ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«ОМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
КАФЕДРА
ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ
ПО ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ
ОМСК 2014
Учебное пособие по электрокардиографии для самостоятельной подготовки студентов. Под ред. д.м.н. С.С. Буновой – Омск: Изд-во ОмГМА, 2014. – 48 с.
Авторы: заведующая кафедрой д.м.н. Бунова С.С., доценты к.м.н. Усачева Е.В., к.м.н. Мажбич С. М., к.м.н. Живилова Л.А., к.м.н. Михайлова Л.В., к.м.н. Нелидова А.В., ассистенты: Женатов А.Б., Рыбкина Л.Б.
Утверждено на кафедральном совещании 21.10.2013 г. протокол №8.
© ГБОУ ВПО ОмГМА Минздрава России, 2013
Генез зубцов и интервалов на ЭКГ
Прохождение импульса по проводящей системе сердца графически записывается по вертикали в виде пиков, которые принято называть зубцами электрокардиограммы и обозначать латинскими буквами P, Q, R, S и T.
Помимо регистрации зубцов, на электрокардиограмме по горизонтали записывается время, в течение которого импульс проходит по определенным отделам сердца. Отрезок на электрокардиограмме, измеренный по своей продолжительности во времени (в секундах), называют сегментом или интервалом.
Рис. 1. ЭКГ здорового человека (з аписана в 12 стандартных отведениях со скоростью 50 мм/сек) и вид контрольного милливольта.
Просмотрите ЭКГ вашего пациента, оцените:
- количество отведений,
- скорость записи,
- величину контрольного милливольта
- затем приступайте к расчетам и оформлению записи.
Протокол описания ЭКГ состоит из двух взаимосвязанных частей: 1 - расчет показателей (амплитуды и продолжительности зубцов и интервалов), 2 - ЗАКЛЮЧЕНИЕ. В табл. 1 показано как будет выглядеть завершенный протокол описания ЭКГ здорового человека с рис. 1.
Таблица 1
Учебный Протокол ЭКГ
(скорость записи 50 мм/сек)
| Расчеты: | Описание по расчетам: |
| 1.Р=___________мм, ____________ сек. Форма Р и отношение Р к QRS (перед/после) во II отведении ____________________________________ ____________________________________ Оценить форму зубца Р во всех отведениях ____________________________________ Сравнить зубец Р по амплитуде: РI РII РIII (< = >) | Ритм: ____________________________ Признаки гипертрофии предсердий: ____________________________________ Признаки замедления внутрипредсердной проводимости: ______________________ ____________________________________ Признаки миграции водителя ритма: _________________________________________________ |
| 2.RRmax=________мм, RRmin=_________мм, RRсред.=_______мм, RRmax-RRmin = _______мм, _______ сек. | Регулярность сердечного ритма: _________________________________ |
| 3.60/RR (сек) | ЧСС ____________ уд/мин |
| 4.RI= ____ мм, RII= ____ мм, RIII = ____ мм, 5.SI= ____ мм, SIII= ____ мм | Положение ЭОС: ________________________ |
| 6.PQ= ____________ сек. | Признаки замедления А/В проведения: ____________________________________ |
| 7.QRS II =__________ сек. R V1______ мм, R V1+ S V6= ____________ мм. Форма QRS V1 _______________ R I _____мм, R aVL ________мм, R V6 ______ мм, RV4 RV5 RV6 (< = >) R V6+S V1 =__________ мм, Форма QRS V6 ________________ Время внутреннего отклонения: V1 _________ сек, V6 _________ сек. | Признаки гипертрофии желудочков ____________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Признаки внутрижелудочковой блокады: ____________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |
| 8.QTфакт. = сек. | Электрическая систола желудочков___________________ |
| 9.Патологический Q в отведениях: ____________________________________ Депрессия ST в отведениях ____________________________________ Элевация ST в отведениях ____________________________________ Коронарный зубец T в отведениях | Признаки очагового поражения миокарда (есть/нет): ________ Локализация ________________________ Стадия _____________________________ |
| 9. Наличие внеочередных комплексов ____________________________________ Компенсаторная пауза ________________ Форма внеочередных комплексов | Нарушения возбудимости: ____________________________________ |
Заключение:
| Ритм___________________________, регулярность__________________________, ЧСС ___________уд/мин. |
| положение ЭОС: __________________, признаки гипертрофии_______________________________________ |
| Нарушения автоматизма: |
| Нарушения возбудимости: |
| Нарушения проводимости: |
| Очаговое поражение миокарда (локализация и стадия): |
Интерпретация ЭКГ требует строгого соблюдения методики ее анализа, т.е. проведения расшифровки по определенной схеме. Анализу должна предшествовать проверка правильности регистрации ЭКГ: отсутствие помех, вызывающих искажение элементов кривой, соответствие амплитуды контрольного милливольта 10 мм. Предварительно следует также оценить скорость движения бумаги при регистрации ЭКГ (для этого можно ориентироваться на комплекс QRS: при скорости лентопротяжного механизма 50 мм/с ширина его составляет около 5 мм, при скорости 25 мм/с - 2-3 мм).
Анализ ЭКГ включает следующие этапы:
1) 
Определить водитель ритма. Для этого во II стандартном отведении просмотрите все сердечные комплексы и найдите зубец P, который отражает возбуждение предсердий.
Рис. 2. Определение водителя ритма.
| 2 мм |
| 4 мм |
.
Рис. 3. Определение параметров зубца Р.
| 4 мм |
| 2 мм |
- амплитуда зубца Р.
Если во II стандартном отведении зубец P положительный и одинаковый по форме, комплекс QRS стоящий после зубца P не деформирован и не уширен, то ритм – синусовый (рис. 2). Другие варианты сердечного ритма представлены в табл. 2.
Таблица 2
Варианты сердечного ритма в зависимости от источника возбуждения
| Ритм | Признаки | |
| Синусовый | 1) зубец Р предшествует каждому комплексу QRS 2) зубец Р во II отведении положительный с постоянной формой и полярностью |
| Предсердный | 1) зубец Р предшествует каждому комплексу QRS 2) зубец Р во II отведении отрицательный с постоянной формой 3) комплекс QRS не деформирован, не уширен |
| Среднеузловой | 1) зубец Р перед комплексами QRS не регистрируется 2) комплекс QRS не деформирован, не уширен |
| Нижнеузловой | 1) зубец Р регистрируется после каждого комплекса QRS 2) зубец Р во II отведении отрицательный 2) комплекс QRS не деформирован, не уширен |
| Желудочковый (идиовентрикулярный) | 1) зубец Р перед и после комплекса QRS не регистрируется 2) комплекс QRS деформирован, уширен |
| Миграция водителя ритма по предсердиям | 1) зубец Р регистрируется перед каждым комплексом QRS 2) зубец Р во II отведении меняет свою полярность, форму и продолжительность 3) комплекс QRS не деформирован, не уширен |
| Трепетание и мерцание предсердий | 1) зубец Р отсутствует 2) регистрируются волны трепетания или фибрилляции предсердий 3) нерегулярный сердечный ритм |
| Трепетание и мерцание желудочков | Регистрируются волны трепетания или фибрилляции разной амплитуды и продолжительности |
| Искусственный водитель ритма (кардиостимулятор) | Зубец P не регистрируется, а каждому желудочковому комплексу предшествует электрический импульс кардиостимулятора, комплексы QRS во всех отведениях деформированы и уширены. |
Установите водитель ритма на ЭКГ вашего пациента ориентируясь на данные табл. 2. При наличии зубца Р необходимо высчитать его амплитуду и продолжительность (амплитуда и продолжительность зубца P всегда определяются по II отведению, рис. 3). В электрокардиографии ширину зубцов и интервалов (продолжительность) принято измерять не в миллиметрах, а в секундах. На ЭКГ, записанной со скоростью 50 мм/сек, 1 мм = 0,02 сек, со скоростью 25 мм/сек – 0,04 сек. Чтобы высчитать продолжительность зубца P в секундах, необходимо выполнить математические действия:
4 мм*0,02 сек = 0,08 сек
Данные, характеризующие зубец Р (амплитуда 2 мм, продолжительность 0,08 сек), необходимо занести в табл. 1, в ЗАКЛЮЧЕНИИ указать «ритм синусовый». Если ритм несинусовый, то в ЗАКЛЮЧЕНИИ укажите водитель ритма, например, «ритм несинусовый – фибрилляция предсердий».
2) Определить регулярность сердечного ритма. Для того чтобы определить регулярность сердечного ритма необходимо визуально найти на ЭКГ (просмотрев все 12 отведений) самый минимальный и максимальный по продолжительности интервал R-R (если все интервалы R-R одинаковые, выбираются любые два-три и высчитывается среднее значение). На рис. 4 интервалы R-R продолжительностью 42 и 41 мм (или 0,84 и 0,82 сек). Ритм считается регулярным, если разность между интервалами R-R не превышает 0,15 сек. Поскольку на представленной пленке разница между интервалами <0,15 сек (0,84-0,82=0,02 сек), ритм является регулярным. В табл. 1 необходимо занести среднее значение интервала R-R, выполнив соответствующие расчеты: (0,84+0,82):2=0,83 сек, в ЗАКЛЮЧЕНИИ указать «ритм регулярный».
| 41 мм |
| 42 мм |
Рис. 4. Определение продолжительности интервала R-R при регулярном ритме.
Если на пленке комплексы QRS следуют не через равные промежутки времени, среднее значение R-R высчитывают на основании определения продолжительности 3-5 интервалов R-R. Например, на рис. 5 продолжительность интервалов R-R составила 34, 25 и 20 мм (или 0,68, 0,5 и 0,4 сек), разница между минимальным и максимальным значение R-R в данном случае составила 0,68-0,4=0,28 сек (то есть >0,15 сек), следовательно, ритм является нерегулярным. В этом случае в табл. 1 необходимо будет внести сведения, отражающие продолжительность минимального (0,4 сек), максимального (0,68 сек) и среднего значения (0,54 сек) продолжительности интервалов R-R.
| 25 мм |
| 34 мм |
| 20 мм |
Рис. 5. Определение продолжительности интервала R-R при нерегулярном сердечном ритме.
3) Определить частоту сердечных сокращений (ЧСС). Для того чтобы определить ЧСС, необходимо произвести расчеты в соответствие с формулой:
| 60 ЧСС= --------------- R-R (в сек) |
Поскольку продолжительность интервалов R-R мы уже определили, то, воспользовавшись данными о продолжительности интервалов R-R из табл. 1, определяем ЧСС, подставляя в формулу значение средней продолжительности интервала R-R. Так, при наличии регулярного сердечного ритма R-R среднее = 0,83 сек, следовательно, ЧСС = 60/0,83=72 уд/мин, о чем делаем соответствующую запись в ЗАКЛЮЧЕНИИ «ЧСС 72 уд/мин».
При наличии нерегулярного сердечного ритма, кроме расчета ЧСС по значению средней продолжительности интервала R-R, необходимо высчитать значение минимальной и максимальной ЧСС. Например, на рис. 5 представлен нерегулярный сердечный ритм, где продолжительность интервалов R-R составила 0,68, 0,5 и 0,4 сек. Следовательно, минимальная ЧСС - 88 уд/мин., максимальная ЧСС – 150 уд/мин, средняя ЧСС = 120 уд/мин, соответствующие данные необходимо указать в ЗАКЛЮЧЕНИИ протокола описания ЭКГ.
Определить положение электрической оси сердца (ЭОС). Точное определение положение ЭОС подразумевает определение угла альфа. Угол α – это угол, образованный направлением результирующего вектора и осью I стандартного отведения. Величину угла α находят по специальным таблицам или схемам, предварительно определив на электрокардиограмме алгебраическую сумму зубцов желудочкового комплекса (Q+R+S) в I и III стандартных отведениях. Для этого измеряют в миллиметрах величину каждого зубца одного желудочкового комплекса QRS, учитывая при этом, что зубцы Q и S имеют знак минус (-), поскольку находятся ниже изоэлектрической линии, а зубец R – знак плюс (+). Если какой-либо зубец на электрокардиограмме отсутствует, то его значение приравнивается к нулю (0). Далее, сопоставляя найденную алгебраическую сумму зубцов для I и III стандартных отведений, по таблице определяют значение угла α.
В норме угол альфа варьирует от 00 до +900. При этом выделяют следующие варианты положения электрической оси сердца:
– нормальное - угол альфа от +300 до +690;
– вертикальное - угол альфа +700 до +900 (встречается у лиц астенической конституции, особенно часто у молодых, при похудании, низком стоянии диафрагмы);
– горизонтальное - угол альфа от +290 до 00 (наблюдается при гиперстеническом типе конституции, при ожирении, высоком стоянии диафрагмы;
– отклонение электрической оси сердца влево - угол альфа <00, т.е. находится в области отрицательных значений (например, при блокаде левой ножки пучка Гиса);
– отклонение электрической оси сердца вправо - угол альфа > +900 (при блокаде правой ножки пучка Гиса).
Мы будет использовать визуальный способ определения положения ЭОС по соотношению величины основных зубцов комплекса QRS в стандартных отведениях. Для этого необходимо измерить амплитуду зубцов R в трех стандартных отведениях (рис. 6).
| R=10,5 мм |
| R=10,5 мм |
| R=3 мм |
| S |
Рис. 6. Определение положения электрической оси сердца.
На рис. 6 амплитуда зубцов R составила в I отведении – 10,5 мм, во II – 10,5 мм, в III – 3 мм, кроме того, в III отведении имеется зубец S. Используя данные табл. 3 определите положение ЭОС на ЭКГ вашего пациента. В табл. 1 сделайте запись, отражающую соотношение основных зубцов комплекса QRS в стандартных отведениях в виде формулы. Например, RI=RII>RIII, S III глубокий, в ЗАКЛЮЧЕНИИ укажите - «отклонение ЭОС влево».
Таблица 3
Положение электрической оси сердца
| Положение ЭОС | Нормальное | Отклонение влево | Отклонение вправо |
| Формула | RII>RI>RIII | RI≥RII>RIII, SIII>RIII | RIII≥RII>RI, SI>RI |
| ЭКГ | 
| 
| 
|
4) Поиск нарушений сердечного ритма. Любой сердечный ритм, отличающийся от нормального синусового частотой, регулярностью и источником возбуждения сердца, а также нарушением связи или последовательности между активацией предсердий и желудочков называется аритмией. Рассмотрим наиболее часто встречающиеся нарушения ритма.
1. Нарушение функции автоматизма. На начальном этапе освоения ЭКГ студент должен уметь выявить такие нарушения функции автоматизма как:
1.1. Синусовая тахикардия
1.2. Синусовая брадикардия
1.3. Синусовая аритмия
1.4. Синдром слабости синусового узла
1.5. Миграция предсердного водителя ритма
Для того чтобы найти указанные нарушения ритма, вы все сделали на предыдущих этапах описания ЭКГ. Ваша задача заключается в том, чтобы, зная признаки указанных аритмий, исключить их наличие у пациента. Для этого сравните признаки, указанные в табл. 4, с данными, содержащимися в табл. 1.
Талица 4
