Основными лечебными препаратами являются антидепрессанты. При их неэффективности прибегают к электросудорожной терапии. Назначение того или иного препарата зависит от тяжести и особенности клинических проявлений депрессивного эпизода. То есть при депрессиях умеренной и легкой степени назначают антидепрессанты последнего поколения: прозак, паксил, ципрамил, золофт, тразодон, леривон, аурорикс. При этом тразодон, леривон, прозак более показаны при наличии тревоги (только при депрессиях легкой и средней тяжести!), а аурорикс – при сочетании снижения настроения с вялостью и апатией. Иногда эффективным в этих последних случаях оказывается ноотропил.
При тяжелых депрессиях с идеями самообвинения и суицидными тенденциями прибегают к наиболее мощным антидепрессантам – имипрамину и особенно амитриптилину, иногда в комбинации с нейролептиками. Последний наиболее эффективен при тяжелых тревожных депрессиях, когда не помогает ни один другой препарат. Дозы, способ применения, курс лечения определяются врачом.
При применении имипрамина и амитриптилина нередки побочные эффекты: проявления атропинового синдрома и тахиаритмии. При значительной передозировке или продолжении лечения, невзирая на побочные эффекты, могут возникнуть зрительные галлюцинации и нечеткая ориентировка в окружающем, то есть начальные проявления делирия, а тахиаритмии могут принять угрожающий характер. Следует помнить, что в начале терапии амитриптилином или имипрамином от медработников требуется особенная бдительность. Первой у пациентов проходит двигательная заторможенность, в то время как тоска и тревога остаются. Поэтому риск совершения суицидных действий увеличивается, так как больным становится легче совершить их.
Алгоритм неотложной помощи при депрессивном возбуждении (взрыве тоски):
1. Поместить пациента в палату строгого надзора.
2. Вызвать лечащего или дежурного врача.
3. По согласованию с врачом применить механические меры стеснения или удерживания.
4. Приготовить к приходу врача: ампулы амитриптилина или имипрамина 2,5 %–1,0 для внутримышечного или внутривенного введения.
5. Выполнить назначения врача, наблюдать за пациентом, по согласованию с врачом прекратить применение механических мер стеснения.
При сочетании депрессий с деперсонализацией и дереализацией, психотропные средства помогают не всегда, и приходится прибегать к электросудорожной терапии (ЭСТ).
Для профилактики депрессивных эпизодов назначают (как и при маниакальных эпизодах) соли лития или нормотимики. Однако при повторяющихся депрессивных эпизодах их применяют совместно с небольшими дозами различных антидепрессантов.
Контрольные вопросы:
1. Назовите этиологию биполярного расстройства.
2. Назовите патогенез биполярного расстройства.
3. Какова клиническая картина маниакального состояния?
4. Назовите принципы лечение маниакального состояния.
5. Какова клиническая картина депрессивного состояния?
6. Назовите принципы при депрессивных эпизодах.
IV. СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС.
Сестринский процесс при шизофрении (как и при других душевных болезнях) сейчас включает пять составляющих стадий:
1) сбор информации;
2) определение проблем;
3) планирование;
4) выполнение;
5) оценку эффективности вмешательств.
Прежде чем рассмотреть каждую из этих стадий, остановимся на проблемах общения с пациентами, страдающими шизофренией. Особенности общения с пациентами и их близкими. Пациенты, страдающие шизофренией, часто погружены в свои переживания, отгорожены от окружающего мира и попытки сбора информации, а тем более проникновения в их внутренний мир могут вызвать у них сопротивление и даже агрессию. Это особенно возможно у пациентов с параноидной формой шизофрении.
Поэтому длительность разговоров с пациентами, даже в состоянии неполной ремиссии, не говоря о периодах острых проявлений болезни, должна быть небольшой. В беседах с пациентами следует всячески избегать общих выражений, абстрактных построений: факты и суждения, сообщаемые пациенту, должны быть предельно конкретными. Иначе вследствие расстройств мышления и бредовых построений смысл разговора в представлении пациента может быть искажен.
Поскольку при общении с пациентами, страдающими шизофренией, агрессия с их стороны хоть и нечасто, но возникает, приводим в сокращенном виде схему по уходу:
1. Уговорить пациента перенести его действия в иную плоскость.
2. Заручиться поддержкой коллег, чтобы удалить других пациентов, но одного держать около себя.
3. Задавать конкретные, нетревожащие вопросы спокойным модулированным голосом.
4. Не выпытывать причину агрессии, но указывать на ее последствия (помеха работе, невнимание к другим пациентам и т. п.).
Сбор информации. Аутичность пациентов, страдающих шизофренией, недоступность и сопротивление общению предполагают сбор информации не только у пациентов, но и у их родственников и близких. При этом следует учесть то обстоятельство, что и среди родственников больных шизофренией немало людей странных, с личностными отклонениями, полноценный контакт с которыми также может не осуществиться.
Поэтому по возможности о проблемах пациента желательно спросить у нескольких человек. Имеются вопросники для выявления галлюцинаторных, бредовых и других переживаний:
1. Наличие изменений сенсорного восприятия (галлюцинации, иллюзии, сенестопатии и другие проявления, здесь же указывается на наличие деперсонализации и дереализации).
2. Наличие изменений познавательных процессов (бреда, аутистических построений мышления и других проявлений).
3. Наличие изменений коммуникации: формальность общения, нежелание общения, полное отсутствие общения и т. д.
4. Изменения в двигательной сфере: жесты и позы, манерность, возбуждение, ступор.
5. Изменения аффекта: необычно пониженное или повышенное настроение, злобность, апатия.
6. Повышенный риск суицида.
7. Повышенный риск совершения насильственных действий.
8. Изменение семейных взаимоотношений: разобщенность с семьей, распад семьи, непонимание семьей состояния пациента, отторжение пациента.
9. Наличие проблем с занятостью, падение и утрата работоспособности, непонимание коллегами, угроза потери занятости.
10. Наличие дефицита самоухода (неряшливость, неопрятность, нежелание себя обслуживать и т. п.).
11. Наличие нежелательных (побочных) реакций на назначенные психотропные средства: тремор, замедление движений, реакций на внешние стимулы и др.
12. Состояние сна (частичная, полная бессонница).
Исходя из данных сбора информации, определяются проблемы пациентов, а отсюда и необходимые вмешательства. Типичные проблемы пациентов вытекают из описанных выше клинических проявлений разных форм шизофрении. Здесь и галлюцинаторно-бредовые проявления и дефицит общения и нередкое, особенно в начале заболевания или его рецидиве, психомоторное возбуждение, проявляющееся в разных формах.
Следует отметить, что в современных условиях, при широком применении психотропных средств, риск насильственных действий со стороны душевнобольных является в большей степени обывательским заблуждением; он меньше риска насилия в общей популяции («здоровых»). Зато риск суицида среди пациентов, страдающих шизофренией, весьма велик, и терапия нейролептиками этому не препятствует. Следует помнить и о возможности развития постшизофренической депрессии.
Семейные проблемы пациентов, страдающих шизофренией, весьма существенны. Семья, близкие могут не понимать пациента, считать симптомы его болезни за проявления дурного характера. С другой стороны, в некоторых случаях семья упорно настаивает на том, что пациент здоров и ищет его болезненным поведенческим проявлениям всяческие оправдания. Особенно нежелательно и опасно, когда семья не понимает состояния пациента при его выписке из стационара и он представляется ей, например, полностью выздоровевшим или же безнадежным и несчастным. Тогда члены семьи проявляют к пациенту постоянную и неуместную жалостливость или семья и близкие продолжают сохранять напряженные, неприязненные отношения; нередко семья испытывает перед пациентом страх и растерянность.
Особенно тяжелую проблему может представлять запущенность пациентов – это исправимо, если идет речь о таких проявлениях, как их неряшливость и неопрятность, но гораздо более серьезно, если дело касается одиночества пациентов (особенно мужчин) в результате тяжелой болезни или их бездомности (например, лишения жилья в результате мошенничества или отъезда семьи).
Планирование сестринских вмешательств и их оценка. Частично они вытекают из тех положений, которые изложены в разделах, касающихся реабилитации пациентов и психотерапии. Вмешательства должны планироваться и в первую очередь должны определяться приоритетные из них.
Приводим типичные сестринские вмешательства, предпринимаемые к пациентам, страдающим шизофренией с острыми расстройствами и на переходе к ремиссии:
1. Выполнять и прослеживать выполнение лекарственных и иных медицинских назначений, отмечать эффективность, побочные эффекты лекарств и обращать на это внимание врача.
2. Пытаться определить стресс-факторы, усиливающие галлюцинаторные и иные переживания пациента. Обеспечить ему спокойную умиротворяющую обстановку, чтобы уменьшить импульсивность, тревогу и другие проявления.
3. По мере стихания галлюцинаторно-бредовых и других переживаний сначала отвлекать пациента от них, делая их менее актуальными; указывать пациенту на последствия, а не обсуждать бредовые и иные переживания. Лишь в дальнейшем подводить пациента к критической оценке его суждений и поведения.
4. Помогать пациенту в личной гигиене: одевании, умывании и т. п., пока он (она) не научится делать это самостоятельно. Установить и обозначить для пациента точное время самообслуживания.
5. Привлекать и побуждать пациентов к групповой активности (общению с другими больными; участию в психотерапевтических группах, трудотерапии и т. п.).
6. Всячески одобрять пациента, у которого происходит возврат к нормальным суждениям, нормальному поведению и усиление активности. Оценивать и увеличивать степень самоуважения пациента; предупреждать таким образом постшизофреническую депрессию.
7. Проводить беседы с пациентом относительно его правильного поведения дома и способов предотвращения рецидива болезни. Обучать распознаванию первых признаков рецидива и необходимости срочного обращения за медицинской помощью.
8. Тщательно документировать и сохранять все полученное при взаимодействии с пациентом.
9. Активно проводить работу с семьей пациента. Подводить их к пониманию его болезненных симптомов и проблем, особенно после его выписки из стационара.
Как видно из вышеперечисленного, вмешательства, пронумерованные как 1 и 2, относятся к острому периоду болезни, а остальные к периоду затихания процесса и стабилизации ремиссии.
Оценка эффективности вмешательств производится в разное время и зависит целиком от их содержания: так, при определении эффективности лечения или побочных эффектов лекарств – ежедневно; при помощи в самоуходе или побуждении пациента к активности – еженедельно.
Все вмешательства у пациентов, страдающих шизофренией, производятся с сохранением основных правил общения с ними: беседа короткой продолжительности, особенно в начале общения, конкретность и определенность заявлений.
Тема самостоятельной работы обучающихся: « Особенности наблюдения и сестринского ухода за больными, получающими инсулинокоматозную терапию».
Преподаватель: _______________ Жернаков Г.Л.
