· Госпитализация
· Режим II
· Диета ОВД, без соли
· Метопролол - Бета адреноблокатор (Обладает антиангинальным, антигипертензивным и антиаритмическим действием).
Rp: Tab. Metoprololi 0,05
D.t.d: №25 in tab.
S: По 1/2 таб. 2 раза в день утром и вечером.
· Статины
Аторвастатин (Гиполипидемическое средство из группы статинов).
Rp: Atorvastatini 0,02
D.S. По 1 таблетке на ночь после ужина.
· Сартаны
Лазортан (гипотензивное действие)
Rp: Lasortani 0,1
Dtd №20 in tab.
S: по 1/4 таблетки, 1 раз в день
· Омепразол (гастропротектор, блокатор протоновой помпы, применяется для профилактики обострений хронического гастрита).
Rp: Omeprazoli 0,02
D.t.d: №20 in caps.
S: Внутрь по 1 капсуле 1 раз в день до еды.
· Гепарин (антикоагулянт)
Rp: Heparini pro inject 5ml 5000ME/мл
D.t.d. №1
S. р-р для в/в введения для профилактики эмболических осложнений. 10000ЕД в/в в течение часа с последующим введением по 1000ЕД/час.
· Варфарин (антикоагулянт) по шкале CHA2DS2 2 балла
Rp: Tab. Warfarini 0,0025
D.t.d: №20 in tab.
S: Принимать внутрь однократно.
ЛЕЧЕНИЕ НА МОМЕНТ КУРАЦИИ:
· Режим II
· Диета ОВД, без соли
· Метопролол - Бета адреноблокатор (Обладает антиангинальным, антигипертензивным и антиаритмическим действием).
Rp: Tab. Metoprololi 0,05
D.t.d: №25 in tab.
S: По 1/2 таб. 2 раза в день утром и вечером.
· Статины
Аторвастатин (Гиполипидемическое средство из группы статинов).
Rp: Atorvastatini 0,02
D.S. По 1 таблетке на ночь после ужина.
· Сартаны
Лазортан (гипотензивное действие)
Rp: Lasortani 0,1
Dtd №20 in tab.
S: по 1/4 таблетки, 1 раз в день
· Омепразол (гастропротектор, блокатор протоновой помпы, применяется для профилактики обострений хронического гастрита).
Rp: Omeprazoli 0,02
D.t.d: №20 in caps.
S: Внутрь по 1 капсуле 1 раз в день до еды.
· Гепарин (антикоагулянт)
Rp: Heparini pro inject 5ml 5000ME/мл
D.t.d. №1
S. р-р для в/в введения для профилактики эмболических осложнений. 10000ЕД в/в в течение часа с последующим введением по 1000ЕД/час.
· Варфарин (антикоагулянт) по шкале CHA2DS2 2 балла
Rp: Tab. Warfarini 0,0025
D.t.d: №20 in tab.
S: Принимать внутрь однократно.
ДНЕВНИК КУРАЦИИ:
09.04.2018
Жалобы:
Отмечает улучшение самочувствия. Плохой сон.
Объективные данные:
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет, ЧД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС = 64 в минуту. АД=110/70 мм.рт.ст. Живот мягкий безболезненный. Периферических отеков нет.
План лечения: Плановая терапия
10.04.2018
Жалобы:
Жалоб не предъявляет
Объективные данные:
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет, ЧД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС = 64 в минуту. АД=120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий безболезненный. Периферических отеков нет.
План лечения: Плановая терапия
11.04.2018
Жалобы:
Плохой сон, одышка, ощущаемое сердцебиение.
Объективные данные:
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет, ЧД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС = 67 в минуту. АД=120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий безболезненный. Периферических отеков нет.
План лечения: Плановая терапия
ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ:
Сыкчина Надежда Викторовна
Проживает по адресу: Кировская область, Город киров ул.Производственная д.17к, квартира 17, место работы – Кировский дом ребёнка, воспитатель.
Находилась на лечении в КОГБУЗ «Кировская городская клиническая больница №1» с 8.04.2018 по 16.04.2018
Основной диагноз:
Гипертоническая болезнь II стадии, цифры АД достигнуты целевых значений, риск Фибрилляция предсердий, впервые выявленная от 08.04.2018, EHRA II Гипертрофия левого желудочка Хроническая сердечная недостаточность I стадии, ФК I Многоузловой зоб 1 стадии. Эутиреоз. Хронический гастрит. Избыточная масса тела. Предожирение. Гиперлипидемия.
Считает себя больной с 08.04.2018, когда впервые почувствовала неритмичное частое сердцебиение. Приступ сопровождался головокружением, слабостью. Самостоятельно вызвала бригаду скорой медицинской помощи. На ЭКГ бригадой СМП была выявлена фибрилляция предсердий с частотой сокращений желудочков 120-170/ минуту. Артериальное давление 145/80 мм.рт.ст.. Дана одна таблетка анаприлина 40 мг. Доставлена в городскую больницу №1.
Проведенные обследования:
Показатели системы свертывания крови (контроль МНО, протромбиновое время) от 9.04.18г.
Протромбиновое время-15 (14,0-21,0)
МНО – 1,30 (0,85 - 1,15)
Заключение: Протромбиновое время в пределах нормы, МНО незначительно повышены.
Общий анализ крови от 9.04.18г.
Гемоглобин 150 г/л (106-135)
Гематокрит 45,8% (32,9-41,2)
Эритроциты 5,27*10^12 /л (3,7-4,87)
Тромбоциты 240*10^9/л (186-353)
Лейкоциты 4,32*10^9/л (4,37-9,68)
Нормоциты, относительное содержание 0 * 10^9/л
Нейтрофилы, абсолютное содержание 1,65*10^9/л
Нейтрофилы, относительное содержание 38,1%
Лимфоциты, абсолютное содержание 2,1^9/л (1,2 -3)
Лимфоциты, относительное содержание 48,6%
Моноциты, абсолютное содержание 0.37*10^9/л
Моноциты, относительное содержание 8,6%
Эозинофилы, абсолютное содержание 0.18*10^9/л
Эозинофилы, относительное содержание 4,2% (0.5 – 3)
Базофилы, абсолютное содержание 0.02*10^9/л
Базофилы, относительное содержание 0.5%
Незрелые гранулоциты, абсолютное содержание 0 *10^9/л
Незрелые гранулоциты, относительное содержание 0%
Заключение: Повышение Hb, гематокрита и эритроцитов
Биохимический анализ крови от 9.04.18г.
Аланинаминотрансфераза 15,5 ед/л
Аспартатаминотрансфераза 18 ед./л
Билирубин общий 10,8 мкмоль/л
Глюкоза 4,7 ммоль/л
Креатинин 76 мкмоль/л
Триглицириды 1.47 ммоль/л
Холестерин 6,34 ммоль/л
Холестерин липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) 1.31 ммоль/л
Холестерин липопротеинов ннзкой плотности(ЛПНП) 4.84 ммоль/л
Калий 4.66 ммоль/л.
Натрий 141 ммоль/л
Кальций ионизированый 1,43 мМЕд/мл
Заключение: повышение общего холестерина, ЛПНП и ЛПВП, незначительная гиперкальциемия.
Общий анализ мочи 9.04.18г.
Цвет соломенно-желтый
Прозрачность прозрачная
Плотность 1025 г/см3
рН среды нейтральная
Количество 100 мл
Глюкоза нет
Белок нет
Лейкоциты нет
Эритроциты нет
Цилиндры нет
Ацетон нет
Заключение: анализ мочи в норме..
RW 9.04.18г.
| Название теста | Результаты |
| Иммунология инфекционная | |
| Антитела к Treponema pallidium (IgG, M) | Не обнаружены |
Заключение; Анализ на RW отрицательный.
Анализ на ВИЧ 9.04.18г.
| Название теста | Результаты |
| Иммунология инфекционная | |
| Антитела к ВИЧ-1, ВИЧ-2/Антиген к ВИЧ-1 | Не обнаружены |
Заключение: анализ на ВИЧ отрицателен.
Анализ на гепатит В, С 9.04.18г.
| Название теста | Результаты |
| Иммунология инфекционная | |
| Гепатит С Антитела HCV (Ig G, M) Гепатит B, поверхностный антиген вируса гепатита В HbsAg | Не обнаружены Не обнаружен |
Заключение: анализ на гепатит В, С отрицателен.
ТТГ, свободный тироксин 9.04.18г.
| Название теста | Результат |
| Иммунохимия | |
| Свободный тироксин | 17,11 ммоль/л |
| Тиреотропный гормон (ТТГ) | 1,43 мМЕд/мл |
Заключение: Анализ на ТТГ и свободный тироксин в норме.
ЭКГ 9.04.18г.
Заключение: Синусный ритм с ЧСС=59/минуту. ЭОС отклонена влево. Неспецифические изменения в миокарде.
ЭХО – КГ от 13.04. 18
Аорта в восходящей части 39 мм (N<35), В синусах Вальсавы 35 мм, стенки уплотнены умеренно
Аортальный клапан: створки уплотнены умеренно у основания, подвижность нормальная
Митральный клапан: створки уплотнены умеренно у основания, подвижность нормальная
Трикуспидальный клапан не изменен
Клапан легочной артерии не изменен
Ствол легочной артерии 21 мм (N < =23) Правый желудочек не расширен.
ПП(шир)=34 (N<44) ИПП=21 мм/2 (N<25) Площадь ПП=14 см2(N<18)
ЛП 33 мм (N<=40) ИЛП 20 мм/м2 (N<23) ОЛП 36мл (N<58, N<52)
ИОЛП 22 мл/м2 (N<28)
ЧСС уд/мин КДРЛЖ 42,00 мм (N<55) КДРМЖП 10,00 мм (N<10, N<9) КДРЗСЛЖ 9,00 мм (N<10, N<9) КСРЛЖ 25мм КСРМЖП 16мм КСРЗСЛЖ 13мм ФВЛЖ (Тейхольц) 69%
ММЛЖ 127,80 г ОТС 0,45 (N<0.42) ИММЛЖ (кППТ) 78,29 г/м (Nm<115, Nж<95) ИММЛЖ(к рост.) 39,83 г/м2 (Nм<48, Nж<44)
По Симсону: КДОЛЖ 69 мл ИОЛЖд 42 мл/м2 (N<75) КСОЛЖ 19 мл ИОЛЖс 12мл/м2 (N<30) УО 50мл Мол/мин ФВЛЖ(Симпсон) 72% ИСЛЖ (N<0.6)
Движение МЖП нормальное
Локальное нарушение сократимости не выявлены
Сепарация листков эпи- и перикарда нормальная
Доплер ЭхоКГ:
На АК: систолический кровоток не изменен с градиентом 2,1 мм. РТ. ст. (N<12), средний градиент мм. рт. ст.
регургитация: 0-1 ст. РНТ регургитации 0мс.
На МК: диастолический кровоток изменен с градиентом 5,6 мм. рт. ст. (N<7.5)
Регургитация Iст. РНТ регургитации мс
На МК: диастолический кровоток изменен с градиентом мм.рт.ст (N<7,5) Регургитация Iст.
Площадь митрального отверстия по РНТ см2; планиметрически см2
Пики Е/А 0,83 (N>1.0) ВИРЛЖ 80мс (N70-100) Тзам. Пика Е 171мс (N160-240) Ar-A мс
IDI: e`s см/`c; e`l см/с; Е см/сек; Е/е`
На ТК: диастолический ровоток не изменен.
Регургитация: I ст. с градиентом 24 мм. рт. ст.
На клапане ЛА: систолический кровоток не изменен, АТ мс
Регургитация: Iст. СДЛА 29 мм. рт. ст.
НПВ не расширена мм(N<25) колабирует >50%
В восходящем отделе аорты кровоток не изменен.
Заключение: Концентрическое ремоделирование миокарда левого желудочка. Измененный трансмитральный диастолический кровоток. Легкая недостаточность аортального клапана. Склероз аорты, интракардиальных структур. Расширение аорты в восходящем отделе.
Суточное мониторирование ЭКГ
Заключение: синусовый ритм, брадиардия с чсс 58/мин, нарушение процесса реполяризации (Т сглажен в AVL), признак ГЛЖ.
Проведенное лечение:
· Режим II
· Диета ОВД, без соли
· Метопролол - Бета адреноблокатор (Обладает антиангинальным, антигипертензивным и антиаритмическим действием).
Rp: Tab. Metoprololi 0,05
D.t.d: №25 in tab.
S: По 1/2 таб. 2 раза в день утром и вечером.
· Статины
Аторвастатин (Гиполипидемическое средство из группы статинов).
Rp: Atorvastatini 0,02
D.S. По 1 таблетке на ночь после ужина.
· Сартаны
Лазортан (гипотензивное действие)
Rp: Lasortani 0,1
Dtd №20 in tab.
S: по 1/4 таблетки, 1 раз в день
· Омепразол (гастропротектор, блокатор протоновой помпы, применяется для профилактики обострений хронического гастрита).
Rp: Omeprazoli 0,02
D.t.d: №20 in caps.
S: Внутрь по 1 капсуле 1 раз в день до еды.
· Гепарин (антикоагулянт)
Rp: Heparini pro inject 5ml 5000ME/мл
D.t.d. №1
S. р-р для в/в введения для профилактики эмболических осложнений. 10000ЕД в/в в течение часа с последующим введением по 1000ЕД/час.
· Варфарин (антикоагулянт) по шкале CHA2DS2 2 балла
Rp: Tab. Warfarini 0,0025
D.t.d: №20 in tab.
S: Принимать внутрь однократно.
В результате лечения положительная динамика.
Прогноз
-для жизни –благоприятный.
-для трудовой деятельности – относительно благоприятный.
-прогноз для выздоровления – неблагоприятный.
Рекомендации:
Наблюдение у кардиолога по месту жительства. Контроль артериального давления. Нормализация массы тела. Увеличение двигательной активности.
Снижение потребления соли. Изменение режима питания с увеличением потребления растительной пиши, а так же уменьшение потребления животных жиров. Исключение алкоголя.
Принимать препараты:
· Метопролол 50мг по 1/2 таблетки 2раза в день утром и вечером, под контролем АД.
· Лазортан 100мг, по 1/4 таблетки 1 раз в день.
· Аторвастатин 20мг по одной таблетке после ужина, под контролем холестерина 1 раз в месяц.
· Варфарин 2,5мг по 1 таблетке 1 раз в день, под контролем МНО.
· Омепрозол 20мг внутрь по 1 капсуле 1 раз в день до еды.
Использованная литература:
1. Беленков Р.Г. Кардиология: национальное руководство с компакт –диском – Москва, 2012 г.
2. Мухина Н.А. Внутренние болезни – Москва, 2006 г.
3. Соловьев О.В. Кардиология: учебное пособие для студентов медицинских вузов – Киров, 2015г.
