Задача 1
У пациента 65 лет с тяжелой травмой позвоночника, находящегося на постельном режиме, эпизодически отмечается непроизвольное выделение мочи по каплям, без позыва на мочеиспускание. Вдовец, живет со своим сыном и невесткой в 2-х комнатной квартире со всеми удобствами. У него внук 15-ти лет, любящий деда. Пациент обеспокоен возвращением домой, потому что не знает, как семья отреагирует на необходимость постоянного ухода за ним. Сын и внук ежедневно его навещают, но он отказывается встретиться с ними, целый день лежит, отвернувшись к стене, плохо спит.
Задание:
Определите проблемы пациента, составьте план ухода по приоритетной проблеме.
Проблемы пациента:
Существующие:
недержания мочи;
дефицит самоухода, связанный с пониженной физической активностью;
тревога, связанная с необходимостью постороннего ухода;
нарушение сна.
Потенциальные:
высокий риск возникновения пролежней и мацерации;
необходимость в уходе после выписки из стационара;
конфликтная ситуация в семье;
социальная изоляция;
запор;
высокий риск развития дыхательных расстройств.
Приоритетная: недержание мочи.
План сестринского вмешательства:
сестра обеспечит выполнение врачебных назначений;
сестра обеспечит изоляцию пациента;
сестра будет беседовать с пациентом о его проблеме ежедневно по 10 мин;
сестра обеспечит ограничение приема жидкости во 2-ой половине дня;
сестра обеспечит постоянное пользование мужским мочеприемником и его дезинфекцию;
сестра будет следить за гигиеной постели: матрац будет обтянут клеенкой,
постельное и нательное белье меняется после каждого мочеиспускания в кровать;
сестра обеспечит гигиену промежности, подмывание, профилактику пролежней и опрелостей;
сестра обеспе6чит влажную уборку и частое проветривание помещения;
сестра обучит родственников особенностями домашнего ухода за пациентом.
Задача 2
Пациентка Н., 46 лет, жалуется на резкую одышку, кашель с отделением незначительного количества слизистой мокроты, резкую общую слабость. Страдает приступами удушья в течение 4 лет. Лечилась по поводу приступов в стационаре, приступы обычно купировались ингаляциями Беротека.
Объективно: состояние тяжелое, сознание ясное, кожные покровы бледные, цианоз. Пациентка не может лежать из-за резко выраженной одышки. Выдох удлинен, слышны свистящие хрипы на расстоянии, ЧДД=28мин, Ps=120мин, ритмичный, АД=160/90 мм. рт. ст. Пациентка тревожна, депрессивна, жалуется на чувство страха, плохой сон, обеспокоена своим состоянием.
Задание:
Определите проблемы пациентки, составьте план ухода по приоритетной проблеме.
Проблемы пациента:
Существующие:
одышка;
кашель с отделением незначительного количества слизистой мокроты;
общая слабость;
нарушение сна;
беспокойство за исход лечения.
Потенциальные:
высокий риск дыхательных расстройств.
Приоритетная: удушье.
План сестринского вмешательства:
сестра обеспечит немедленный вызов врача;
сестра придаст пациентке полусидящее положение с упором на руки
(ортопноэ);
сестра обеспечит оксигенотерапию;
сестра обеспечит пациентке горячую ножную ванну сестра, применит
ингалятор для снятия приступа удушья не более 3-х раз;
сестра обеспечит выполнение назначений врача;
сестра обеспечит наблюдение за состоянием пациентки контроль дыхания,
Ps, АД;
сестра обеспечит терапевтическую среду: влажность воздуха,
проветривание палаты и уборку;
сестра обеспечит пациентке покой, повышенное внимание.
Задача 3
Пациентка 84лет. находится на стационарном лечении в неврологическом отделении после перенесенного инсульта. Пациентке назначен строгий постельный режим. У пациентки наблюдается недержание мочи.
Проживает совместно с семьей внучки в 3-х комнатной квартире со всеми удобствами. Пациентка не хочет возвращаться домой, т. к. считает, что станет обузой для молодой семьи, не знает, как внучка отреагирует на необходимость постоянного ухода за ней. Внуки постоянно навещают её в больнице, интересуются состоянием здоровья. Пациентка отказывается встречаться с родственниками, целый день лежит, отвернувшись к стене.
Задание:
Определите проблемы пациентки, составьте план ухода по приоритетной проблеме
Проблемы пациента:
Существующие:
нарушение комфортного состояния на фоне недержания мочи;
дефицит самоухода, связанный с пониженной физической активностью;
тревога, связанная с необходимостью постороннего ухода;
нарушение сна.
Потенциальные:
высокий риск возникновения пролежней;
высокий риск возникновения мацерации;
необходимость в уходе после выписки из стационара;
конфликтная ситуация в семье;
социальная изоляция;
высокий риск возникновения запора;
высокий риск дыхательных расстройств;
Приоритетная:
тревога, связанная с необходимостью постоянного ухода.
План сестринского вмешательства:
сестра обеспечит выполнение врачебных назначений;
сестра обеспечит изоляцию пациентки в отдельную палату, постельный
режим;
сестра обеспечит терапевтическую среду: влажность воздуха,
проветривание палаты и уборку;
сестра будет ежедневно по 10 минут обсуждать проблемы с пациенткой;
сестра будет поощрять проявление внимания семьи пациентки по
отношению к ней без личного контакта до конца недели передачи, записки,
цветы, книги;
сестра проведет беседу с родственниками пациентки о необходимости
психологической поддержки пациентки;
сестра будет поощрять родственников навещать пациентку со следующей
недели и проинформирует их о должном поведении;
сестра проведет беседу с внучкой, объяснив ей настоящее положение
пациентки и необходимость ее участия в уходе для продолжения жизни
пациентки;
сестра обсудит с семьей пациентки возможность пользоваться услугами
профессиональной сиделки хотя бы 1-2 дня в неделю;
сестра предоставит пациентке объективную информацию об условиях
жизни и организации ухода в доме престарелых, инвалидов;
сестра обеспечит встречу пациентки с работниками службы социального
обеспечения.
.
Задача 4
В приемное отделение родильного дома поступает пациентка К., срок беременности 24 недели. Пациентка направлена в отделение патологии беременности. Врач рекомендовала провести полную санитарную обработку пациентки.
Сестра приемного отделения в санпропускнике начала санитарную обработку пациентки с осмотра волосистой части головы. Пациентка во время врачебного и сестринского осмотра постоянно почесывала затылочную область головы.
При осмотре: неприятный запах от тела пациентки. Следы расчесов на коже головы, обнаружены живые вши у корней волос в области затылка, гниды на волосах по всей голове.
Задание.
Определите проблемы пациентки, составьте план ухода по приоритетной проблеме.
Проблемы пациента:
Существующие:
неприятный запах от тела пациентки;
следы расчесов на коже головы;
педикулез;
гниды на волосах по всей голове.
Потенциальные:
высокая степень риска инфицирования поврежденной кожи головы;
высокая степень риска развития инфекционных заболеваний у пациентки;
высокая степень риска распространения педикулеза в отделении
стационара;
высокая степень риска развития патологии беременности.
Приоритетная:
Педикулез, кожный зуд
План сестринского вмешательства:
сестра обеспечит выполнение врачебных назначений;
сестра обеспечит изоляцию пациента;
сестра проведет беседу с пациенткой о необходимости проведения
обработки волосистой части головы от педикулеза;
сестра наденет на себя дополнительный халат и косынку;
сестра объяснит пациентке о необходимости обработки ее вещей в
дезинсекционной камере;
сестра выберет педикулоцид с учетом беременности (Перфолон) и проведет
противопедикулезную обработку;
сестра поможет пациентке принять гигиенический душ;
сестра на титульном листе истории болезни сделает отметку «Р» красным
цветом;
сестра сделает отметку о педикулезе в журнале регистрации инфекционных
больных;
сестра заполнит Экстренное извещение об инфекционном заболевании в
районную СЭС по месту жительства пациентки;
сестра проведет беседу с пациенткой о необходимости соблюдения личной
гигиены.
Задача 5
В приемное отделение доставлен пациент с места автомобильной катастрофы.
При осмотре: сознание отсутствует, кожные покровы бледные, пульс 90 в 1 мин., дыхание 30 в 1 мин. У пациента рвота.
Задание.
Определите проблемы пациента, составьте план ухода по приоритетной проблеме.
Проблемы пациента:
Существующие:
отсутствие сознания;
пульс частый (тахикардия);
тахипноэ;
ротовая полость заполнена рвотными массами;
рваная рана губы;
повреждения зубов.
Потенциальные:
высокая степень риска аспирации рвотных.
Приоритетная:
рвота.
План сестринского вмешательства:
сестра вызовет дежурного врача;
сестра наденет резиновые перчатки при оказании помощи;
сестра повернет голову пациента набок и очистит ротовую полость и
полость носа от рвотных масс и будет очищать их при повторной рвоте для
профилактики аспирации дыхательных путей;
сестра окажет помощь при транспортировке пациента в отделение.
Задача 6
Павлов В.О., 49лет, находиться в травматологическом отделении по поводу полученной четыре дня назад травмы грудной клетки. Жалуется на боли в правой половине грудной клетки при дыхании и движении, болезненный сухой кашель, отдышку в покое, слабость, головную боль.
Объективные данные: сознание ясное, состояние средней тяжести, АД=140/90 мм рт. ст., Ps=98 в 1мин, ритмичный, удовлетворительного качества, ЧДД=26 в 1 мин, t=37,4С. Пациент находится на постельном режиме.
Сестра процедурного кабинета ассистировала врачу при выполнении пациенту плевральной пункции.
Задание:
Определите проблемы пациента, составьте план ухода по приоритетной проблеме.
Проблемы пациента:
Существующие:
боли в правой половине грудной клетки при дыхании и движении;
одышка;
сухой кашель;
лихорадка;
нарушение сна;
общая слабость;
головная боль;
беспокойство за исход лечения;
дефицит самоухода, связанный с пониженной физической активностью.
Потенциальные:
высокая степень риска возникновения легочно-сердечной недостаточности.
Приоритетная: одышка.
План сестринского вмешательства:
сестра обеспечит выполнение назначений врача;
сестра придаст пациенту положение с приподнятым головным концом;
сестра обеспечит проветривание палаты не реже 3-х раз в день;
сестра обеспечит проведение оксигенотерапии;
сестра каждые 2 часа будет оценивать состояние пациента: чистоту, ритм,
Глубину дыхания, цвет кожных покровов, контроль АД, пульса;
сестра обучит пациента способам облегчения дыхания;
сестра подготовит лабораторную посуду и направления в лабораторию.
Задача 7
Пациент П., находиться на лечении по поводу травмы нижней челюсти и перелома правой ноги. По данным, полученным от врача, пациент не сможет питаться через рот около 2-х недель. Пациент страдает сахарным диабетом, два раза в день получает инсулин в виде инъекций. Пациент не может разговаривать, пишет на бумаге. Очень обеспокоен тем как он будет, есть и пить в данном состоянии.
Задание.
Определите проблемы пациента, составьте план ухода по приоритетной проблеме.
Проблемы пациента:
Существующие:
невозможность приема пищи из-за травмы нижней челюсти;
дефицит самоухода;
дефицит общения;
беспокойство за свое состояние.
Потенциальные:
высокая степень риска возникновения гипогликемии
Приоритетная:
невозможность приема пищи из-за травмы нижней челюсти.
План сестринского вмешательства:
сестра обеспечит выполнение назначений врача;
сестра проведет беседу с пациентом о новом способе питания;
сестра уточнит наличие согласия пациента на проведение процедуры;
сестра приготовит для кормления пациента смесь с учетом диеты при
сахарном диабете: пища должна быть теплая, жидкая в количестве 500-800
мл на кормление;
сестра введет пациенту назогастральный зонд и закрепит его при помощи
пластыря на носу и около уха до следующего кормления;
сестра после кормления промоет зонд;
сестра будет кормить пациента при помощи зонда, введенного через нос,
4 раза в день, причем утром и вечером после инъекции инсулина;
сестра будет вынимать зонд на ночь для профилактики пролежней на
слизистой;
сестра проведет беседу с родственниками пациента о том, какие продукты
они могут приносить пациенту.
Задача 8
У пожилого человека, страдающего проктитом, наблюдается недержание кала. Пациент угнетен, подавлен, неопрятен, отказывается от встреч с родственниками. Очень просил сестру выдать ему на руки флакон со снотворными таблетками, прописанными ему врачом.
Задание.
Определите проблемы пациента, составьте план ухода по приоритетной проблеме.
Проблемы пациента:
Существующие:
недержание кала;
нарушение комфортного состояния на фоне недержания кала;
дефицит самоухода;
тревога, связанная с необходимостью постороннего ухода;
конфликтная ситуация в семье;
Потенциальные:
высокая степень риска возникновения суицидальной попытки, связанной с
невозможностью психологической адаптации к факту недержания кала;
высокий риск возникновения пролежней и мацерации;
необходимость в уходе после выписки из стационара;
высокая степень риска социальной изоляции.
Приоритетная: недержание кала.
План сестринского вмешательства:
сестра обеспечит выполнение назначений врача;
сестра обеспечит соблюдение личной гигиены пациента смена постельного
и нательного белья, туалет промежности, обработка прианальной области
вазелином;
сестра обеспечит частое проветривание помещения;
сестра использует специальную трехсекционную кровать или резиновое
подкладное судно;
сестра применит слабительные средства или очистительные клизмы по
назначению врача;
сестра обучит пациента и его родственников особенностям ухода и
использования калоприемника;
сестра обеспечит психологическую поддержку пациента, ежедневно
обсуждая его проблемы;
сестра проведет беседу с родственниками пациента по уходу за пациентом и
психологическому поведению.
Задача 9
Пациентка 52 г., инвалид 2-ой группы по заболеванию сердца отказывается от внутривенного вливания препарата (строфантина), назначенного врачом. Пациентка эмоционально лабильна. Боится внутривенных инъекций и заразится ВИЧ инфекцией, говорит, что у нее при виде иглы может развиться сердечный приступ. Просит сестру дать ей этот препарат в таблетках. Аллергию пациентка отрицает. Пять лет назад перенесла вирусный гепатит, причиной которого считает пребывание в стационаре.
Объективно: сознание ясное, положение активное, выражение лица испуганное. Руки полные, локтевые вены не контурируются, но хорошо выражены вены тыла кисти. Отеки стоп и голеней. ЧДД=26 в 1 мин., Pl=100мин; АД=150/100 мм. рт. ст.
Задание.
Определите проблемы пациентки, составьте план ухода по приоритетной
Проблемы пациента:
Существующие:
одышка;
периферические отеки;
частые приступы загрудинных болей;
чувство страха перед болезненностью и возможными осложнениями
внутривенного струйного вливания;
Потенциальные:
высокая степень риска ухудшения состояния в связи с отказом от инъекции.
Приоритетная:
чувство страха перед болезненностью внутривенного струйного вливания и
возможными осложнениями.
План сестринского вмешательства:
сестра обеспечит выполнение врачебных назначений;
сестра в предварительной беседе с пациенткой убедит о важности в лечении
назначенного врачом препарата, выполняемого с помощью одноразового
шприца, безукоризненное соблюдение правил асептики при выполнении
любых инъекций, о профессионализме процедурной медицинской сестры;
медсестра проведет психологическую подготовку пациента к инъекции:
сестра использует одноразовые шприцы и иглы для выполнения этой
инъекции;
сестра в присутствии пациентки обработает руки, наденет стерильные
перчатки;
сестра будет просить пациентку учитывая, что вид крови пугает её, не
наблюдать за вливанием;
сестра применит приёмы отвлечения и расслабления во время производства
инъекции;
сестра будет готова оказать неотложную помощь пациентке, учитывая
стрессовую ситуацию и возможность сердечного приступа у пациентки
иметь при себе нитроглицерин.
З адача 10
В стационар поступил пациент А., 85 лет. Пациент 4 дня находится в отделении интенсивной терапии с медицинским диагнозом: острый инфаркт миокарда. В настоящее время пациент страдает от боли в сердце с иррадиацией болей в левое плечо и руку. Беспокоят боли в суставах.
Объективно: АД=100/80 мм. рт. ст. Пациент испытывает неудобства, связанные с ограничением подвижности т. к. ему предписан строгий постельный режим. Окружающее воспринимают адекватно, хорошо идет на контакт, верит в выздоровление. Постоянно выражает желание встать с постели и размяться. Пациент вдовец, имеет двух взрослых детей, материально обеспечен, живет с семьёй сына, дочь живет в другом городе, с отцом видится редко.
Задание.
Определите проблемы пациента, составьте план ухода по приоритетной проблеме.
Проблемы пациента:
Существующие:
нарушение комфортного состояния, связанное с болями в груди;
боли в суставах;
ограничение подвижности;
невозможность самоухода.
Потенциальные:
высокая степень риска возникновения пролежней;
возможность ухудшения состояния, связанная с вероятностью нарушения
режима.
Приоритетная: возможность ухудшения состояния, связанного с вероятностью нарушения режима.
План сестринского вмешательства:
сестра обеспечит выполнение врачебных назначений;
сестра обеспечит изоляцию пациента отдельная палата, постельный режим;
сестра обеспечит терапевтическую среду: влажность воздуха,
проветривание палаты и уборку;
сестра обеспечит соблюдение режима, предписанного врачом;
сестра будет измерять температуру тела, АД и пульс, частоту дыхания,
регистрировать данные в температурный лист;
сестра будет проводить с пациентом беседы 3 раза в день по 10 минут, о
необходимости соблюдения режима и о его влиянии на выздоровление;
сестра обеспечит пациенту помощь в удовлетворении жизненно важных
потребностей;
сестра побеседует с родственниками пациента о влиянии соблюдения
режима на самочувствие пациента и необходимости убеждения его в этом;
сестра подберет популярную литературу о данном заболевании и
познакомит с ней пациента;
сестра окажет пациенту психологическую поддержку пациенту и его
родственникам.
Задача11
В стационар поступил пациент А., 85 лет. Пациент 4 дня находится в отделении интенсивной терапии с медицинским диагнозом: острый инфаркт миокарда. В настоящее время пациент страдает от боли в сердце с иррадиацией болей в левое плечо и руку. Беспокоят боли в суставах.
Объективно: АД=100/80 мм. рт. ст. Пациент испытывает неудобства, связанные с ограничением подвижности т. к. ему предписан строгий постельный режим. Окружающее воспринимают адекватно, хорошо идет на контакт, верит в выздоровление. Постоянно выражает желание встать с постели и размяться. Пациент вдовец, имеет двух взрослых детей, материально обеспечен, живет с семьёй сына, дочь живет в другом городе, с отцом видится редко.
Задание.
Определите проблемы пациента, составьте план ухода по приоритетной проблеме.
Проблемы пациента:
существующие:
запор у пациента после операции на органах брюшной полости;
дефицит самоухода;
беспокойство за свое состояние
потенциальные:
высокая степень риска развития кишечной непроходимости
высокая степень риска развития трещин ануса
высокая степень риска развития геморроя
высокая степень риска развития аутоинтоксикации
приоритетная: запор после операции на органах брюшной полости.
План сестринского вмешательства:
сестра обеспечит выполнение врачебных назначений
сестра обеспечит изоляцию пациента
сестра поставит пациенту вечером послабляющую масляную клизму учитывая, что пациенту необходимо опорожнение кишечника без напряжения мышц брюшного пресса - - сестра расскажет пациенту о предстоящей манипуляции, что после постановки клизмы он может спокойно уснуть, а утром, когда появится позывы к дефекации, сообщить об этом ей
сестра обеспечит подачу судна пациенту при появлении позывов на дефекацию.
сестра обеспечит туалет промежности пациента после дефекации.
сестра проветрит палату.
сестра будет беседовать с пациентом ежедневно по 10 минут о рациональном питании при запорах
сестра поможет пациенту составить примерное меню на неделю при запорах, подберет пациенту соответствующую литературу
сестра проведет беседу с родственниками пациента по особенности питания пациента при запорах.
Задача 12
В пульмонологическое отделение поступила пациентка С. 35 лет. Пациентка предъявляет жалобы на резкое повышение температуры, слабость, боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком вдохе, кашель, одышку, выделение мокроты ржавого цвета. Заболела после переохлаждения. В домашних условиях принимала жаропонижающие препараты, но состояние быстро ухудшалось. Пациентка подавлена, в контакт с персоналом вступает с трудом, выражает опасения за возможность остаться без работы.
Объективно: состояние тяжелое, температура 39,9 0С. Лицо гиперемировано, на губах герпес. ЧДД 32 в мин. Пульс 110 уд. мин., ритмичный, слабого наполнения. АД 100/65 мм рт. ст.
Задание.
Определить проблемы пациентки, составить план ухода по приоритетной
Проблемы пациента:
существующие:
одышка;
лихорадка;
боль в грудной клетке, усиливается при глубоком вдохе
слабость;
кашель с выделением мокроты ржавого цвета
- невозможность самоухода
тревога, связанная с опасениями остаться без работы
потенциальные:
высокая степень риска развития тяжелой дыхательной недостаточности
высокая степень риска развития сердечно-сосудистой недостаточности;
высокая степень риска расстройства со стороны ЦНС бред, галлюцинации
высокая степень риска развития коллапса
