Второй вопрос. Основные виды психопатий и акцентуаций

Как было сказано в начале, мы переходим теперь к задаче описания типов, точнее, к задаче описания их многообразий. По существу – простая идея, предложенная Кречмером: шизофреник – рядом ищи шизоида... [Это] распространяется и на другие заболевания: эпилепсия[328] – эпилептоид. Сейчас терминов должно стать больше.

Но прежде – почему это так? Мы переходим к области малой психиатрии, в такую область, где четких типов может и не быть, поэтому, когда говорят о видах аномалий характера, то не требуется их соотнесения...

Прежде всего нам нужно дать определения психопатиям и акцентуациям.

Определение психопатии дает автор начала века – Ганнушкин. И для него это – аномалия характера (так же как и у Кречмера – промежуточный вариант между нормой и патологией, кто-то будет считать болезнью, и Ганнушкин это допускает), которая охватывает весь психический облик человека (в скобках можно поставить слово – тотальность).

Т.е. для психопатии подчас выделяются одна-две, реже – основных черты, но те черты определяют характер человека.

Это была буква А, теперь – Б – редко изменяется при жизни (и здесь, в скобках можно поставить – врожденность; и Ганнушкин тоже здесь отдает дань Кречмеру, и не только ему – психопатия имеет некоторые врожденные основания).

В (является центральной для психолога) – выражается в социальной дезадаптации. Вот это позволяет считать аномалию характера болезнью,... психосоциальной болезнью. Больной психопатией не приспособлен к социальной жизни.

Это – общая характеристика каждого из тех типов, которые перечислим.

Для слова акцентуация надо упомянуть двух людей. Из психологов немецких – Леонгард, а из отечественных – Личко.

Знаете, и, быть может, только одно различие между ними. Леонгард говорит об акцентуациях у взрослых – иначе называет психопатии по Ганнушкину. Психопатии и акцентуации имеют иногда схожие названия и описания...

Личко рассматривает подростка, психические болезни роста (у него акцентуант... подросток и акцентуант – синонимы), некоторые возрастные проблемы психического развития.

Акцентуация – это крайняя степень нормы, связанная с чрезмерной подчеркнутостью определенной черты характера, что приводит к излишней чувствительности в одних социальных ситуациях при относительной устойчивости к другим (ситуациям). Своеобразный временный возрастной перекос психических черт.

Эти черты определяют по Личко слабое звено характера, оно и обнаруживается в одних социальных ситуациях. А в других – устойчив, толерантен.

Что сделаем дальше? Дальнейшее изложение построим так,... в чисто учебных целях. Есть проблема – когда материал обширный, его приходится упаковывать оговорками – я попытаюсь представить как бы параллельно психопатию по Ганнушкину и акцентуацию по Личко... Будут и такие случаи, когда психопатия есть, а [соответствующей] акцентуации нет...

Итак, у нас будет всего 10 пунктов (классификация акцентуаций), напротив которых будут стоять – психопатии по Ганнушкину и акцентуации по Личко.

При этом шизоида и циклоида по Кречмеру уже рассматривать не будем – они уже описаны и попадают[, в свою очередь,] и в тот, и в другой список.

Почему расширение? И тот, и другой психиатр пытаются выделить не один тип, а целую группу, и с этой группы циклоидов начнется наш рассказ. До перерыва успеем назвать первый пункт... (Пусть останется просто перечень по пунктам, – никаких серьезных закономерностей [мы здесь] не ожидаем, и строить систему, схему – дело не наше.)

1. Ганнушкин: конституционально (телесная, врожденно-телесная) возбужденные; у Личко можно поставить рядом тип – гипертимный, гипертимный тип акцентуации. (Мы будем переходить в описании от психопатии к акцентуации...)

Почему получил такое название? Входит в группу циклоидов, и это – выделение одного из полюсов циклического психоза – постоянно приподнятое настроение, беспричинное веселье, отсутствие уныния... И к гипертимному типу переходим – повышенная активность.

На этом мы остановимся и сделаем 10-минутный перерыв...

Вот эта центральная черта приведет нас к таким последствиям...

1) Есть здесь стремление к лидерству, чаще – неформальному, причем таким людям удается лидировать в подростковых группах.

2) Размытость интересов и отсюда, если говорить о подростке – слабая успеваемость, не потому, что малоспособен, а потому что не может определиться в к.-л. предметной области.

Ганнушкин: возбужденных надо искать среди зачинателей разного рода афер – [для них] важно начать, но необязательно завершить, закончить. С возбужденными – начатое дело проваливается, однако, в силу аномалий характера, ни в коем случае не сказывается на его повышенном настроении.

Гипертимный тип у подростка может сочетаться с другими типами, и это значит, что Личко имеет в виду именно возрастную черту.

У Ганнушкина находим более точное определение: конституциональное – врожденное, значит, связанное с телесными, врожденными причинами.

2. Естественно ожидать здесь второго полюса... – конституционально-депрессивные – постоянно пониженное настроение и чувство вины. Такова черта данной аномалии характера.

Довольно трудно подобрать четкое соответствие акцентуации. Соответствие будет не очень строгим – сензитивный, чувствительный тип акцентуации. Чрезмерная чувствительность относится здесь ко всякого рода рисковым ситуациям.

Слабое звено характера – необходимость общения в группе. Человек, в данном случае, подросток может совершить необдуманный, вычурный поступок, и затем испытать глубокий стыд, так же как и эмоционально-депрессивные у Ганнушкина.

Чувствительные боятся любых проверок. [Если человек] слабо успевает, [то это] не связано со способностями как таковыми, а с тем, что человек пытается избежать риска, а часто ситуация представляется рискованной субъективно.

Когда мы имеем дело с чрезмерной чувствительностью, то и Ганнушкин, и Личко обращают внимание на то, как компенсируется больной психопатией, или обладающий акцентуацией.

Здесь форма компенсации неожиданна. Это попытка направить, привлечь к себе внимание, вызвать интерес к себе, например, вычурным поступком. Но такие поступки редко удаются, акцентуант срывается на полуслове и обнаруживается его подчеркнутая чувствительность.

3. Номера с первого по третий Ганнушкин выделяет как группу циклоидов. [Но это] не означает, что третий будет золотой серединой.

[Данная группа] называется лабильной, изменяемой. Центральный признак – резкая и необоснованная смена настроений, причем смена именно в эмоциональной сфере. Иногда этот тип внутри номера различают – эмотивно-лабильный...

Поведение таких людей практически полностью определяется внешними обстоятельствами. Лабильны там, где настроение зависит от погоды, времени дня, года, и эта зависимость от внешнего состояния – реактивно-лабильные – лишены собственной активности, активность зависит от внешних обстоятельств.

Такое непостоянство настроений нередко приводит окружающих к поверхностному выводу – может показаться, что [данный человек] не имеет четких эмоциональных привязанностей[329], его чувства поверхностны...

Ганнушкин и Личко заметят: проблема в том, что он имеет глубокие привязанности, зависит от родных и близких; проблема – не может выразить свое чувство, не может правильно его проявить.

Забегая вперед, в следующую тему... «Эмоциональные явления и процессы у личности,– замечает Леонтьев,– устойчивые чувства, которые могут быть выражены и воспроизведены». Личность управляет, а у природного индивида – аффекты, где человек теряет контроль над собой. Там где у людей должно быть чувство (любви к близким), у лабильного –... аффекты, поиск ситуации, внешних условий, где человек может испытать эмоциональные состояния – признак лабильности, признак компенсации..

4 и 5 тоже составляют группу, и на этот раз это будет называться группой астеников. Это не астеники по Кречмеру. Слово то же – слабый, но [это относится] не к телосложению, а к психической организации.

4. Неврастеники – по Ганнушкину, а у Личко, как бы переворачивает то же название – астено-невротический тип.

Основная черта: крайняя чувствительность, вплоть до мнительности по отношению к своим телесным состояниям (переживаниям). Именно этих людей,– скажет Ганнушкин,– следует искать среди посетителей поликлиник, и при этом сразу нескольких врачебных кабинетов. Вот что означает мнительность...

Каждый встречал неврастеников среди своих знакомы – очень [заинтересованно относятся] к сообщению о новом заболевании, первая задача – обнаружить его у себя.

И форма компенсации является достаточно понятной – пациент требует врача – за мое телесное состояние отвечает кто-то другой. Отсюда – необходимость рассказать о своем состоянии, о многообразии своих телесных переживаний – как часто объясняют поведение неврастеника.

Рано или поздно перейдем к каким-то примерам. Жду момента, когда наскучит перечислять просто типы.

Забегая вперед, я скажу – любой крупный классический роман прошлого века – собрание больных психопатией. Возьму как один из основных роман Достоевского «Идиот». [Здесь] есть явный неврастеник – «обыкновенность не совсем обыкновенна» – Ганя Иволгин. Он ориентируется в отношениях с другими именно на свои телесные переживания...

Ряд с четвертым номером возникает пятый.

5. Это тот случай, когда Ганнушкин и Личко используют один и тот же термин – психастеник.

Основная черта – крайняя нерешительность даже в привычных, типовых ситуациях; крайняя нерешительность, трудность в принятии решения. Психастеник и неврастеник – тесно связаны. (Как нерешителен Ганя Иволгин, как изменчив он в своих поступках...) Его следует искать среди тех людей, которые интересуются всякого рода прогнозами, бытовыми ритуалами, нередко созданными самими этими людьми.

Не помню, приводил ли я этот пример, когда герой, один из проходных персонажей романа Толстого «Воскресение» медленно шел к креслу, и в последний момент совершал еще один шаг, чтобы общее число шагов делилось на два... Гадание, астрологические прогнозы...

6. Номер шесть для нас исключительный. Ганнушкин выделяет такую психопатию, а Личко не находит среди акцентуаций подростков... Паранойя. Основная черта – склонность к созданию сверхценных идей и отсюда – оценка других по отношению к этой идее. Параноик замкнут, жесток, злопамятен,– говорит Ганнушкин.

Параноик внешне чем-то сходит с шизоидом, потому что у того и другого – собственная система. Но здесь она – idea fix. Сходство: и тот, и другой – резонеры, часто любят поговорить о своей собственной идее или системе, но между этими двумя психопатиями есть глубокие различия: резонерство шизоида – богато ассоциациями...; резонерство параноика – однопланово, подчинено единственной теме, не может быть богато ассоциациями...

Ганнушкин:...только очень любя своих пациентов можно подбирать такие [слова]... Крайний случай паранойи – фанатизм, фанатик.

Не знаю, насколько это легенда... Сталин получил диагноз паранойя от Бехтерева, и Бехтерев через 2 дня ушел из жизни.

Очень четко угаданная писателем Солженицыным... угаданное резонерство этого персонажа. «В круге первом» –...вечное зацикливание [Сталина. Начинает говорить:] «...какой бы язык мы не взяли – русский, украинский...» И пока не перечислит языки всех республик – не остановится. Вязкость в мышлении.

7. И здесь тоже название типа происходит от соответствующего психического заболевания. На этот раз есть и такая психопатия, и акцентуация – эпилептоид.

Ганнушкин довольно разносторонне описывает как бы ядро характера эпилептоида, не останавливаясь лишь на одной черте. Тут три черты сразу, которые переходят друг в друга.

1) Эпилептоид – вязкий эмоциональный фон, т.е. некоторое эмоциональное состояние сохраняется в течение долгого времени. Вязкость здесь – жесткость, ригидность[330], сохранение определенного состояния в течение долгого времени.

2) Необходимость бурных, неожиданных аффективных всплесков... (может резко перейти в максимальную степень) – аффект, взрыв – страх, ярость, уныние.

3) Здесь немножко трудно пересказывать Ганнушкина – много нужно делать оговорок. Сначала скажу, потом попытаюсь пояснить: моральный дефект, антисоциальное поведение.

Почему с оговоркой? Психопатия и акцентуация – врожденная черта, а моральное... Это черта все-таки является сложной и выражена в следующем: эпилептоид, так же как и когда-то гипертим – стремится к лидерству Но эпилептоид обычно неудачен в своем стремлении, и он пытается эту несостоятельность компенсировать. Обычно занимает место рядом с лидером – заискивает перед сильным, будучи жестоким и слабым... (это и может быть обозначено как моральный дефект). Обычно ханжа, который очень четко следит в любом общении – сколько получил каждый (личностной активности со стороны другого).

Эпилептоиды склонны к коллекционированию – скупцы... Доходит в желании собрать коллекцию полностью..., до страсти.

Личко: склонен тренировать физическую силу. И если здесь все называют негативные черты,... здесь он может быть успешен, когда тренирует свои физические и другие навыки: эпилептоид – это человек с хорошими ручными умениями. Один из мягких признаков – часто обладает тонкими ручными умениями, например каллиграфией.

И тогда Личко добавит о подростке, что обычно тренировка физической силы приносит чувственное удовольствие, и он предпочитает ей заниматься в одиночестве.

Эпилептоид – сложная фигура по одной причине... Эпилептиком был Достоевский, и своих героев часто делал обладателями этой черты.

Почему Достоевский так любил свою болезнь?...

Расскажу не о Достоевском, а об одном знаменитом персонаже. Ю.Б.Гиппенрейтер, которая когда-то впервые читала курс психологии личности, по ходу дела строила как бы теорию личности индивидуально для себя, используя собственный личный опыт. Была идея: когда человек становится собственно личностью, то как бы его характер снимается, личность снимает характер. У нее был яркий для нее пример – положительного героя Достоевского – князя Мышкина – уже можно назвать бесхарактерным...

И каково же было ее удивление, когда она, пригласив из Ленинграда А.В.Личко, вдруг услышала на его лекции, что князь Мышкин – типичный эпилептоид, причем Личко подкрепил это... Ни один психолог [не может] себе позволить так говорить об акцентуациях... Пушкин – циклоид (Болдинская осень...)

Князь Мышкин... Спектакль Пырьева, середина 70-х... Название спектакля – «Настасья Филипповна». Но на самом деле Мышкин там все-таки был.

Фильм: не сыграл Мышкина, не сыграл ту психопатию и акцентуацию, которую вложил Достоевский.

А Смоктуновский... – с первого появления на сцене чувствовался навязчивый эмоциональный фон – начинало давить и [чувствовалось, что] скоро будет интересное разрешение. Добавим. Спектакль начинается с того (как и роман), что князь Мышкин возвращается из-за границы, и напротив в поезде два человека – Мышкин и Рогожин, и оба эпилептоиды; князь Мышкин, к тому же,... больной эпилепсией...

Это были эпилептоиды, а теперь номер восьмой.

8. Истероиды. И у Ганнушкина, и у Личко.

Истероидов [мы] знаем по работам Фрейда,... мы знаем главную черту – стремление привлечь к себе внимание любой ценой, любым способом. Истероид – как взрослый, так и подросток – человек, который часто рассказывает о себе фантастические истории, в которые обязательно верит сам – [это] может быть тайная болезнь, тяжкая вина (преступление)...

Личко и Ганнушкин скажут... И иногда если провести до конца, увидим истероидность в притворных суицидах[331],... неудачных попытках [уйти из жизни].

У истероидов – доводить до предела, у Ганнушкина – «патологический лгун». А Личко уточнит – истероидом можно считать любого подростка. Акцентуант и подросток – одно и то же. Гипертим часто сочетается с истероидным типом акцентуации...

Настало [время сказать] о Настасье Филипповне. У нас два эпилептика сидели в одном вагоне как два потенциальных врага, потом [они] сойдутся в споре над истероидной женщиной...

Патологический лгун – генерал Иволгин, отец неврастеника – [при первой встрече] сразу говорит что [это –] близкий человек... Настасья Филипповна видит его в первый раз в большой компании больных психопатией и выбирает его. Они прекрасно находят общий язык.

9. Девятый пункт как-то даже надо именовать с определенной оговорой,... ладно, сначала назову – неустойчивый тип.

Посмотрите, здесь подчас невольно дают свою оценку психиатры – каждый больной психопатией и акцентуант по определению неустойчив; этот тип не нашел себе особого названия. И тогда его основная черта – необходимость в подражании яркому образцу. Неустойчивость здесь – это крайняя несамостоятельность. Но забегая вперед (будет десятый тип) – это все-таки необходимость в ярком образце.

Ищите неустойчивость – рядом с гипертимными, активными, неформальными лидерами. Именно это и есть образец. Неустойчивых,– добавит Ганнушкин,– следует искать среди тех, кто склонен к химической зависимости (алкоголя, наркотиков). Неустойчивый стремится к ярким переживаниям, которые тяжело переносит, и затем его, как во втором номере чувствительного – его посещает чувство стыда.

Этот тип долгое время был в лекциях без примера... пока не был найден достойный пример... «Московский комсомолец». В свое время была статья – «Из жизни сырот». Сыр – фанат. На странице с таким названием – в самом центре фотография – греческая певицы, работала в Ла-Скала, действительно одна из очень ярких певиц – Мария Каллос, а рядом с ней под ручку стоял молодой человек... В статье рассказывалось о фанатах, группах, которые помогали Козловскому, Лемешеву, Плисецкой. Именно этот человек организовывал толпы поклонников... Это ведь уже немолодой человек – прожил жизнь в обыденном смысле напрасно – нет семьи, одинок и все бывшие яркие звезды его покинули... Одно время звезды были к нему даже привязаны – он помогал им; а потом – выбрасывали.

Последний вопрос корреспондента: «Ну и как же, что собственно было ценным в жизни, что является ее результатом?» И тогда он говорит: «Видите эту фотографию в центре? Сейчас в мире очень много обществ почитателей Марии Каллос, и эту фотографию просят продать за любые деньги. [Но я ее никогда] не продам, она уйдет со мной в могилу...»

Полное эмоциональное отождествление с образцом – компенсация.

10. Вежливо, хотя и со скрытой улыбкой... Только относясь с большой любовью к своим пациентам Ганнушкин мог давать такие названия... – конституционально-глупые – низкие умственные способности...

Несправедливо сказать так о подростках... И мы находим у Личко термин другой – конформный [332] тип, от слова конформизм – подверженность групповому давлению, зависимость от группы. При этом Личко, а вслед [за ним] и Ганнушкин замечают: не надо эту глупость понимать буквально – человек данного типа может хорошо успевать. Его особенность в другом – он также стремится к образцу, но к образцу усредненному – стремление быть как все.

Где искать конформного? Среди приверженца дежурной моды, не только в одежде, но и в обыденном мировоззрении. Когда человек данного типа достигает данной устремленности, он испытывает чувство собственного достоинства, доходящего до самодовольства – «достиг эталона, я как все, и при этом глубоко доволен собой».

Тоже резонер, как когда-то для нас шизоид, параноик, но это резонер, как бы тоже повторяет некоторые дежурные убеждения, подчеркивает, как бы чрезмерно подчеркивает...

Ганнушкин не подобрал для нас ни конкретного человека, ни приличного литературного героя. Символ конституциональной глупости – герой, созданный из кусочков – Козьма Прутков – от него ничего толком не добьешься – будет повторять мыслями тривиальную вещь, и по нескольку раз..

Личко: им надо обеспечивать адекватное социальное окружение, и тогда они будут успешны...

Завершим второй вопрос несколькими соображениями. Самое важное соображение для нас: отдельный вопрос, вопрос, в котором мне лично трудно бывает понять до конца, что имел в виду Ганнушкин.

[Он] ставит вопрос о существовании нормального характера. Я сразу назову ответ, а потом дам интерпретацию. Ганнушкин: нормальный характер – это пустое понятие. Если так много разнообразных типов..., а присмотрись внимательнее – еще больше...

Ганнушкин: всегда найдется место для каждого человека... Но идея гораздо глубже. Ганнушкин все-таки психиатр, и говорить о том, что некоторый [человек] нормален по характеру, это значит сказать о некоторой врожденной обусловленности социальной жизни. Характер – это, как ни говори, – прижизненное образование, и у нормального характера не может быть только врожденных основ. Вот почему говорим, что лучше не пользоваться понятием нормального характера психиатру, иначе пришлось бы вводить дополнительные социальные факторы.

Сам создатель классификации себя в ту или иную клеточку не помещает – он же терапевт, к нему это не относится. Он ставит диагноз, дает индивидуальный ответ.