1.4.1 Параноидная форма. Это наиболее часто наблюдающаяся форма шизофрении. Начало болезни, как правило, позже 20 лет, нередко она развивается после 30 лет. Тип течения чаще непрерывный, реже эпизодический. Негативные симптомы, проявления шизофренического дефекта, хоть и развиваются, но не выражены, не доминируют в клинической практике, дефект не достигает глубоких степеней. Параноидная форма шизофрении относительно успешно поддается терапии.
Галлюцинации при этой форме шизофрении в подавляющем числе случаев – слуховые. Они могут восприниматься пациентом как слышимые извне или исходящие из любой части тела. Голоса, чаще незнакомых людей, комментируют поведение пациента, ведут между собой или с пациентом диалог, обсуждают его поведение или угрожают. Однако голоса могут иметь императивное содержание – например, приказывать пациенту покончить с собой или совершить агрессивный поступок. Следует отметить, что галлюцинации императивного содержания не развиваются в начале болезни, а чаще сменяют комментирующие голоса.
Для параноидной формы шизофрении более характерны не истинные, а ложные галлюцинации (псевдогаллюцинации). Пациенты ощущают голоса либо в голове, либо в некоем поле между собой и окружающими, говорят о проникновении чужих голосов в голову и о насильственном их туда помещении.
Нередко больные ощущают открытость мыслей голоса, как эхо своих собственных мыслей (симптом «эхо мыслей»). Бывает, что голоса и мысли пациент различает нечетко, говоря о звучащих мыслях и тут же указывая на их отчуждение, звучание помимо его воли, тогда же пациенты указывают, что кто-то говорит их языком.
Истинные зрительные галлюцинации для параноидной формы шизофрении нехарактерны, а зрительные псевдогаллюцинации – нередки (вкладывают, показывают в голове картины).
Обонятельные галлюцинации наблюдаются при относительно остром протекании шизофренического процесса и имеют обычно очень неприятный характер (смрад, вонь, гниль). Нередко пациенты ощущают неприятный вкус пищи – в этих случаях, иллюзии это или галлюцинации, определить трудно.
Пациента беспокоят неприятные ощущения в различных частях тела (сенестопатии), в ряде случаев можно говорить о тактильных или висцеральных галлюцинациях, когда пациенты указывают, например, на образование под кожей шаров или других предметов.
Бредовые идеи при параноидной форме шизофрении находятся в тесной связи с галлюцинациями. Чаще первыми появляются бредовые идеи величия (особенного предназначения, высокого происхождения и т. п.). В последние годы у пациентов наиболее часто развиваются различные варианты религиозного бреда («Я послан Господом на землю… спасти людей»; при этом наблюдаются и слуховые псевдогаллюцинации – пациент слышит в голове голос Господа, ангелов и т. д.).
Бред преследования для этой формы наиболее характерен:
- больного преследуют определенные службы с целью использовать его в «шпионских» целях;
- хотят отравить, чтобы он не мог разоблачить своих преследователей, иногда «пытаются сделать из него робота» и беспрепятственно им руководить.
При этом пациент считает, что все окружающее имеет к нему непосредственное (как правило, враждебное) отношение; он видит, что вокруг разыгрывается спектакль, целью которого является ввести его в заблуждение. Такие болезненные идеи могут сочетаться с бредом высокого происхождения, особого предназначения (уверенности, что больной должен выполнить некую «высокую миссию»).
В бредовую систему пациента относительно редко вовлекаются конкретные лица, чаще бредовые переживания широкомасштабны (преследует банда с другой планеты, космические шпионы). Бредовые идеи самообвинения для шизофрении малохарактерны.
Расстройства ассоциативного процесса при этой форме шизофрении малозаметны. Редко отмечается резонерство, паралогические построения, тем более разорванность мышления. Пациенты способны связно и последовательно изложить содержание своих переживаний. В то же время именно при этой форме шизофрении ярко выражены проявления психического автоматизма (переживания отчужденности, насильственности, сделанности психических актов; мышления, настроения, действий).
Иногда отмечается наплыв мыслей (их много, они бегут) или, наоборот, внезапная остановка мыслей, все это также переживается как насильственное, навязанное.
Эмоциональная сфера пациента на первый взгляд может казаться незатронутой, пациент может ярко, образно, волнуясь рассказывать о своих переживаниях. В то же время подробный разговор с пациентом может выявить охлаждение его к близким, друзьям.
Поведение пациента. При относительно остром течении процесса, наплыве галлюцинаций, бреда у пациентов могут развиваться растерянность, раздражение или агрессивность (с требованиями, например, немедленно выпустить его из больницы). В других случаях пациент может быть внешне спокоен, с персоналом вежлив, корректен. Поскольку логические способности при этой форме шизофрении страдают мало, пациент легко приходит к заключению, что если он хочет выйти из больницы, то должен демонстрировать «здоровое» поведение, и поэтому склонен утверждать и демонстрировать уже в самом начале терапии исчезновение бредовых идей (то есть диссимулировать). Обнаружить диссимуляцию пациента – дело искусства и опыта медработника. Впрочем, диссимуляция под влиянием терапии исчезает, как и сами галлюцинаторно-бредовые проявления.
Клинический пример:
Больной К., 35 лет, инженер в проектной организации. Ранее дважды госпитализировался в психиатрическую больницу. По характеру замкнутый, недоверчивый. Болен около 4 лет. В психическом статусе отмечается мрачность, замкнутость. Убежден, что за ним следят «агенты иностранной разведки», которые желают вовлечь его в сферу «шпионской деятельности» и использовать как агента. Слышит в голове «мысленные голоса» преследователей, дающие ему различные указания, подсказывающие, как себя вести в той или иной обстановке. Общается с «агентами» также мысленно. Уверен в реальности этих болезненных переживаний. Иногда физически ощущает, что на него действуют с помощью специальной аппаратуры. В процессе лечения нейролептиками перестает высказывать идеи преследования и слышать голоса. Признает, что все это ему казалось, что «это была болезнь». Выписывается на работу с поддерживающей терапией.
1.4.2 Гебефреническая форма. Эта форма американскими психиатрами обозначается как дезорганизованная и, посутидела, контрастирует с только что описанной параноидной формой.
Во-первых, по времени начала заболевания: гебефреническая форма типична для пациентов в детском, подростковом и юношеском возрасте (до 20 лет).
Во-вторых, по типу течения болезни: оно злокачественное, с быстрым образованием глубокого дефекта. Возможности терапии при этой форме шизофрении ограничены, в частности, образования дефекта обычно не удается предотвратить.
Гебефреническая форма шизофрении – одна из наиболее остро развивающихся, не всегда удается проследить начальные симптомы. Проявляется эта форма нелепым возбуждением, больные напоминают играющего, расшумевшегося ребенка. Наблюдается дурашливость, гримасы, кривляния, нелепый хохот, бег, кувыркания
В отношении других лиц может проявляться неожиданная ласка и агрессия либо смена одного другим.
Поведение может быть для окружающих крайне неприятно: проявляются нечистоплотность, неопрятность, открытый онанизм.
Бред и галлюцинации обычно не наблюдаются, иногда проявляются эпизодически. В то же время весьма заметны расстройства ассоциативного мышления: нелепое рифмование, разорванность речи; больные часто говорят детским сюсюкающим голосом. Поведение пациентов тягостно для медперсонала ввиду их возбужденности, неряшливости, приступов агрессии. Пациенты могут расшвыривать пищу, пытаются схватить горсть лекарств. Они нуждаются в срочном купировании возбуждения.
Через 1–2 года после начала шизофренического процесса на первый план начинают выступать негативные симптомы: апатия, бездеятельность. Больные перестают вступать с кем-либо в контакт, речь остается разорванной. Улучшения у таких больных можно ждать от применения галоперидола, трифтазина, а особенно от атипичных нейролептиков, обладающих, способностью уменьшать негативные проявления шизофрении (симптомы шизофренического дефекта).
1.4.3. Кататоническая форма. Эта форма сейчас по неустановленным причинам редко встречается в индустриально развитых странах, хотя полвека назад проявлялась довольно часто. Ведущими при этой форме являются двигательные нарушения: кататонический ступор и кататоническое возбуждение, которые нередко сменяют друг друга.
Кататонический ступор проявляется обездвиженностью пациента, речь отсутствует. Тонус мышц может быть повышен, однако нередко наблюдается и мышечная гипотония. Пациент проявляет пассивное противодействие процедурам, кормлению и другим вмешательствам (пассивный негативизм), иногда активно сопротивляется и может проявлять агрессивность. Нередко наблюдается восковидная гибкость мускулатуры (каталепсия), когда пациент удерживает любую придаваемую позу. В состоянии кататонического ступора пациент тем не менее запоминает и правильно оценивает происходящее вокруг него, сознание его не расстроено. Это обстоятельство существенно для сестринского ухода: в присутствии таких пациентов нельзя разрешать себе высказываний и действий, могущих обидеть или оскорбить больного.
Иногда на какие-либо переживания в состоянии ступора пациент по исчезновении его не указывает. Однако бывает, что кататонические проявления сочетаются с онейроидными переживаниями. Пациент, например, совершая «межзвездные странствия», ощущает себя то находящимся в больнице, то вне ее стен. Нередка при этом и деперсонализация – чувство перерождения в другую личность.
Кататонический ступор с длительным отказом от пищи, если не принимать срочных мер, может привести к тканевой дистрофии и образованию пролежней.
| 
|
Ступор сменяется кататоническим возбуждением резко и критически, пациент в состоянии ступора должен поэтому находиться под усиленным наблюдением. В состоянии кататонического возбуждения пациент совершенно неуправляем; наблюдается бесцельная двигательная активность, неудержимая агрессия. Пациент может крушить все подряд, срывать с себя одежду, совершать противоположное тому, что от него требуют (активный негативизм). Речь представляет собой повторение одних и тех же слов или фраз, или пациенты повторяют чужие слова (и чужие действия тоже).
Как в состоянии кататонического возбуждения, так и в ступоре, особенно если наблюдаются онейроидные переживания, у пациента может резко повыситься температура, нарушиться водно-солевое равновесие. Такие состояния раньше выделяли в особую фебрильную форму шизофрении (причем применение антипирогенных средств, например аспирина, в данных случаях совершенно неэффективно;
Кататоническая форма шизофрении впервые проявляется в возрасте около 20 лет или чуть позже. Тип течения чаще всего эпизодический с нарастающим дефектом (приступообразно-прогрессирующий). Однако нередко эта форма шизофрении сравнительно неплохо поддается терапии.
1.4.4 Шизоаффективные расстройства. Раньше эту форму заболевания обозначали как периодическую шизофрению (включающую циркулярную, депрессивно-параноидную и другие формы). В общем, в картине болезни сочетаются симптомы шизофрении и аффективных расстройств.
При шизоаффективных расстройствах с маниакальным синдромом наблюдаются типичные для этих состояний эйфория, речевое и двигательное возбуждение, идеи величия. Однако, наряду с этими проявлениями маниакального синдрома, наблюдаются слуховые галлюцинации и псевдогаллюцинации, ощущение чуждости собственных мыслей, наплывы мыслей и их остановка, другие проявления психического автоматизма (например, пациент утверждает, что его мозг работает как компьютер или приемопередатчик).
Наряду с идеями величия, появляются идеи преследования, психического воздействия, бред инсценировки («вокруг идет киносъемка; разыгрывается спектакль»).
При шизоаффективных расстройствах с депрессивным синдромом пациенты ощущают тоску, тревогу, у них отмечаются речевая и двигательная заторможенность, идеи самообвинения, суицидные мысли и намерения. Однако в структуру депрессивного синдрома включаются те же шизофренические проявления – идеи преследования, физического воздействия (какие-то силы создают пустоту в голове, плетут заговор, лишают половой потенции). Нередко наблюдается тот же бред инсценировки, слуховые псевдогаллюцинации. Кроме того, наблюдаются деперсонализационно-дереализационные переживания – пациент ощущает себя пустым внутри, неживым; все вокруг ощущается мертвым, застывшим.
При шизоаффективных расстройствах на высоте маниакальных и депрессивных проявлений могут наблюдаться онейроидные переживания (пациент «совершает путешествия по многим иным мирам»; при этом ощущает себя переродившимся в иную личность). Внешне пациент при этом характеризуется заторможенным, растерянным, иногда со сменой выражений ужаса и довольства на лице. Характерна отмеченная при описании кататонической формы двойная ориентировка в окружающем (пациент одновременно в лечебном учреждении и в космическом пространстве).
Тип течения шизоаффективных расстройств чаще всего приступообразный, ремиттирующий без образования дефекта. Если дефект и образуется, то он неглубок. Шизоаффективные расстройства поддаются терапии психотропными средствами. Более трудной задачей является предупреждение рецидива расстройств, а также определение первых признаков рецидива.
1.4.5 Простая формашизофрении характеризуется неуклонно нарастающим шизофреническим дефектом; другие проявления болезни менее заметны. Тип течения болезни – непрерывный. Терапевтические возможности ограничены, психиатры возлагают надежду на нейролептики последнего поколения, однако на настоящее время прогноз при простой форме шизофрении неблагоприятен. Болезнь подкрадывается исподволь, родственники и близкие редко замечают начало болезни и в какой-то момент вдруг видят, что человек стал совершенно другим (недаром эта форма шизофрении получила образное название – «домашний вор»). Исчезают прошлые привязанности, угасает интерес к работе или учебе. Пациенты слоняются без дела, нередко бродяжничают. Они теряют способность к сочувствию, сопереживанию своим родным или друзьям, безразличны к их горестям или радостям. Лицо становится маловыразительным, голос монотонным. Иногда растормаживаются низшие влечения – пациенты становятся невероятно прожорливыми, беззастенчиво онанируют. Характерна неряшливость: пациенты не меняют белья, не моются. Обычно они проявляют агрессию к родным, пытающимся вовлечь их в разговор или совместные действия. Нарастают и расстройства мышления, постепенно появляются характерные для шизофрении резонерство, паралогические построения, причудливые ответы на вопросы. При простой форме шизофрении на фоне нарастающего эмоционального снижения нередко возникают краткосрочные психотические эпизоды с бредовыми идеями и слуховыми галлюцинациями, что больные воспринимают как реальность (без критики). Могут также возникать короткие кататонические и гебефренические проявления.
Шизофрения часто маскируется под невротические расстройства или расстройства поведения зрелой личности (психопатии). Лишь по истечении некоторого времени в этих случаях начинают выступать на первый план шизофренические симптомы. Кроме того, страдает шизофренией часть пациентов с зависимостью от алкоголя и наркотиков, которая также вначале выступает на первый план. Например, пациенты, страдающие шизофренией, могут злоупотреблять алкоголем или наркотиками в начале заболевания, подавляя страх перед изменившимся окружением, или преодолевая чувство собственного изменения, или же преодолевая неспособность к общению с другими людьми.
Клинический пример: Больной В., 25 лет, инвалид II группы. Неоднократно госпитализировался в психиатрические больницы. Болен около 6 лет. Заболел во время прохождения воинской службы, где обратил на себя внимание неправильным поведением: уходил без разрешения с территории части, не поднимался во время побудок, немотивированно отказывался выполнять приказы командиров, подолгу сидел без движения. Был досрочно комиссован и отправлен домой. В психическом статусе: вялость, безразличие к окружающему, ни в чем не проявляет инициативы, пассивно соглашаясь с любым предложением; пребыванием в стационаре не тяготится. Эпизодически слышит «голос» в голове, который «пугает». Подробнее об этом не говорит. Бездеятелен, предоставленный сам себе, сидит, равнодушно глядя по сторонам. Прожорлив. Имеет избыточный вес. Выписан, работает в лечебно-трудовых мастерских.
1.4.6 Постшизофреническая депрессия. После перенесенного психического расстройства и особенно если пациент узнает диагноз, появляются ощущение полного краха надежд и стремлений, мысли о полной потере работоспособности, о невозможности завести семью или о крахе семьи, если она уже есть. Весьма высок при этом риск суицида, хотя обычно такие пациенты внешне выглядят благополучными, иногда даже улыбающимися, порой несколько апатичными. Развитию депрессии также способствует при этом продолжение лечения нейролептиками, которые, особенно аминазин и галоперидол, являются депрессантами. Среди психиатров, однако, имеются разногласия – является ли постшизофреническая депрессия следствием реакции личности на болезнь или же недолеченности болезни, тем более что иногда некоторые шизофренические симптомы в ослабленном виде продолжают присутствовать. Подобные реакции на болезнь могут возникать и при других формах психических расстройств.
Беседа с пациентом о характере его заболевания, тем более о диагнозе – критический момент лечения и ухода. Диагноз не должен сообщаться или обсуждаться походя, второпях, и реакция на это пациента должна быть детально прослежена. Клинический пример: Больная П., 28 лет, не работает, техник по образованию. Бабушка больной по линии матери совершала суицидные попытки, лечилась у психиатра. Пациентка замужем, проживает совместно с мужем, однако супружеские отношения с ним прекратила. Имеет дочь 4 лет. Больна около 5 лет. Совершала суицидные попытки (перерезала вены на предплечье и приняла большую дозу лекарств). Психическое состояние характеризуется сниженным настроением, тревогой, сопровождающейся иногда двигательным беспокойством («не находит себе места»), снижением аппетита (при ухудшении состояния худеет на 5–6 кг), бессонницей. Беспокоят мысли о том, что она и дочь больны неизлечимым заболеванием и от этих мыслей «невозможно избавиться». Боится острых предметов, иногда возникают «мысленные представления», что она втыкает нож в спину дочери или «режет себя». Пыталась лечиться у экстрасенсов, один из которых якобы ее загипнотизировал и пытался вызвать необычные сексуальные переживания, безрезультатно «выясняла с ним отношения». Возникают мысли, что она в тягость родным. Понимает, что больна, хотя эпизод с «гипнозом» воспринимает как реальность. Просит помочь, облегчить ее состояние. Улучшение наступило после длительного лечения нейролептиками и антидепрессантами. После выписки занимается ведением домашнего хозяйства.
В подобных случаях, несмотря на явные признаки депрессии, вряд ли можно говорить только о депрессивной реакции на болезнь. У пациентки также много признаков текущего заболевания (тяжелые навязчивости, «мысленные представления» об убийстве дочери и самоубийстве и др.
Лечение шизофрении.
1.5.1 Инсулиншоковая терапия. Этот вид лечения теряет популярность, хотя используется в ряде российских клиник. Поэтому приводим описание процедуры и возможные осложнения терапии в относительно краткой форме. Инсулиншоковая терапия назначается обычно при первом поступлении пациента в стационар, редко при рецидивах. По ряду данных, при этом удается достичь длительной ремиссии, а иногда и исчезновения болезни. Наиболее часто подвергаются инсулиншоковой терапии пациенты с параноидной формой шизофрении.
Существует противопоказания к инсулиншоковой терапии, это острые и хронические соматические заболевания. Таким образом, инсулинотерапия может проводиться только физически здоровым людям. Инсулин начинают вводить натощак подкожно или внутримышечно, начиная с дозы 4 ЕД, дозу постепенно повышают до наступления коматозных состояний, которые возникают через 2–3 ч после инъекции, в среднем при использовании 60–100 ЕД инсулина (иногда 200 ЕД). Длительность пребывания пациента в коме варьирует в разных клиниках от 15 мин до 2 ч. Число шоков также варьирует от 10 до 50. Кóму купируют введением 40 мл 40 % глюкозы, после чего пациентам дают около 200 г сахарного раствора и кормят. Механизм лечебного действия инсулиновых шоков у пациентов с шизофренией так и не выяснен. Считается, что при этом нормализуются нарушенные биохимические показатели.
Инсулиншоковая терапия проводится в отдельных специальных палатах, где должны быть наготове не только средства купирования комы, но и сердечные и дыхательные стимуляторы, а также дополнительное белье, так как больные обычно потеют.
При инсулиншоковой терапии возникают различные осложнения. Наиболее частые из них следующие:
– коллапс;
– развитие отека легких;
– анафилактический шок;
– неукротимая рвота;
– психомоторное возбуждение, гиперкинезы и судороги, вплоть до эпилептического статуса;
– затяжные комы;
– повторные гипогликемии.
Наблюдение за пациентами в так называемой «инсулиновой палате» ведет опытная медсестра, которая периодически фиксирует и при этом непременно описывает состояние пациента. Она должна уметь определять наступление коматозного состояния по полному отсутствию реакции на внешние раздражители, резкому уменьшению или исчезновению зрачковых и корнеальных рефлексов. Медсестра ставит в известность лечащего врача о наступлении комы или других осложнениях; непрерывно следит за пульсом пациента.
1.5.2 Применение психотропных средств.
Психотропные средства являются основным методом лечения шизофрении. На первом этапе, в острой фазе психических расстройств или при их рецидиве проводится купирующая терапия. Затем, по окончании острого периода психических расстройств, медикаментозные средства становятся частью реабилитационных мероприятий и в амбулаторных условиях носят характер поддерживающей терапии.
Основным средством лечения шизофрении при этом являются нейролептики. В настоящее время шизофрению в целом нельзя рассматривать как совершенно неизлечимое заболевание, а на пациента смотреть как на обреченного.
Квалифицированная медикаментозная терапия, реабилитационные мероприятия и уход помогают пациенту сохранить работу и семью. Больной шизофренией, постоянно принимающий психотропные средства и сохраняющий социальный статус, ничем не отличается от пациентов с хроническими соматическими заболеваниями.
При курсовом лечении шизофрении выбор конкретного препарата или комбинации нескольких препаратов осуществляет врач психиатр. Приводим в краткой форме наиболее распространенные схемы лечения при каждой из ранее описанных форм шизофрении.
Параноидная форма: проводится лечение трифтазином, или мажептилом, или галоперидолом илисонапакс. Последний предпочтителен при лечении пациентов пожилого возраста. При наличии в клинической картине тревожно-депрессивных компонентов нейролептики дают вместе с антидепрессантами или транквилизаторами.
Гебефреническая форма: проводят терапию азалептином; этот препарат последнее время применяется более часто, чем аминазин или тизерцин, хотя используют и последние. Когда на первый план выступают негативные симптомы, прибегают к нейролептикам активирующего типа (эглонил, рисполепт).
Кататоническая форма: при возбуждении вводят те же азалептин, либо аминазин, либо тизерцин. При кататоническом ступоре применяют мажептил или трифтазин.
Простая форма: применяют нейролептики активирующего действия – эглонил, рисполепт, тиаприд либо сонапакс. Иногда эффективным оказывается аминазин.
Шизоаффективные расстройства: при маниакальноподобных проявлениях применяют азалептин, либо галоперидол, либо аминазин.
При депрессивных проявлениях – амитриптилин, имипрамин или другие антидепрессанты в сочетании с нейролептиками (преимущественно с сонапаксом или трифтазином).
Для профилактики рецидива шизоаффективных расстройств применяют нормотимические препараты– соли лития, финлепсин и др.
Постшизофреническая депрессия. Ввиду высокого риска суицида применяют наиболее сильнодействующие антидепрессанты – амитриптилин или имипрамин.
Для профилактики обострения шизофренических расстройств их применение комбинируется с нейролептиками (сонапакс). Применяюттакже транквилизаторы (реланиум, феназепам).
При любом виде терапии шизофрении наблюдение за побочными эффектами медикаментов – первейшая задача медработника среднего звена. При поддерживающей терапии нейролептиками (или комбинацией их с антидепрессантами или транквилизаторами) обычно предпочитают те же препараты, которые оказались эффективными в стационаре, только в уменьшенных дозах.
Умелое проведение поддерживающей терапии – ключ к успеху в лечении пациента с шизофренией, и не только в плане профилактики рецидивов, но и в его реабилитации. Естественно, такой успех может быть достигнут при регулярном посещении пациента на дому или регулярном посещении им психоневрологического диспансера. Роль медработника среднего звена при амбулаторном лечении пациента даже выше, чем в стационаре. Наблюдение пациентов в диспансере не исключает посещения его в домашних условиях, расспроса семьи о нем и работы с семьей или другими близкими пациента.
Нейролептики не вызывают эйфории, а их побочные эффекты, пусть и маловыраженные, почти неизбежны. Поэтому пациенты в амбулаторных условиях могут принимать их неохотно, а при длительном отсутствии психических расстройств могут отказываться от их приема (нередко с полного согласия родственников).
Иногда увеличиваются побочные эффекты, проявления паркинсонического синдрома – усиливаются тремор, мышечная скованность, что грозит прекращением приема пациентом нейролептика. В таких случаях дозы их несколько уменьшают либо увеличивают дозы корректора – циклодола, парпопана.
Последнее время все большее распространение получают нейролептики пролонгированного действия модитен-депо, галоперидол-деканоат и др. Благодаря приготовлению масляных солевых растворов указанных препаратов их действие носит продленный характер; при внутримышечном введении они сохраняют свою активность в течение 2 – 4 недель. Эти препараты удобны при их использовании в амбулаторной практике. При этом риск возникновения побочных эффектов уменьшается, так как дозы вводимых препаратов оказываются значительно меньшими, а концентрация в организме сохраняется.
