Нейролептики, применяемые для лечения маниакальных эпизодов, должны обладать седативными свойствами. Наиболее эффективными препаратами являются аминазин, галоперидол и азалептин. В первую очередь они влияют на речевое и двигательное возбуждение пациентов.
Другим методом лечения является применение солей лития: карбоната лития для перорального введения и оксибутирата лития – для парентерального. Соли лития, в первую очередь, нормализуют изменение настроения, а в последующем и другие симптомы маниакальных эпизодов. Соли лития в организме кумулируют, при лечении ими необходимо регулярно (1 раз в неделю) определять их концентрацию в крови. Она должна составлять не более 1,6 ммоль/л (иначе возникнут побочные эффекты), но не менее 0,6 ммоль/л (иначе утрачивается лечебный эффект). Для неотложной помощи соли лития не применяются. При часто повторяющихся маниакальных эпизодах соли лития применяются в качестве профилактических средств. При этом также проводится регулярное исследование концентрации их в крови, которая должна составлять 0,6– 0,8 ммоль/л.
Депрессивные эпизоды.
Основные проявления депрессивного синдрома– снижение настроения, замедление мышления, двигательная заторможенность, идеи самообвинения (с высоким риском суицида).
Выраженность депрессивного эпизода также может быть легкой, умеренной и тяжелой. В настоящее время для профилактики расстройств настроения также широко применяют антиконвульсанты-нормотимики.
При возникновении депрессивного эпизода легкой степени выраженности настроение снижается, отмечается подавленность, пациенты отмечают, что потеряли способность радоваться. Выраженного замедления мышления нет, но пациенты отчетливо ощущают утомляемость, затруднение внимания и других умственных процессов. Идей самообвинения они не высказывают, но окружающее и собственное будущее представляются в черном цвете. Отчетливая двигательная заторможенность отсутствует, однако больные указывают на отсутствие побуждений к деятельности. Планов на будущее они не строят.Иногда переживание апатии оказывается в клинической картине ведущим. В ряде случаев больные указывают не на тоску, а на постоянное ощущение тревоги и растерянности. Следует обратить особое внимание на то, что депрессия нередко впервые проявляется не психическими изменениями, а вегетативными и неврологическими расстройствами. Снижение настроения, утрата способности радоваться, тревога выявляются лишь при детальном исследовании пациентов. Такие формы депрессий носят название маскированных, или соматизированных. Пациенты испытывают различные неприятные ощущения – в области желудка, кишечника, сердца, позвоночника. Они ипохондричны – прислушиваются к своим ощущениям, подозревают у себя тяжелое соматическое заболевание и этим объясняют упадок настроения. Среди относительно постоянных соматических расстройств утрата аппетита, медленная потеря веса, длительные запоры, у женщин – нерегулярные и скудные менструации; у мужчин – ослабление или утрата потенции. К этому обычно присоединяются жалобы на короткий и не освежающий сон. При маскированных депрессиях пациенты иногда с целью облегчения состояния прибегают к алкоголю, наркотикам или принимают в больших количествах седативные средства.
Клинический пример: М., 21 год, студентка III курса одного из медицинских вузов Санкт-Петербурга. В течение 8 месяцев теряла массу тела и страдала тяжелыми запорами. В то же время справлялась с учебой, на «отлично» сдавала зачеты и экзамены, получала повышенную стипендию. Семьяне замечала каких-либо изменений поведения, кроме повышенной утомляемости и беспокоилась лишь о состоянии желудочно-кишечного тракта дочери. Больная подвергалась самым разнообразным лабораторным и инструментальным исследованиям, однако отчетливой соматической патологии найдено не было. Один из знакомых посоветовал «на всякий случай» пригласить психиатра, который при беседе выявил, что М. потеряла способность ощущать радость и полноту жизни, это тяжело переживается в утренние часы, а вечером проходит. Были назначены средние дозы амитриптилина, после чего масса тела и состояние желудочно-кишечного тракта восстановились вместе с нормализацией настроения.
Пациенты с депрессивным эпизодом легкой степени, как ни одна другая категория душевнобольных, часто попадают в руки специалистов не по профилю. Они лечатся у невролога, психотерапевта, физиотерапевта, санаторно-курортного врача, даже экстрасенса. При этом теряется время и тяжесть депрессии усугубляется. Всегда в тех случаях, когда субъективные жалобы пациентов соматических клиник значительно превосходят объективные показатели или последние вообще отсутствуют, следует подозревать депрессию.
Симптомы, которые указывают на психотический характер депрессии (не обусловленной переутомлением, соматическим страданием или психотравмой), то есть на депрессивный эпизод:
1. Утренний характер расстройств: падение настроения и соматические недомогания ощущаются в наибольшей степени утром.
2. Ощущение локализации тоски или тревоги в теле.
3. Потеря аппетита и падение массы тела.
4. Частые запоры.
5. Повышение артериального давления.
При депрессивном эпизоде с умеренными проявлениями представлено большинство основных симптомов. Пациенты ощущают тоску, обычно локализующуюся в груди. Очень часто тоска сопровождается тревогой или апатией. Выражен утренний акцент расстройств. Отмечаются заметная двигательная и речевая заторможенность. Высказываются идеи самообвинения, пациенты дают о себе неверные (часто порочащие их) сведения. Периодически у них возникают суицидные мысли и даже продумываются способы самоубийства, но до суицидных действий дело не доходит. Иногда мысли о самоубийстве носят навязчивый характер и пациенты пытаются сбрасывать их с себя. Наблюдаются и другие навязчивости и фобии (счет предметов, страх одиночества, закрытых или открытых пространств и др.).
Депрессивный эпизод с тяжелыми психотическими симптомами характеризуется значительной речевой и двигательной заторможенностью, вплоть до полной неподвижности и отсутствия речевой активности (депрессивный ступор). Переживание тоски крайне тяжелое, временами невыносимое, и ступор может неожиданно прерваться взрывом возбуждения (взрывом тоски), когда до сих пор неподвижно лежащий пациент вскакивает с постели и с криком бьется о стенку или пытается выброситься в окно. Тоска может сочетаться с тревогой и тогда заторможенности не отмечается, а пациенты непрерывно мечутся по отделению (это так называемая ажитированная депрессия). Высказываются просьбы убить их, не мучить. Отчетливо выражен утренний характер расстройств, пациенты четко указывают на локализацию аффективных расстройств в теле (душа рвется из груди). Высказываются идеи самообвинения – больные в отчаянии говорят о себе как о виновниках гибели семьи, о тяжелейших проступках на работе, просят их больше не лечить, поскольку они этого не заслуживают.Характерны отказы от пищи, пациенты не спят или, даже проспав несколько часов, уверяют, что не спали. Менструации у женщин отсутствуют. Артериальное давление повышается, даже у молодых пациентов, до 140–150 мм рт. ст. Наблюдаются длительные запоры. В ряде случаев (при особенно тяжелых и трудноизлечимых депрессиях) присоединяются явления деперсонализации и дереализации. Пациенты говорят, что стали деревянными, бесчувственными, пустыми, что им безразличны родные, даже собственные дети (такое состояние именуется «болезненной психической анестезией»). Часто при этом больные говорят, что мир стал тусклым, окружающее потеряло краски. Мир виден будто через стекло. Депрессивные эпизоды (как и маниакальные) длятся не менее двух недель, а чаще всего несколько месяцев, иногда затягиваются на год и более.
Клинические проявления депрессивных эпизодов в структуре биполярных аффективных расстройств такие же, как описано выше.
