Невозможность определить артериальное давление на нижних конечностях аускультативным методом.
Следует помнить, что атеросклероз грудной и брюшной аорты может привести к формированию аневризмы этих отделов с соответствующей симптоматикой.
Лабораторная ДИАГНОСТИКА
Холестерин. Для диагностики нарушений липидного обмена обычно определяют содержание общего холестерина, холестерина ЛПВП, триглицеридов. По возможности проводят прямое определение концентрации холестерина ЛПНП (более дорогая и сложная методика). Чаще концентрацию холестерина ЛПНП подсчитывают по формуле Фридволда:
Холестерин ЛПНП (ммоль/л) =
Общий холестерин (ммоль/л) - Холестерин ЛПВП (ммоль/л) -
- 0,45 χ Триглицериды (ммоль/л)
где все значения приведены в ммоль/л.
Или:
Холестерин ЛПНП (мг%) =
Общий холестерин (мг%) - Холестерин ЛПВП (мг%) - 0,2 χ Триглицериды (мг%)
где все значения приведены в мг%.
Рекомендуемая оптимальная концентрация общего холестерина составляет не более 5ммоль/л (190 мг%), а концентрация холестерина ЛПНП - не более 3 ммоль/л (115 мг%).
• Для оценки степени риска ИБС подсчитывают отношение общего холестерина к холестерину ЛПВП. Отношение более 5 указывает на высокий риск развития ИБС.
• Следует помнить, что концентрация триглицеридов плазмы может значительно изменяться в зависимости от приёма пищи и алкоголя. Концентрацию триглицеридов более 2 ммоль/л (180 мг%) считают показанием для её повторного определения.
• В острой стадии инфаркта миокарда и после операций на сердце концентрация общего холестерина, холестерина ЛПВП и холестерина ЛПНП может уменьшаться, а содержание триглицеридов увеличиваться.
Инструментальная диагностика
УЗИ: определение толщины комплекса интима-медиа сонных артерий, выявление атеросклеротических бляшек в сонных артериях, определение лодыжечного индекса давления.
инструментальные методы для выявления ишемии, вызванной атеросклерозом. Классическим примером подобного подхода считают регистрацию ЭКГ во время нагрузочных проб [на велоэргометре или бегущей дорожке (тредмиле)] в целях регистрации ишемических смещений сегмента ST во время появления симптомов или без таковых. Этот метод, как и методы первой группы, может давать ложноположительные и ложноотрицательные результаты. Улучшение чувствительности и специфичности нагрузочных методов выявления ишемии за счет визуализации миокарда и/или оценки его сократимости с помощью ЭхоКГ или радиоизопов и за счет применения медикаментозных средств, вызывающих ишемию миокарда (добутамина и дипиридамола), не привело к 100% диагностической ценности подобного подхода. В отличие от описанной выше оценки ишемии миокарда, контролируемая провокация ишемии и ее регистрация на уровне других органов и частей тела (головного мозга, почек, кишечника, конечностей) в условиях современной медицины практически невозможны. В эту группу методов с некоторыми оговорками следует отнести предельно простое определение лодыжечно-плечевого индекса, используемого для диагностики атеросклероза нижних конечностей.
В основе метода - выявление различий в систолическом артериальном давлении на верхних и нижних конечностях. Для определения артериального давления в классическом варианте используют не пальпаторно-аускультативный метод, а регистрацию появления кровотока с помощью ультразвука (эффекта Допплера).
Долгое время «золотым стандартом» диагностики атеросклерозабыла ангиография: регистрация рентгеновского изображения артерий, заполненных контрастным веществом (рис. 1-4). Эта методика до настоящего времени остается основной при принятии решения о хирургическом или рентгенохирургическом лечении больных с атеросклерозом, прежде всего, коронарным.
Главными недостатками методики следует признать высокую стоимость, инвазивность и, главное, невозможность адекватной оценки начальных атеросклеротических изменений и бляшек с эксцентричным расположением. Для устранения последнего недостатка процедура ангиографии может быть дополнена внутрисосудистым ультразвуковым исследованием (рис. 1-5, 1-6, см. также цв. вклейку), позволяющим «заглянуть в сосуд изнутри» и оценить состав бляшек количественно и качественно. Процедура еще более инвазивна, чем ангиография, и требует участия опытного персонала.
В последние годы условной альтернативой рентгеновской ангиографии стала неинвазивная визуализация артерий с помощью контрастной спиральной компьютерной ангиографии (рис. 1-7, см. также цв. вклейку). Методом хорошо выявляются серьезные сужения в начальных отделах крупных коронарных артерий, но он малопригоден для оценки дистального русла и начальных атеросклеротических изменений.Кроме того, он сопряжен со значительной лучевой нагрузкой, исключающей многократные (серийные) исследования для оценки течения атеросклероза во времени. Томографические методы способны потеснить и внутрисосудистый ультразвук: разрешающая способность последнего около 150 микрон, а оптической когерентной томографии - 10 микрон (рис. 1-8, см. также цв. вклейку).
Ультразвук используют для диагностики атеросклероза периферических и внечерепных мозговых артерий. Возможности современного ультразвукового оборудования позволяют визуально различать стабильные и осложненные бляшки. Наиболее освоенной и откали-брованной ультразвуковой методикой считают оценку толщины слоя комплекса «интима-медиа» в сонных артериях: в норме она составляет 0,6-0,8 мм, величину более 1 мм рассматривают как утолщение этого слоя и признак атеросклероза.
Не следует забывать, что атеросклероз может быть выявлен по наличию кальция в стенке коронарных артерий. Теоретически кальциноз крупных артерий виден и при обычной рентгенографии органов грудной клетки. Однако для верификации диагноза и количественной оценки кальциноза в настоящее время используют компьютерную томографию (без введения контраста и с меньшей, чем при контрастной томографии, лучевой нагрузкой) (рис. 1-9).
Ряд перспективных методов оценки тяжести и активности атероскле-ротического процесса находится на этапе изучения и внедрения. Среди них магнитно-резонансная томография, ангиоскопия, термография, спектроскопия, основанная на эффекте Романа.
