмороки. Речь. Походка. Судороги, параличи, нарушения чувствительности. Дермографизм: белый, красный, стойкий, нестойкий. Рефлексы кожные, сухожильные, зрачковые. Менингиальные симптомы. Патологические рефлексы. Координация движений. Симптом Ромберга. Органы чувств: зрение, слух, обоняние.
Эндокринная система: Явные эндокринные нарушения (чрезмерное ожирение или истощение, акромегалия и др.). Выраженность вторичных половых признаков. Состояние щитовидной железы: величина, форма, консистенция, смещаемость.
